柳靜虹，方 杰，張亞琴

(常熟市第一人民醫(yī)院 江蘇常熟215500)

腦卒中又稱(chēng)急性腦血管病變，是由于急性腦循環(huán)障礙所致局限性或全面性腦功能缺損綜合征，是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的腦血管疾病，具有發(fā)病率、致殘率、病死率高等特點(diǎn)[1]。腦卒中伴發(fā)多種并發(fā)癥，對(duì)患者身心健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。吞咽功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為37%～78%[2]。吞咽功能障礙對(duì)患者進(jìn)食造成嚴(yán)重影響，不僅影響生活質(zhì)量，還可以引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、呼吸道阻塞及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響康復(fù)與預(yù)后。因此，改善患者吞咽功能障礙，促進(jìn)患者恢復(fù)正常進(jìn)食，對(duì)患者康復(fù)具有重要意義。2018年1月1日～2019年12月1日，我們對(duì)30例腦卒中后吞咽功能障礙患者實(shí)施直接食物訓(xùn)練聯(lián)合項(xiàng)拔針，以期為臨床護(hù)理工作提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者60例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI確診，且首次發(fā)病者；②洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估結(jié)果為Ⅱ級(jí)及以上者[3]；③意識(shí)清晰，無(wú)認(rèn)知功能障礙，可配合相關(guān)訓(xùn)練與調(diào)查者；④對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他重要臟器功能障礙、精神疾病、惡性腫瘤、依從性不佳及其他原因無(wú)法完成研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男21例、女9例，年齡(62.39±5.78)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.25±2.74)；病程(31.75±7.41)d；卒中類(lèi)型：腦梗死22例，腦出血8例。對(duì)照組男20例、女10例，年齡(63.21±6.07)歲；BMI(22.89±2.57)；病程(33.62±8.07)d；卒中類(lèi)型：腦梗死19例，腦出血11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予對(duì)癥治療、健康教育，根據(jù)病情留置鼻胃管鼻飼流質(zhì)飲食，給予常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，如口腔感覺(jué)訓(xùn)練，口面部肌群訓(xùn)練，呼吸、咳嗽訓(xùn)練，發(fā)聲訓(xùn)練等，共8周。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，接受直接食物訓(xùn)練與項(xiàng)拔針的聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 直接食物訓(xùn)練 醫(yī)護(hù)人員充分評(píng)估患者病情及進(jìn)食安全性，當(dāng)患者將舌頭完全伸出達(dá)到口唇位置，并可反復(fù)進(jìn)行多次吞咽動(dòng)作后，開(kāi)始直接食物訓(xùn)練。使用配制的含增稠劑的米糊等糊狀食物，使用小湯匙喂食，從少量開(kāi)始，每次進(jìn)食20 ml，2～3次/d。在每次喂食時(shí)需注意觀察患者吞咽動(dòng)作后,口腔內(nèi)有無(wú)食物殘留、嗆咳、誤吸發(fā)生，若無(wú)殘留、嗆咳、誤吸可再次喂食并逐漸加量，遞增至每次進(jìn)食100～200 ml，在進(jìn)食量增至每次200 ml/后，如患者在5 min內(nèi)可以完成進(jìn)食，且連續(xù)3 d無(wú)嗆咳和誤吸，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估、患者及家屬同意后可拔除鼻胃管。根據(jù)吞咽功能恢復(fù)情況逐漸調(diào)整食物性狀，由糊狀逐漸過(guò)渡至軟食。在進(jìn)食過(guò)程中如患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸等情況，應(yīng)立即停止喂食并再次進(jìn)行安全性評(píng)估，之后再次開(kāi)始訓(xùn)練。

1.2.2.2 項(xiàng)拔針 協(xié)助患者取坐位，消毒局部皮膚后使用0.25 mm×40 mm毫針，取患者頸部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血穴，針尖稍向內(nèi)下方，刺入25～38 mm，留針30 min；再取廉泉、金津、玉液穴，向舌根方向刺入25～40 mm，吞咽、發(fā)音穴均直刺約8 mm，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)行針15 s后出針。如有咳嗽?xún)A向即刻出針，出針后壓迫針孔。項(xiàng)拔針治療1次/d，每周治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 洼田飲水試驗(yàn) 采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)兩組吞咽功能障礙，均在康復(fù)訓(xùn)練前及訓(xùn)練8周后，由經(jīng)培訓(xùn)合格的康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定。協(xié)助患者取端坐位，指導(dǎo)盡量一次性咽下30 ml溫開(kāi)水，觀察全部飲完時(shí)有無(wú)嗆咳、飲水次數(shù)和時(shí)間。試驗(yàn)結(jié)果分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)，可一次飲完，無(wú)嗆咳，記5分；Ⅱ級(jí)，需要超過(guò)2次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳，記4分；Ⅲ級(jí)，只需一次吞咽動(dòng)作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳，記3分；Ⅳ級(jí)，需要超過(guò)2次吞咽將水飲完，同時(shí)伴有聲音嘶啞或嗆咳，記2分；Ⅴ級(jí)，在吞咽過(guò)程中不斷咳嗽，很難完全飲完30 ml水，記1分[3-4]。

1.3.2 臨床療效 在康復(fù)訓(xùn)練8周后，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為Ⅰ級(jí)，評(píng)定為痊愈；洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果較康復(fù)訓(xùn)練前提高2級(jí)且相關(guān)癥狀改善，評(píng)定為顯效；洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果較康復(fù)訓(xùn)練前提高1級(jí)且相關(guān)癥狀緩解，評(píng)定為有效；洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果無(wú)變化，癥狀無(wú)改善甚至加重，判定為無(wú)效?？傆行?%)=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 吞咽障礙 在康復(fù)訓(xùn)練前后采用藤島一郎吞咽障礙評(píng)分，采取10分制[5]。1分指患者不適合進(jìn)行任何吞咽訓(xùn)練且不能經(jīng)口進(jìn)食；2分指患者可進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，但不能經(jīng)口進(jìn)食；3分指患者可進(jìn)行攝食訓(xùn)練．但不能經(jīng)口攝食；4分指患者在安慰中可少量攝食，但仍需靜脈營(yíng)養(yǎng)；5分指患者可經(jīng)口攝食1～2種食物，仍需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；6分指患者可經(jīng)口攝食3種食物，仍需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；7分指患者能經(jīng)口攝食3種食物，不需靜脈營(yíng)養(yǎng)；8分指患者除了特別難咽食物以外均經(jīng)口進(jìn)食；9分指患者可經(jīng)口攝食，尚需臨床觀察指導(dǎo)；10分指患者進(jìn)食與吞咽功能正常。得分越高表示患者攝食吞咽功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組訓(xùn)練前后洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組訓(xùn)練前后洼田飲水試驗(yàn)、吞咽障礙評(píng)分比較(分，

2.2 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較(例)

3 討論

在腦卒中發(fā)生后，可因腦血管梗死或出血導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)受損，進(jìn)而導(dǎo)致相應(yīng)腦實(shí)質(zhì)支配的吞咽肌群受到影響，參與吞咽的橫紋肌麻痹、皮質(zhì)中樞病變使吞咽反射延遲、腦干病變使吞咽運(yùn)動(dòng)功能不協(xié)調(diào)等，導(dǎo)致吞咽功能障礙[6]。吞咽功能障礙的患者正常進(jìn)食受到嚴(yán)重影響，需腸外營(yíng)養(yǎng)支持，長(zhǎng)期吞咽功能障礙引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下、呼吸道阻塞及肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，并對(duì)患者治療依從性以及康復(fù)和預(yù)后帶來(lái)不利影響[7]。對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者采取科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練與治療，促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)，對(duì)改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后，兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、吞咽障礙評(píng)分均高于訓(xùn)練前(P<0.05)，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。對(duì)照組采取常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練主要包括口腔感覺(jué)訓(xùn)練，口面部肌群訓(xùn)練，呼吸、咳嗽訓(xùn)練，發(fā)聲訓(xùn)練等，提高相應(yīng)感覺(jué)神經(jīng)的敏感度，通過(guò)唇部、舌部等口面部肌群訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增強(qiáng)吞咽反射的靈活性，預(yù)防咽下肌群的萎縮，以促進(jìn)吞咽功能的逐漸恢復(fù)；呼吸、咳嗽訓(xùn)練及發(fā)聲訓(xùn)練可以通過(guò)清嗓動(dòng)作對(duì)聲帶內(nèi)收功能進(jìn)行訓(xùn)練和加強(qiáng)，起到防止誤吸以及排除呼吸道異物的作用，對(duì)吞咽功能可能引發(fā)肺部感染有一定的預(yù)防作用[8]。直接食物訓(xùn)練是在患者病情允許且充分評(píng)估安全性前提下，盡早訓(xùn)練患者開(kāi)口進(jìn)食，使用含增稠劑的糊狀、順滑、不易離散的食物，降低誤吸及吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9]。通過(guò)循序漸進(jìn)地增加進(jìn)食量，確?；颊甙踩M(jìn)食，逐漸恢復(fù)吞咽功能，增強(qiáng)患者經(jīng)口進(jìn)食能力與信心，對(duì)患者康復(fù)具有重要意義，相對(duì)于常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練效果顯著。

項(xiàng)拔針作為中醫(yī)治療腦卒中的常用方法，選取舌咽、迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維支配區(qū)內(nèi)穴位，通過(guò)針刺穴位促進(jìn)改善穴位周?chē)难貉h(huán)及顱底動(dòng)脈血流狀況，促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán)，使腦組織缺血缺氧狀況得到改善。針刺產(chǎn)生的刺激可到達(dá)中間神經(jīng)元，促進(jìn)大腦皮質(zhì)恢復(fù)對(duì)皮質(zhì)腦干束的正常調(diào)節(jié)，重新建立被破壞的神經(jīng)反射弧，從而協(xié)調(diào)和促進(jìn)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng)和恢復(fù)，起到減輕吞咽障礙的作用[10]。本研究中將聯(lián)合應(yīng)用直接食物訓(xùn)練與項(xiàng)拔針，從功能及器質(zhì)的層面共同作用、相互促進(jìn)。對(duì)照組經(jīng)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練吞咽功能有所恢復(fù)，但觀察組恢復(fù)程度優(yōu)于對(duì)照組，獲得痊愈患者比例更高，提示在對(duì)患者開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)選擇更科學(xué)有效的訓(xùn)練方法，以獲得更滿(mǎn)意的療效，同時(shí)避免錯(cuò)過(guò)最佳恢復(fù)期，影響康復(fù)及預(yù)后。

綜上所述，將直接食物訓(xùn)練與項(xiàng)拔針聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后吞咽功能障礙患者的康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者吞咽功能起有效改善作用，促進(jìn)患者康復(fù)與預(yù)后。本研究受研究樣本量小、研究時(shí)間短等所限，存在一定局限性，需在今后研究中進(jìn)一步改進(jìn)與完善。