竇 雄 綜述，鄭傳芬，武書興，陳濟(jì)安 審校

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)軍事預(yù)防醫(yī)學(xué)系軍隊(duì)健康教育教研室，重慶 400038)

目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的突出問題是醫(yī)療需求和供給的不平衡問題[1]。截至2017年底，我國65歲以上人口已占總?cè)丝诘?1.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界衛(wèi)生組織規(guī)定的老齡化比例(7%)，而且該比例在未來25年內(nèi)將提高到24.7%，提高13.3個百分點(diǎn)[2]。2016年我國慢性病死亡率為626/10萬，占全死因死亡的88.5%，遠(yuǎn)高于1990年的73.6%。2019年《柳葉刀》對中國疾病負(fù)擔(dān)的研究提示中國需對居民的飲食和生活方式進(jìn)行徹底改革，以降低慢性病的風(fēng)險[3]。醫(yī)療衛(wèi)生資源在各地區(qū)和城鄉(xiāng)之間的分配極不均衡，基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備相對落后、優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才匱乏，就診患者人數(shù)整體偏少，而綜合醫(yī)院設(shè)備齊全、權(quán)威專家名醫(yī)聚集，就診患者人數(shù)長期居高不下。一邊是基層醫(yī)院大量的資源長期閑置，另一邊是綜合醫(yī)院因資源緊張不斷擴(kuò)容增量，如此循環(huán)往復(fù)使得我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)整體服務(wù)效率降低。

人口老齡化比例上升、慢性病負(fù)擔(dān)加重、衛(wèi)生資源分配不均等問題，給我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展增加了巨大的困難和壓力，以往圍繞醫(yī)院、疾病為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式無法滿足居民對長期、持續(xù)健康照顧的需求[4]，因此，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是指具有預(yù)防、保健、醫(yī)療和康復(fù)等全科醫(yī)學(xué)知識儲備的新型醫(yī)生，通過與居民簽訂雙向自愿的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)議，為居民提供常見病、多發(fā)病診療和基本預(yù)防保健服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，在合理利用醫(yī)療資源、推進(jìn)分級診療、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)公共衛(wèi)生發(fā)展及緩解居民“看病難、看病貴”問題等方面發(fā)揮積極作用[5]。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度最先起源于英國，于20世紀(jì)80年代后期引入我國。實(shí)踐研究表明，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有利于引導(dǎo)居民進(jìn)行基層首診，優(yōu)化醫(yī)療資源利用，提高居民健康水平[6]。2016年6月6日國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出：到2020年，力爭將簽約服務(wù)擴(kuò)大到全部人群，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋的目標(biāo)，中國式家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的探索和發(fā)展正式拉開帷幕。2018年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步做好分級診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》提出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要穩(wěn)步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，優(yōu)先做好老年人、孕產(chǎn)婦、0～6歲兒童、慢性疾病患者和嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群的簽約服務(wù)，規(guī)范慢性病患者健康管理。2019年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》要求大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約服務(wù)。2020年6月，我國正式實(shí)施《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，明確提出“?；尽?qiáng)基層、促健康”新要求，首次正式將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度法律化。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)勢

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在高血壓、糖尿病等慢性病患者的健康管理及疾病防治方面發(fā)揮作用明顯。蘆煒等[7]通過問卷調(diào)查2 886位居民的結(jié)果顯示：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以引導(dǎo)居民有序就醫(yī)，幫助形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的良性就醫(yī)環(huán)境，從而控制醫(yī)療費(fèi)用。蔡利強(qiáng)等[8]對300例高血壓患者的調(diào)查結(jié)果顯示了類似的結(jié)論。居民患病后先去社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行首診，如有必要再進(jìn)行轉(zhuǎn)診。減少了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)，有效緩解綜合醫(yī)院的就醫(yī)壓力，積極調(diào)動了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療力量。慢性病的治療不僅包括藥物治療，還包括健康管理，如運(yùn)動、飲食、戒煙和限制飲酒，以及壓力調(diào)節(jié)等。作為社區(qū)居民的健康監(jiān)護(hù)者，家庭醫(yī)生與慢性病患者接觸時間更多，超過三甲醫(yī)院專科醫(yī)生的服務(wù)時間。在慢性病健康管理方面，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)更是顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢：李龍[9]研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不但可改善慢性病患者健康狀況，而且有利于提高簽約服務(wù)的滿意度和居民就診依從性。總之，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是解決我國人口老齡化、慢性病高流行等問題的良策，是解決我國醫(yī)療資源分配不均的科學(xué)途徑。

3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在問題

盡管我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)起步較晚，但在新醫(yī)改新政策帶動下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)得到快速發(fā)展。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在慢病預(yù)防與控制中的優(yōu)越性愈發(fā)凸出，同時嶄新的問題與挑戰(zhàn)在基層實(shí)踐中逐漸顯示出來。

3.1服務(wù)形式相對單一，服務(wù)內(nèi)容欠精準(zhǔn)化 胡小璞等[10]對杭州主城區(qū)簽約居民進(jìn)行調(diào)查，主要問題是缺少個性化健康管理服務(wù)。目前，家庭醫(yī)生服務(wù)的形式多以社區(qū)門診、社區(qū)講座及電話隨訪為主，有的甚至還需要上門服務(wù)，較為單一且費(fèi)時、費(fèi)力。服務(wù)內(nèi)容也都是大同小異，多數(shù)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)并未根據(jù)人群特點(diǎn)來進(jìn)行針對性的服務(wù)和干預(yù)，居民無法獲得較為滿意的服務(wù)。

3.2信息建設(shè)滯后，各級無法聯(lián)通 分級診療中各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子信息系統(tǒng)缺乏整合[11]。除少數(shù)實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時間較早的發(fā)達(dá)社區(qū)，目前我國大多數(shù)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還處于試行摸索階段，并未建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)[12]，滯后的信息化建設(shè)降低了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的工作效率[13]。社區(qū)門診記錄、健康檔案不連通，添加了很多無謂的工作量；上級醫(yī)院與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)之間信息不連通[14]，對分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診帶來了巨大的困難，大多數(shù)患者更傾向于直接去大醫(yī)院掛號就診，而不去社區(qū)進(jìn)行首診、轉(zhuǎn)診；在上級醫(yī)院就診后，也鮮有患者去家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評估和康復(fù)。部分社區(qū)開發(fā)適應(yīng)內(nèi)部的軟件，但多是獨(dú)立運(yùn)行的系統(tǒng)，互相之間無法聯(lián)通。

3.3人才隊(duì)伍不足，服務(wù)質(zhì)量不高 研究顯示，候診時間是簽約居民最不滿意的影響因素，而候診時間長與社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)力量相對不足有關(guān)[15]。全科醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生人員組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，全科醫(yī)生是第一責(zé)任人，是重點(diǎn)診治常見病、多發(fā)病，融合多項(xiàng)專業(yè)技能，保證基本預(yù)防保健服務(wù)的綜合性醫(yī)生。截至2017年，我國約有25萬名全科醫(yī)生，折合每萬人口約1.82名全科醫(yī)生，與世界衛(wèi)生組織建議的基層衛(wèi)生保健人才需求相差甚遠(yuǎn)[11]。在服務(wù)質(zhì)量方面，基層臨床醫(yī)生與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生相比，大多學(xué)歷不高，且非科班全科醫(yī)生居多，缺乏系統(tǒng)全科醫(yī)學(xué)理論知識。即使基層有為數(shù)不多的高素質(zhì)人才，由于平臺的差異性，也多趨向于向上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動[16]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人才隊(duì)伍數(shù)量不足、服務(wù)質(zhì)量不高，使家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給能力不足集中體現(xiàn)，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力發(fā)展。

3.4家庭醫(yī)生激勵不足，工作積極性不夠高 在英美發(fā)達(dá)國家，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度發(fā)展較為成熟，家庭醫(yī)生社會地位及收入凸顯。我國家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)相關(guān)政策制度尚不完善，尤其表現(xiàn)在工作量與薪酬不平衡[17]。家庭醫(yī)生的工作量大而煩瑣，付出的勞動與成果不成比例，工作效能較低。且家庭醫(yī)生待遇與?？漆t(yī)生差距較大，導(dǎo)致家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員開展衛(wèi)生服務(wù)的積極性不高。再者，居民對大醫(yī)院的知名專家比較認(rèn)可，而對基層家庭醫(yī)生的認(rèn)可度較低，進(jìn)一步影響了家庭醫(yī)生的工作積極性。此外，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對醫(yī)務(wù)人員采用標(biāo)化工作量的績效考核模式[18]，并分開考核家庭醫(yī)生、護(hù)理人員、公共衛(wèi)生人員績效，不利于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員之間的合作。

3.5宣傳力度不夠，居民知曉率低 王良晨等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生缺乏足夠的認(rèn)知，簽約意愿不強(qiáng)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)沒有得到充分的宣傳，居民對于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的整體認(rèn)知不夠深入，對其缺乏清晰的認(rèn)識，更無從建立信任，簽約意愿普遍較弱，難以形成主動簽約。

4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對策和建議

4.1增強(qiáng)醫(yī)患信息溝通，搭建網(wǎng)絡(luò)交流平臺 搭建網(wǎng)絡(luò)溝通平臺，家庭醫(yī)生可通過該平臺對簽約家庭進(jìn)行健康教育和健康管理，實(shí)現(xiàn)與簽約家庭的一對一或一對多的實(shí)時互動，充分調(diào)動其主觀能動性，使其積極配合治療，主動加入家庭醫(yī)生的健康管理圈子，有利于疾病的預(yù)防和控制，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高家庭醫(yī)生工作效率。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)里的指導(dǎo)專家也可以通過平臺對居民進(jìn)行最基本的問診，不但彌補(bǔ)其在社區(qū)醫(yī)院坐診時間相對較短的問題，而且提升簽約家庭服務(wù)認(rèn)可度。同時建立家庭醫(yī)生與簽約居民智能簽約平臺，方便簽約居民進(jìn)行在線簽約，幫助簽約居民建立社區(qū)系統(tǒng)的健康檔案、門診記錄，提高簽約服務(wù)質(zhì)量和利用率。

4.2廢除信息孤島，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通 各地要結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生健康信息平臺建設(shè)，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上下級信息互聯(lián)互通、資源共享[20]，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部合作，促進(jìn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療局面形成，科學(xué)合理引導(dǎo)社區(qū)居民就醫(yī)需求，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源整體配置，使醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉到基層，提升基層衛(wèi)生力量的服務(wù)能力。

4.3增加人才數(shù)量，提高服務(wù)質(zhì)量 一方面增加全科醫(yī)生數(shù)量。在各大高校開展全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，設(shè)立碩士點(diǎn)、博士點(diǎn)，擴(kuò)大全科醫(yī)生人才隊(duì)伍。鼓勵醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，通過兼職的方式，進(jìn)一步發(fā)揮自身的專業(yè)價值[21]；動員離退休醫(yī)生參加全科醫(yī)生的崗前培訓(xùn)，壯大簽約醫(yī)生人才隊(duì)伍。另一方面提高服務(wù)能力和質(zhì)量。健全全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，規(guī)范化培訓(xùn)，借助遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺，采用定期培訓(xùn)、專家講座等形式，側(cè)重常見病、老年病、慢性病防治及康復(fù)知識的培訓(xùn)；注重實(shí)際操作訓(xùn)練，尤其是專業(yè)知識與醫(yī)療管理流程的培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)理論與技能的提升。同時加強(qiáng)對目前社區(qū)在崗醫(yī)生的在職培訓(xùn)，幫助社區(qū)在崗醫(yī)生通過?？七M(jìn)修、送教上門、遠(yuǎn)程教育、現(xiàn)場培訓(xùn)等多種形式的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育來提升學(xué)歷層次。培養(yǎng)技術(shù)人才，實(shí)現(xiàn)人才協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，逐步提升各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)水平。

4.4雙向精準(zhǔn)施策，加強(qiáng)激勵機(jī)制 一方面是對居民的激勵。激發(fā)居民的簽約需求至關(guān)重要。醫(yī)保部門應(yīng)進(jìn)一步增加醫(yī)保在基層醫(yī)院的報銷比例，引導(dǎo)居民主動、自愿地去基層醫(yī)院進(jìn)行常見病、慢性病等的診治。促進(jìn)服務(wù)形式多元化，按需服務(wù)，優(yōu)先發(fā)展重點(diǎn)人群家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包，逐步向全民推廣。一方面是對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的激勵。建議將服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度加入績效考核評價體系中，讓努力積極的家庭醫(yī)生工作“看得見”；對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體而非單獨(dú)核算績效，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)同效應(yīng)；鼓勵高等醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員投入基層，縮小其待遇差距，提高其工作積極性。

4.5加大宣傳力度，提高簽約意愿 應(yīng)以政府為主導(dǎo)、以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主力，多方合作協(xié)同推進(jìn)，多渠道、多手段宣傳普及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，讓居民真正認(rèn)識、了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，強(qiáng)烈信任、敢于依靠家庭醫(yī)生，從而愿意自發(fā)地去簽約家庭醫(yī)生。

4.6學(xué)習(xí)優(yōu)秀模范，借鑒好的經(jīng)驗(yàn) 積極鼓勵各地區(qū)間加強(qiáng)交流，向家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展較好的省市學(xué)習(xí)，比如上海、北京、廈門等地。各地應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際情況，對其管理措施和政策法規(guī)進(jìn)行借鑒并探索發(fā)展。由于這些省市相對于其他省市開展工作較早，有著扎實(shí)的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與簽約居民之間建立了信任、可靠的關(guān)系，形成了一整套相對完善的工作流程和制度，可使其他地區(qū)借鑒學(xué)習(xí)。

5 小 結(jié)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是引導(dǎo)居民規(guī)范有序就醫(yī)，控制醫(yī)療費(fèi)用，緩解居民“看病難、看病貴”現(xiàn)狀的有效措施。我國政策起步較晚，國外積累的理論、經(jīng)驗(yàn)還需與我國國情相結(jié)合，進(jìn)行長時間的探索磨合，最終形成適合自己的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)系統(tǒng)。由于服務(wù)形式單一、信息化建設(shè)滯后、全科醫(yī)生數(shù)量不足且水平參差不齊、激勵體系不完善、對社區(qū)居民的宣傳普及不到位等原因，導(dǎo)致家庭醫(yī)生服務(wù)積極性不高、社區(qū)居民簽約意愿較弱，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作進(jìn)展緩慢。作者建議構(gòu)建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)與簽約家庭網(wǎng)絡(luò)之間的交流平臺，增加簽約雙方的互動與信息交流，改革簽約雙方的激勵機(jī)制，破除家庭醫(yī)生簽約服務(wù)供給不足問題，廢除醫(yī)療信息孤島，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通，從而優(yōu)化醫(yī)療資源合理布局，引導(dǎo)社區(qū)居民有序就醫(yī)，形成“大醫(yī)院舍得放、基層接得住、患者愿意去基層”的格局。