張胡爽，丁 靜，丁曉燕

(南陽市中心醫(yī)院 河南南陽473000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)在我國發(fā)病率約1%，胎齡越小，NRDS發(fā)病率越高，故臨床患病以早產(chǎn)兒居多，是新生兒早期死亡的重要原因之一[1]。NRDS患兒缺乏肺泡表面活性物質(zhì)(PS)引發(fā)肺發(fā)育不全，需行器械通氣輔助治療，且此類患兒易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥，需給予嚴(yán)格而科學(xué)的護(hù)理干預(yù)。兒童早期預(yù)警評分(PEWS)通過對患兒意識、心血管、呼吸、附加項進(jìn)行評估，明確病情風(fēng)險，規(guī)范有效，在急危重癥患兒中有確切應(yīng)用效果[2-3]。但在NRDS患兒鮮有報道，2019年9月1日～2020年3月1日,我們對43例NRDS患兒應(yīng)用PEWS模式下的護(hù)理干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月1日～2020年3月1日于我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)接受治療的NRDS患兒84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NRDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5];②均為出生后不滿28 d的新生兒，因缺乏PS而發(fā)生呼吸窘迫，與體液超負(fù)荷、心力衰竭無顯著相關(guān)性；③有機(jī)械通氣治療指征，行機(jī)械通氣治療患兒；④家屬同意本研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度窒息患兒；②合并先天性心臟病、肝腎功能不全等先天性臟器疾病的患兒；③嚴(yán)重胸廓畸形的患兒；④伴有嚴(yán)重感染或休克患兒；⑤自愿放棄治療、死亡或中途轉(zhuǎn)院的患兒；⑥家屬拒絕參加或配合度差。將2019年3月1日～8月1日NICU收治的41例患兒作為對照組，男28例、女13例；胎齡30～38(33.91±1.92)周；早產(chǎn)兒36例，足月兒5例；體重1200～1650(1415.10±105.25)g。將2019年9月1日～2020年3月1日NICU收治的43例患兒作為研究組，男29例、女14例，胎齡29～38(33.43±2.18)周；早產(chǎn)兒38例，足月兒5例；體重1200～1600(1390.10±92.50)g。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2 方法 兩組均給予PS替代治療，常規(guī)進(jìn)行利尿劑治療、營養(yǎng)支持、維持酸堿平衡等，并輔以機(jī)械通氣治療，待病情改善后盡早撤機(jī)，拔管后可給予持續(xù)正壓通氣(CPAP)氧療過渡，每2 d氨溴索霧化1次。

1.2.1 對照組 給予NICU常規(guī)護(hù)理干預(yù)。常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等，記錄患兒意識、口腔、皮膚等變化，觀察患兒病情變化；進(jìn)行呼吸機(jī)工作狀態(tài)監(jiān)測，校對參數(shù)，對于異常狀態(tài)及時上報處理；遵循無菌操作原則，對患兒進(jìn)行密閉式吸痰與氣道護(hù)理，定期生理鹽水口腔擦洗，保持患兒口腔清潔；翻身叩背，一名護(hù)理人員托住患兒，防止呼吸機(jī)管脫落，另一名護(hù)理人員叩背，注意用空心拳從上至下進(jìn)行叩擊，力度適中，每處5～10次；對患兒可能出現(xiàn)的感染、氣胸等進(jìn)行護(hù)理，并遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥、營養(yǎng)支持等。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予PEWS模式下的護(hù)理干預(yù)。①建立干預(yù)團(tuán)隊。由本科室醫(yī)生負(fù)責(zé)專業(yè)指導(dǎo)，護(hù)士長負(fù)責(zé)督導(dǎo)、質(zhì)控，統(tǒng)一培訓(xùn)護(hù)理人員，培訓(xùn)內(nèi)容包括：NRDS注意事項、相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理、PEWS模式、本模式干預(yù)理念與流程等，共培訓(xùn)4次，每次1 h，保證護(hù)理人員考核合格。②護(hù)士分級。在上述考核合格的護(hù)理人員中根據(jù)護(hù)理人員資歷、職稱等進(jìn)行分級，N0級：工作年限<3年的護(hù)士；N1級：工作年限<3年的護(hù)師或工作年限3～5年的護(hù)士；N2級：工作年限3～5年護(hù)師；N3級：工作年限>5年護(hù)師，或主管護(hù)師及以上。③PEWS評估。PEWS包括意識狀態(tài)、心血管、呼吸狀況及附加項。a.意識狀態(tài)：0分為意識狀態(tài)良好；1分為倦?。?分為易被激惹，且難以安慰；3分為昏迷狀態(tài)且對疼痛反應(yīng)遲緩。b.心血管：0分為膚色紅潤，毛細(xì)血管充盈時間(CRT)1～2 s且心率正常；1分為膚色蒼白，CRT 3 s；2分為輕度發(fā)紺，CRT 4 s，且心率較正常范圍高出20次/min；3分為發(fā)紺狀態(tài)，CRT≥5 s，心率較正常范圍高出30次/min，或心動過緩。c.呼吸狀況：0分為呼吸平穩(wěn)，且吸氣三凹征陰性；1分為呼吸頻率(BR)較正常值高出10次/min，吸入氧濃度(FiO2)>30%，氧流量>3 L/min；2分為BR較正常值高出20次/min，吸氣三凹征陽性，F(xiàn)iO2>40%，氧流量>6 L/min；3分為BR較正常值減慢5次/min，伴有胸骨凹陷，F(xiàn)iO2>50%，氧流量>8 L/min。d.附加項：如需每隔15 min進(jìn)行霧化吸入及持續(xù)嘔吐則各加2分。④干預(yù)措施計劃。Ⅰ級監(jiān)護(hù)患兒，病情危重程度較低，由N0級與N1級護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，行常規(guī)NICU護(hù)理，遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥，每2 h進(jìn)行評估觀察1次。Ⅱ級監(jiān)護(hù)患兒，患兒病情加重，由N1級與N2級護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，增加動態(tài)評估頻次，每1 h進(jìn)行評估1次，并統(tǒng)計患兒尿量，計算體液平衡，觀察患兒是否有發(fā)熱等情況發(fā)生，對于可能出現(xiàn)的VAP、氣胸等進(jìn)行預(yù)防與護(hù)理，如嚴(yán)格實施消毒計劃，吸痰時注意無菌操作，限制人員走動，早期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，以降低VAP發(fā)生率；在評估同時進(jìn)行氣道峰壓值監(jiān)測，控制其<25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，監(jiān)測示面色青紫、自主呼吸與機(jī)械呼吸不合拍等，提示氣胸發(fā)生。呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)或肺發(fā)育不良，出生前3 d遵醫(yī)囑嚴(yán)格限制液體輸入量，不超過100 ml/(kg·d)，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整呼吸參數(shù)，保證氣道峰壓、FiO2維持在血?dú)庠试S范圍內(nèi)等。Ⅲ級監(jiān)護(hù)患兒，此類患兒屬于高?；純海蒒2級與N3級護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，進(jìn)行24 h實施護(hù)理，并每20 min進(jìn)行1次評估，一旦動態(tài)評估為Ⅲ級監(jiān)護(hù)患兒，立即通知住院醫(yī)生進(jìn)行救護(hù)，準(zhǔn)備好急救器械與藥品，配合醫(yī)生完成臨床救治。⑤撤機(jī)護(hù)理。密切監(jiān)測患兒病情。拔管前2～4 h，給予地塞米松(0.5 mg/kg)靜脈注射，并給予叩背、吸氧。拔管后，給予布地奈德霧化吸入，并給予CPAP過渡護(hù)理。干預(yù)至患兒出NICU。

1.3 觀察指標(biāo) ①動脈血?dú)庵笜?biāo)：使用美國生產(chǎn)的GEM3000血?dú)夥治鰞x測定干預(yù)前、干預(yù)1周后兩組動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)水平。②病情風(fēng)險：使用PEWS判定干預(yù)前后兩組病情風(fēng)險變化，PEWS總分共13分，依據(jù)分值進(jìn)行風(fēng)險分級管控，評分0～2分為Ⅰ級監(jiān)護(hù)，評分3～5分為Ⅱ級監(jiān)護(hù)，評分≥6分為Ⅲ級監(jiān)護(hù)，級別越高表示病情越重。③肺損傷：使用Murray評分進(jìn)行干預(yù)前后肺損傷評估，該評分包括低氧血癥、X線胸片、呼氣末正壓、順應(yīng)性，分值0～4分，分值越低表示肺損傷越輕。④康復(fù)進(jìn)程：統(tǒng)計比較兩組機(jī)械通氣時間、NICU住院時間。⑤并發(fā)癥：比較兩組VAP、VILI、氣胸、肺動脈高壓發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 兩組干預(yù)前后PEWS、Murray評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后PEWS、Murray評分比較(分，

2.3 兩組機(jī)械通氣、NICU住院時間比較 研究組機(jī)械通氣時間為(5.02±1.13)d，NICU住院時間為(8.95±1.96)d；對照組機(jī)械通氣時間為(7.01±1.76)d，NICU住院時間為(11.68±2.47)d。研究組機(jī)械通氣時間、NICU住院時間短于對照組(t1=6.196，P1<0.001；t2=5.625，P2<0.001)。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

NRDS多于新生兒出生4～12 h后因缺乏PS而發(fā)病，起病急驟，預(yù)后較差，尤其是早產(chǎn)兒肺功能發(fā)育不全、免疫系統(tǒng)尚未完善，一旦發(fā)病，嚴(yán)重威脅患兒生命健康[6-7]。早期進(jìn)行機(jī)械通氣在挽救患兒生命同時也引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，而研究顯示,合理有效的護(hù)理干預(yù)可改善患兒病情，促進(jìn)患兒恢復(fù)[8-9]。

有研究將基于PEWS的各類護(hù)理應(yīng)用于各種急癥或重癥患兒，體現(xiàn)出較佳的病情風(fēng)險預(yù)測價值，可提高臨床護(hù)理質(zhì)量[10-11]。但在新生兒護(hù)理中，PEWS是否適用臨床研究較少，而黃曉波等[12]發(fā)現(xiàn)，Brighton的PEWS較新生兒PEWS系統(tǒng)在早產(chǎn)兒疾病惡化風(fēng)險預(yù)測中有更佳的分辨度，預(yù)測效果良好。PEWS模式下的護(hù)理干預(yù)在進(jìn)行護(hù)理人員與病情風(fēng)險分層分級后更具有針對性，明確各項危險因素與具體臨床任務(wù)，提高臨床護(hù)理科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性。本研究顯示，干預(yù)1周后研究組SaO2、PaCO2、PaO2水平均優(yōu)于對照組(P<0.01)。表明PEWS模式下的護(hù)理干預(yù)可改善患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)。究其原因，此護(hù)理干預(yù)通過PEWS行病情危重分級后，由相應(yīng)護(hù)理人員實施針對性護(hù)理計劃，患兒能接受到對癥護(hù)理，促進(jìn)閉合支氣管與肺泡打開，提高患兒血液含氧量，從而短時間改善缺氧癥狀，改善其血?dú)庵笜?biāo)。本研究顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。提示PEWS模式下的護(hù)理干預(yù)還可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因，此護(hù)理干預(yù)注重動態(tài)評估，對不同病情危重的患兒實施不同頻次的動態(tài)評估，能預(yù)防VAP、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，再結(jié)合臨床有效的護(hù)理干預(yù)，以降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患兒恢復(fù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組PEWS與Murray評分均低于對照組(P<0.01)，機(jī)械通氣時間、NICU住院時間短于對照組(P<0.01)。表明PEWS模式下的護(hù)理干預(yù)通過分級護(hù)理人員可提高護(hù)士執(zhí)行力度與工作效率，且PEWS操作簡便，可實現(xiàn)較快病情評估，利于臨床貫徹推行，在分級護(hù)理模式下可有效控制NRDS患兒病情，識別病情惡化風(fēng)險，從而縮短恢復(fù)時間，改善患兒預(yù)后。

綜上，PEWS模式下的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于NRDS患兒中，可促進(jìn)患兒肺功能恢復(fù)，改善患兒病情，降低患兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，縮短患兒恢復(fù)時間。但本護(hù)理模式在臨床實際應(yīng)用中，需結(jié)合患兒具體生理變化，靈活使用，以提高護(hù)理質(zhì)量。