陳雪冰，勞瑞蓮，伍冰冰

(開平市中心醫(yī)院 廣東開平529300)

燒傷是小兒創(chuàng)傷中的常見病和多發(fā)病，是造成兒童死亡的重要原因之一[1]。燒傷不僅使患兒家庭承受巨大經(jīng)濟(jì)損失，且給患兒帶來嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷[2]。兒童正處于生長發(fā)育期，各系統(tǒng)及臟器的功能尚未成熟，身體機(jī)能發(fā)育不全，中重度燒傷后易發(fā)生繼發(fā)性低血容量性休克[3]。因此，及時(shí)使患兒度過休克期，是提高救治成功率的重要環(huán)節(jié)[4]。本研究將分析影響中重度燒傷所致的繼發(fā)性低血容量性休克的相關(guān)因素，以幫助臨床工作者選擇有效的護(hù)理干預(yù)，幫助患兒平穩(wěn)度過燒傷危險(xiǎn)期。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年2月1日～2019年12月1日我院收治的102例燒傷患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤14歲。②燒傷程度：中重度燒傷總面積5%～25%，Ⅲ度面積<10%；③調(diào)研開始前均按照公認(rèn)的小兒燒傷補(bǔ)液方案完成補(bǔ)液；④無其他復(fù)合傷。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時(shí)伴休克的患兒。②患有先天性腎臟發(fā)育不全等影響體液平衡疾病的患兒。③病例資料不完整的患兒。本組男 65例、女37例，年齡2～10(4.6±2.1)歲，體重(35.89 ±5.12)kg；入院治療時(shí)間為0.5～15.0 h；住院時(shí)間25～32 d。發(fā)生低血容量性休克47例。

1.2 調(diào)查方法 收集整理患兒的性別、年齡、體重、居住地、燒傷至就醫(yī)總時(shí)間、燒傷嚴(yán)重程度、燒傷面積、住院總時(shí)間等基本資料。調(diào)查前均按照患兒燒傷補(bǔ)液方案完成補(bǔ)液，按照患兒的臨床監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整輸液量、輸液速度。根據(jù)患兒的基本資料，統(tǒng)計(jì)患兒入院后的低血容量性休克情況，按照是否發(fā)生休克分為為休克組(n=47)和未發(fā)生休克組(n=55)，分析中重度燒傷繼發(fā)低血容量性休克患兒的影響因素，將有差異的因素進(jìn)行多因素分析，以明確中重度患兒燒傷繼發(fā)低血容量性休克的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢測，相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患兒中重度燒傷繼發(fā)低血容量性休克的單因素分析 見表1。

2.2 影響中重度燒傷繼發(fā)低血容量性休克患兒的Logistic分析 經(jīng)多因素Logistic分析(自變量賦值表見表2)，中重度燒傷繼發(fā)低血容量性休克的危險(xiǎn)因素是：患兒年齡、燒傷至入院時(shí)間、總燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積。見表3。

表1 影響患兒中重度燒傷繼發(fā)低血容量性休克的單因素分析

表2 自變量賦值表

表3 影響中重度燒傷繼發(fā)低血容量性休克患兒的Logistic分析

3 討論

3.1 獨(dú)立危險(xiǎn)因素與導(dǎo)致燒傷繼發(fā)低血容量性休克的機(jī)制 燒傷至入院時(shí)間為本次調(diào)查的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。有研究發(fā)現(xiàn)，燒傷患者是否并發(fā)休克與補(bǔ)液是否充足直接相關(guān)[5]。因此，預(yù)防燒傷患兒發(fā)生低血容量性休克必不可少的要求即為充足補(bǔ)液。故本研究中的患兒充足補(bǔ)液是納入標(biāo)準(zhǔn)之一。有研究證明，燒傷后2～3 h即可出現(xiàn)液體外滲高峰，此時(shí)機(jī)體循環(huán)紊亂也將達(dá)高峰，因此，如能在患兒燒傷后2～3 h內(nèi)立即進(jìn)行容量復(fù)蘇，對防治患兒發(fā)生低血容量性休克及其臟器的缺血性損害，具有十分重要的意義，而復(fù)蘇延遲的燒傷患兒期感染和臟器缺血的發(fā)生率均會增高。故搶救過程中要求有計(jì)劃的根據(jù)晶體、膠體、水分的液體補(bǔ)充順序進(jìn)行交替補(bǔ)充，以保證患兒順利、平穩(wěn)度過休克期?？偀齻娣e與Ⅲ度燒傷面積為導(dǎo)致燒傷繼發(fā)低血容量性休克的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究納入102例燒傷患兒，統(tǒng)計(jì)容量性休克者，分析影響小兒燒傷繼發(fā)低血容量性休克的因素。結(jié)果表明，中重度燒傷繼發(fā)低血容量性休克的影響因素有:患兒年齡、就醫(yī)時(shí)間、總燒傷面積與Ⅲ度燒傷面積。即年齡較小、燒傷至入院時(shí)間較長、燒傷面積較大兒、燒傷程度較重的患兒越易發(fā)生低血容量性休克。因此，患兒入院后，對其燒傷面積及燒傷程度進(jìn)行初步估算，并盡快建立2條靜脈通路，并確保輸液速度，保證輸液通暢。燒傷的補(bǔ)液量，需依據(jù)燒傷面積、程度及體重進(jìn)行計(jì)算，且依據(jù)具體情況，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度，可提高燒傷患兒補(bǔ)液的準(zhǔn)確性。補(bǔ)液過程要求護(hù)理人員時(shí)刻關(guān)注患兒的狀態(tài)，如各項(xiàng)生命體征、尿量變化、精神狀態(tài)及各項(xiàng)生化指標(biāo)。依據(jù)燒傷患兒生化指標(biāo)對其進(jìn)行調(diào)整，防止出現(xiàn)輸液過快過多，以免出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及充血性心力衰竭癥狀。1～5歲年齡患兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，中重度燒傷可削減體表、體腔的防御功能，導(dǎo)致全身免疫功能下降。壞死組織易受外界菌群、自身菌群的侵襲，故患兒的燒傷創(chuàng)面易發(fā)生感染，創(chuàng)面處理不佳易發(fā)展為創(chuàng)面膿毒血癥。而與成人比較，患兒更易發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥，在搶救膿毒癥休克患兒過程中，呼吸功能衰竭、低氧血癥等引發(fā)低血容性休克。

3.2 護(hù)理對策

3.2.1 及時(shí)補(bǔ)液 護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)生命指征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整輸液用藥，不斷調(diào)整輸液的質(zhì)量。補(bǔ)液良好的表現(xiàn)為開始有排尿或尿量增多，四肢由冰冷轉(zhuǎn)溫，這時(shí)可繼續(xù)輸液，但要減慢輸液速度。當(dāng)患兒安靜合作、無煩躁、心率<140 次/min 、四肢轉(zhuǎn)溫，說明血容量已補(bǔ)足。這時(shí)改為維持輸液，即保留1條靜脈通路，維持10 d，當(dāng)創(chuàng)面恢復(fù)較好即可停止輸液。當(dāng)患兒達(dá)到中重度燒傷程度時(shí)，易發(fā)生燒傷后繼發(fā)性低血容量性休克，頭面部燒傷更甚。所以小兒處于休克期時(shí)護(hù)理人員應(yīng)注意[6]：①及時(shí)盡早補(bǔ)液?；純盒姆喂δ?、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器功能發(fā)育不完全，代償能力差?；純后w液丟失耐受性較差，再加上就診延誤，導(dǎo)致患兒錯(cuò)過最佳補(bǔ)液期，使患兒易發(fā)生燒傷繼發(fā)低血容量性休克，休克后的復(fù)蘇時(shí)間長，對腦功能、心肺功能影響程度大，故強(qiáng)調(diào)燒傷患兒及早就診、補(bǔ)液[7]。②盡早開放2條靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液。對處于低血容量性休克期的患兒，可開放2條靜脈通路補(bǔ)液，并及時(shí)、盡早補(bǔ)充血容量，這對減輕小兒缺血缺氧性腦損害具有重要意義，同時(shí)可防止并發(fā)癥。如燒傷繼發(fā)低血容量性休克患兒靜脈開放困難，可進(jìn)行股靜脈穿刺，其余患兒可在頭皮靜脈給予靜脈留置針。③保暖?；純涸诘脱萘啃孕菘似趹?yīng)保持體溫恒定，控制室溫在28～30 ℃。環(huán)境溫度過低或溫度過高，患兒會增加耗氧量來維持體溫，此種情況易導(dǎo)致患兒發(fā)生代謝性酸中毒，同時(shí)機(jī)體失水量也會增加[8]。

3.2.2 創(chuàng)面處理 有效合理地處理燒傷創(chuàng)面也是護(hù)理工作的關(guān)鍵[6]?；純浩つw薄且柔軟，對外界的防御功能差，一旦燒傷即為深度燒傷。創(chuàng)面暴露在不良環(huán)境、長時(shí)期受壓、感染等均可致深度燒傷進(jìn)一步加深。加上患兒哭鬧煩躁使其無法較好配合治療，更增加燒傷創(chuàng)面的處理難度。要求護(hù)理人員加強(qiáng)創(chuàng)面觀察，保護(hù)新生組織，降低燒傷創(chuàng)面的局部有害刺激，正確處理組織積液及膿液，減少創(chuàng)面感染、減輕燒傷損傷依賴于正確有效的創(chuàng)面處理，愈合速度提高[9]。

3.2.2 營養(yǎng)支持 中重度燒傷患兒會持續(xù)處于高能量代謝狀態(tài)，若不能及時(shí)提供營養(yǎng)支持，易致營養(yǎng)不良，患兒同樣會出現(xiàn)感染、創(chuàng)面不愈合等情況，不利于預(yù)后。因此，遵循劑量由小到大、補(bǔ)充速度由慢到快的原則，盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持，改善負(fù)氮平衡，以提高機(jī)體免疫力。腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以補(bǔ)充熱量及營養(yǎng)物質(zhì)，還可以保護(hù)胃腸黏膜、恢復(fù)胃腸道功能，減少靜脈營養(yǎng)所引起的導(dǎo)管感染等方面的并發(fā)癥[10]。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)重視兒童預(yù)防燒傷的宣教、監(jiān)管工作；盡早就醫(yī)，以免錯(cuò)過最佳治療期。小兒燒傷屬于全身性損傷疾病，在中重度燒傷繼發(fā)的休克救治中不應(yīng)該僅針對某一方面實(shí)施救治，還需注意多方面的護(hù)理指標(biāo)、機(jī)體變化。因此，應(yīng)根據(jù)臨床指標(biāo)的變化對輸液量、種類進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)積極有效補(bǔ)充血容量。護(hù)理人員應(yīng)注意患兒的精神狀態(tài)，密切監(jiān)測患兒的呼吸、脈搏、體溫、尿量的變化，嚴(yán)密觀察燒傷患兒的病情變化，監(jiān)測患兒的電解質(zhì)、血氧飽和度等指標(biāo)。根據(jù)患兒的生命體征、各項(xiàng)生理指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的量、速度及種類，幫助中重度燒傷患兒平穩(wěn)度過低血容量性休克期，提高燒傷患兒的康復(fù)率。