曹潔玉 陳漢發(fā)

美克爾憩室屬于小兒先天性胃腸道畸形的一種,是由臍腸系膜的回腸端不完全閉鎖所引發(fā)的疾病。大部分患兒無明顯癥狀,多以各種并發(fā)癥出現(xiàn),如腸套疊、腸梗阻、憩室內(nèi)出血、憩室穿孔等,患兒表現(xiàn)為無痛性大量便血,病情嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)低血容量休克,從而危及生命安全［1,2］。因此,對于美克爾憩室做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,對改善患兒病情及預(yù)后具有重要作用。目前,臨床多采用超聲、CT等影像學(xué)檢查的方式對患兒進(jìn)行診斷,但超聲診斷準(zhǔn)確率較低,易發(fā)生誤診或漏診,對早期防治不利,在臨床應(yīng)用中存在一定的局限性［3,4］?；诖?本研究采用128層螺旋CT診斷小兒美克爾憩室,對其診斷價值展開分析,為臨床診斷提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月～2020年3月于本院進(jìn)行檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的10例美克爾憩室患兒為研究對象,其中男8例,女2例；年齡10個月～7歲,平均年齡(3.42±1.43)歲；臨床表現(xiàn)：腹痛3例,血便5例,腸梗阻1例,腸套疊1例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒出現(xiàn)腹痛、嘔吐等臨床癥狀；臨床資料完整；家屬均知曉本研究且簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他胃腸道疾病；合并肝、腎、心、肺及凝血功能異常；無法完成本研究者。

1.3 方法 所有患兒于術(shù)前行128層螺旋CT檢查,采用西門子光子雙源CT進(jìn)行掃描,檢查前禁食禁水4～6 h,對于哭鬧不合作者給予10%水合氯醛0.5 ml/kg口服鎮(zhèn)靜。檢查時使患兒保持仰臥位,掃描范圍由膈頂至恥骨聯(lián)合處。CT圖像層間距及層厚均為3 mm,管電壓為100～140 kV,自動調(diào)節(jié)電流。行增強(qiáng)掃描時需經(jīng)靜脈注射碘海醇,控制注射速率為2.5～3.0 ml/s,于注射后20～25 s、60～70 s行門靜脈期及增強(qiáng)動脈期掃描。影像分析由2名高年資醫(yī)師對檢查圖像進(jìn)行觀察后行三維重建,包括曲面重建、多平面重建、最大密度投影等,分別于不同圖像上觀察憩室形態(tài)、位置、大小、強(qiáng)化特征等信息,同時觀察是否存在腸梗阻、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo) 以手術(shù)病理結(jié)果為診斷美克爾憩室的“金標(biāo)準(zhǔn)”,觀察CT檢查的診斷符合率,分析CT表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理及CT檢查結(jié)果 10例患兒均經(jīng)手術(shù)病理明確診斷為美克爾憩室,單純美克爾憩室6例,合并炎癥1例,合并胃黏膜及胰腺異位1例,合并出血性梗死、化膿性腹膜炎1例,合并異位胃黏膜征象1例。術(shù)前CT檢查診斷為美克爾憩室9例,誤診1例。診斷符合率為90.00%(9/10)。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 合并出血性梗死、化膿性腹膜炎 CT掃描上中腹可見一囊腔影,囊壁稍厚,大小約為55 mm×37 mm,其內(nèi)部可見較寬氣液平面,兩端鈍圓,與鄰近腸腔未見明確延續(xù)腔道。行增強(qiáng)掃描可見囊壁強(qiáng)化程度與鄰近腸壁相近。另行全腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描可見存在多個液體平面,提示腸梗阻。典型病例：患兒,男,10個月,因“腹痛、嘔吐1 d”就診,查體：腹肌稍緊張,有壓痛,無反跳痛,以右側(cè)中腹明顯,可疑觸及包塊,肝脾無腫大,CT掃描征象(見圖1～2),腹部平片(見圖3),術(shù)后病理送檢T形盲管,腸組織長2 cm,直徑1 cm,盲管高度擴(kuò)張,管邊變薄、淤黑,內(nèi)含糞便及巧克力樣液體,鏡下可見部分腸壁水腫、瘀血、壞死(見圖4),結(jié)合臨床診斷為美克爾憩室出血性梗死伴化膿性腹膜炎。

2.2.2 美克爾憩室 左側(cè)中腹部(降結(jié)腸前方)小腸管壁水腫增厚,管腔稍窄,增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化,似見盲端,周圍腹膜模糊,密度增高。典型病例：患兒,男,6歲,5 d前出現(xiàn)腹痛,為陣發(fā)性,無嘔吐,無血便,實(shí)驗(yàn)室檢查顯示貧血,血紅蛋白濃度為109g/L,CT掃描征象(見圖5),術(shù)后送檢腸管長為6.5 cm,周徑3～4 cm,鏡下檢查符合美克爾憩室病理改變,盲端可見胃型黏膜腺體；送檢闌尾長6.5 cm,直徑0.5 cm,鏡下檢查符合單純性闌尾炎(見圖6)。

2.2.3 美克爾憩室伴異位胃黏膜 CT掃描右中上腹部似見一段腸管影,長度約為50 mm,管壁水腫,增厚,壁薄不一,局部連續(xù)性中斷不完整,管腔內(nèi)存在積液,未見明確與小腸相通,似見盲端,周圍見滲出,腹膜密度增高。典型病例：患兒,男,2歲,腹痛2 d,嘔吐1 d,為陣發(fā)性劇痛,1 d前出現(xiàn)嘔吐,量中,嘔吐物為咖啡樣胃內(nèi)容物,非噴射性,無發(fā)熱,無血便。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)為11.85×109/L,中性粒細(xì)胞絕對數(shù)為7.54×109/L,單核細(xì)胞絕對數(shù)為1.05×109/L。CT征象(見圖7～9)；術(shù)后送檢盲管狀組織4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm,鏡下為美克爾憩室,見異位胃黏膜(見圖10)。

圖1 CT掃描征象

圖2 CT掃描征象

圖3 腹部平片

圖4 T形盲管

圖5 CT掃描征象

圖6 單純性闌尾炎

圖7 CT掃描征象

圖8 CT掃描征象

圖9 CT掃描征象

圖10 盲管狀組織

3 討論

正常胚胎在發(fā)育第5～7周時,卵黃管開始自行閉塞纖維化,形成一索帶,并逐漸吸收退化,最終消失。若卵黃管退化不全,在回腸一端產(chǎn)生殘留腔隙,則形成美克爾憩室。此外,若卵黃管吸收退化過程中發(fā)生障礙,則會產(chǎn)生各類型的卵黃管殘留異常,隨著病情發(fā)展,危及生命［5,6］。故盡早發(fā)現(xiàn)及診斷對改善患兒預(yù)后等具有重要作用。

美克爾憩室CT診斷要點(diǎn)如下：患兒腸壁均勻或呈現(xiàn)出不均勻增厚,呈顯著強(qiáng)化,可能與異位黏膜或炎癥等因素相關(guān),病灶局限；或病灶位置位于近臍部中線,與腸管相同,呈囊袋狀改變,腸壁稍厚［7,8］。此外,美克爾憩室在臨床診斷中需與闌尾炎、腸重復(fù)畸形、腹腔膿腫等疾病進(jìn)行鑒別。其中闌尾炎常位于右下腹,CT檢查可見增粗的闌尾,闌尾內(nèi)部可見高密度糞石,周圍腹膜密度增高。而美克爾憩室多位于臍部偏下或偏右處,與回腸相連。腸重復(fù)畸形多為單囊性腫物,壁光整,但其張力大于美克爾憩室,行增強(qiáng)掃描時可見囊壁及黏膜強(qiáng)化程度沒有美克爾憩室顯著；腹腔膿腫CT檢查表現(xiàn)為不規(guī)則的局限性液體密度區(qū),不均勻的厚壁強(qiáng)化,周圍炎性反應(yīng)強(qiáng)于美克爾憩室［9,10］。本研究結(jié)果顯示,10例患兒均經(jīng)手術(shù)病理明確診斷為美克爾憩室,單純美克爾憩室6例,合并炎癥1例,合并胃黏膜及胰腺異位1例,合并出血性梗死、化膿性腹膜炎1例,合并異位胃黏膜征象1例。術(shù)前CT檢查診斷為美克爾憩室9例,誤診1例。診斷符合率為90.00%(9/10)。表明128層螺旋CT在小兒美克爾憩室疾病中診斷效能與手術(shù)結(jié)果相當(dāng)。CT檢查中出現(xiàn)1例誤診為繼發(fā)腸套疊,分析其原因可知由于美克爾憩室患兒多因腹痛就診,檢查過程中因患兒年齡較小,加之出現(xiàn)哭鬧不安等現(xiàn)象,使得腸腔內(nèi)積氣明顯增多,腸管明顯擴(kuò)張,影響憩室在CT中的顯像,從而產(chǎn)生誤診。

綜上所述,128層螺旋CT在小兒美克爾憩室診斷中具有較高的應(yīng)用價值,在臨床診斷、鑒別中提供重要參考依據(jù),可作為臨床篩查疾病的首選方式,值得推廣應(yīng)用。