陳鳳娟，王僚陽，曾東貴

(中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明) 廣東深圳518106)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期發(fā)生的糖耐量減少的代謝紊亂性疾病，屬于妊娠期合并癥[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，GDM對孕婦、胎兒可造成不良影響，易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[2]。現(xiàn)階段GDM患者護理管理主要以一日門診式教育、醫(yī)院-社區(qū)一體化管理、專科門診等方式為主，這些方式均要求患者前往社區(qū)或醫(yī)院進行護理管理，但隨GDM發(fā)生率的升高，醫(yī)護資源出現(xiàn)短缺，加之患者行動不便，尋找新型的護理方式對臨床GDM的管理具有重要價值[3]。遠程家庭護理計劃是利用互聯(lián)網(wǎng)平臺進行教育、指導(dǎo)及隨訪的遠程干預(yù)護理模式，彌補傳統(tǒng)隨訪管理模式的缺陷。基于此，本研究探討遠程家庭護理計劃在GDM患者護理管理中的應(yīng)用，為臨床GDM護理提供新參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～12月31日我院收治72例GDM患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠合并糖尿病診治指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥20歲；③首次確診者；④胎盤位置正常，單胎妊娠者；⑤可正常使用智能手機、微信者；⑥思維清晰，具備表達、交流能力，可配合完成量表調(diào)查者；⑦患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神、認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者；②合并胎盤植入、前置胎盤、流產(chǎn)先兆者；③存在運動、視聽障礙者；④近期接受相關(guān)治療者；⑤合并心、肝、肺等多器官嚴(yán)重?fù)p傷者；⑥臨床資料不全者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各36例。觀察組年齡 20～34(28.24±2.77)歲；孕次1～5(1.79±0.24)次；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21～29(26.04±1.92)；受教育程度：初中及以下11例，中?；蚋咧?7例，大專及以上8例。對照組年齡20～33(27.96±2.39)歲；孕次1～4(1.69±0.31)次；BMI 22～30(25.82±1.75)；受教育程度：初中及以下12例，中專或高中14例，大專及以上10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)隨訪管理，包括血糖管理、健康教育、產(chǎn)科門診隨訪、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)等。觀察組聯(lián)合使用遠程家庭護理計劃：①建立GDM遠程家庭護理計劃小組。小組成員為產(chǎn)科、內(nèi)分泌科醫(yī)生各1名，糖尿病?？?、母嬰專科護士各1名，營養(yǎng)師1名，臨床藥師1名。產(chǎn)科、內(nèi)分泌科醫(yī)生負(fù)責(zé)解答患者疑問；糖尿病?？谱o士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、量表分發(fā)、回收，并通過溝通交流對患者進行安撫；母嬰專科護士負(fù)責(zé)監(jiān)護、評估胎兒狀況；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者日常飲食；臨床藥師負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者用藥。小組成員需接受統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握遠程家庭護理計劃、GDM量表使用等相關(guān)知識。②制定遠程家庭護理計劃方案。小組成員結(jié)合臨床護理經(jīng)驗，經(jīng)小組頭腦風(fēng)暴后對方案進行討論、修改，同時結(jié)合本領(lǐng)域權(quán)威專家的建議，修訂方案。創(chuàng)建“GDM遠程家庭護理計劃”微信公眾號，通過微信平臺推送護理計劃方案。③遠程家庭護理計劃內(nèi)容。a.健康教育。微信公眾號每天定時推送GDM、分娩相關(guān)知識，推送內(nèi)容以視頻、圖片、通俗易懂的趣味性文字為主，以便患者查看、理解，并于推送內(nèi)容結(jié)束部分設(shè)置投票選項，選項為“不理解”或“理解”，以了解患者對推送內(nèi)容的掌握情況。對理解能力較差、掌握情況不佳的患者，護理人員可在微信群中進行解答與指導(dǎo)，確?；颊呒皶r掌握推送內(nèi)容，進而改善患者對疾病的錯誤認(rèn)知。b.心理護理。護理人員于患者每月產(chǎn)檢時對其心理狀態(tài)進行評估，根據(jù)評估結(jié)果，對存在負(fù)性情緒的患者給予針對性心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)講出妊娠期引起心理不適應(yīng)的原因或面臨的困難、阻力，及時進行安慰。告知患者勿過度擔(dān)憂，并指導(dǎo)患者通過聽輕音樂、冥想、靜坐等方法維持愉悅的精神狀態(tài)，坦然面對疾病。c.血糖監(jiān)測。護理人員向患者和家屬強調(diào)定期監(jiān)測血糖對血糖控制的重要性，指導(dǎo)其掌握正確監(jiān)測血糖的方法。d.運動指導(dǎo)。GDM患者運動方式以上肢運動為主，患者可坐于椅上，手持兩磅重的啞鈴緩緩進行上下抬舉運動；下肢運動包括散步、瑜伽等。運動強度以中等強度體力活動為主，運動時間于餐后1～2 h，40 min/d，運動頻率3～5 d/周。e.飲食指導(dǎo)。根據(jù)孕前體重結(jié)合勞動強度，確定每日所需基本能量，為滿足胎兒生長發(fā)育所需，孕中期相應(yīng)增加300 kcal，孕晚期增加450 kcal，確定每日所需總熱量；嚴(yán)格控制總熱量攝入，合理控制蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的比例，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)；建議孕婦少量多餐，多食含高纖維的食物，減少脂類、糖類及鹽的量，早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝入總能量的 10%～15%、30%、30%，每次加餐的能量可占 5%～10%，有助于防止餐前過度饑餓；碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪分別占總能量的50%～60%、15%～20%、25%～30%，并按照食品交換份實現(xiàn)飲食品種多樣化；患者應(yīng)將每日飲食拍照后上傳至微信平臺，由護理人員進行評估與指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①糖尿病代謝指標(biāo)。干預(yù)前、干預(yù)后3個月，兩組于清晨空腹采集靜脈血約4 ml，使用美國貝克曼庫爾特有限公司的AU680全自動生化儀，采用免疫比濁法檢測檢測兩組糖化血紅蛋白(HbA1c)水平，并通過口服葡萄糖耐量試驗檢測兩組空腹血糖(FPG)、餐后1 h血糖(1 hPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平。②心理狀態(tài)、自我效能。在干預(yù)前、干預(yù)后3個月，以焦慮自評量表(SAS)[5]、抑郁自評量表(SDS)[6]為標(biāo)準(zhǔn)評估兩組心理狀態(tài)，以糖尿病自我效能量表(DSES)[7]為標(biāo)準(zhǔn)評估兩組自我效能。SAS、SDS均由20個項目組成，總分均為80分，分值越高表示焦慮、抑郁程度越高。SAS：正常得分為<50分，輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70～80分。SDS：正常得分為<53分，輕度抑郁為53～62分，中度抑郁為63～72分，重度抑郁為73～80分。DSES由運動鍛煉、血糖監(jiān)測、足部護理、高低血糖預(yù)防、飲食控制、藥物6個維度、25個項目組成，每個項目1～5分，總分130分，分值越低表示自我效能水平越低。③胰島素使用情況。記錄并比較兩組胰島素使用人數(shù)、全天使用劑量。④護理滿意度。以自制滿意度問卷為標(biāo)準(zhǔn)，評估兩組護理滿意度，該問卷由交流溝通、護理態(tài)度、護理技能、健康教育4個維度組成，按照不滿意、滿意、比較滿意、十分滿意分別計0、1、2、3分，分值越高表示護理滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后糖尿病代謝指標(biāo)比較 見表1。

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS、DSES評分比較 見表2。

2.3 兩組胰島素使用情況比較 見表3。

表1 兩組干預(yù)前后糖尿病代謝指標(biāo)比較

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS、DSES評分比較(分，

表3 兩組胰島素使用情況比較

2.4 兩組護理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度評分比較(分，

3 討論

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)變化、二胎政策的開放，我國GDM發(fā)生率呈逐年上升趨勢[8]。采取合理、有效的護理策略是確保GDM患者避免出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎內(nèi)窘迫等不良妊娠結(jié)局的重要措施[9]。遠程家庭護理計劃能對GDM孕婦整個孕期進行追蹤、指導(dǎo)，突破了時間和空間的限制，有利于加強患者與醫(yī)護人員的交流[10]。

臨床多項研究均認(rèn)為，血糖控制情況與妊娠結(jié)局密切相關(guān)，血糖控制良好有利于減少胎兒畸形，改善妊娠結(jié)局[11-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組FPG、1 hPG、2 hPG、HbA1c低于對照組(P<0.01)。表明遠程家庭護理計劃有利于GDM患者的血糖控制。究其原因，遠程家庭護理計劃注重飲食指導(dǎo)，護理人員通過制定健康的飲食計劃幫助患者控制糖、鹽的攝入量，保證攝入充足營養(yǎng)，滿足了孕婦對營養(yǎng)物質(zhì)、熱量的需求，同時提供了胎兒生長發(fā)所需的營養(yǎng)物質(zhì)，有利于患者將血糖控制在正常水平。此外，遠程家庭護理計劃要求患者于餐后1～2 h進行適量運動，不僅可增強體質(zhì)，還可消耗機體葡萄糖，降低血糖水平，預(yù)防餐后高血糖。遠程家庭護理計劃指導(dǎo)患者掌握血糖監(jiān)測，使患者及時了解自身血糖變化，并根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)日常飲食、規(guī)范用藥，有利于控制血糖。本研究中，觀察組胰島素使用人數(shù)、全天使用劑量均低于對照組(P<0.05，P<0.01)。提示遠程家庭護理計劃能改善GDM患者胰島素使用情況，這與患者血糖控制情況有關(guān)，臨床對血糖控制情況不佳患者常給予胰島素干預(yù)。

有研究顯示，由于缺乏疾病相關(guān)知識、控制飲食感覺困難、不會監(jiān)測血糖等因素，GDM患者心理彈性水平較低，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，持續(xù)性焦慮、抑郁可使機體去甲腎上腺素、胰高血糖素等分泌異常，導(dǎo)致血糖水平波動，形成惡性循環(huán)[13-14]。因此，現(xiàn)階段改善GDM患者的心理狀態(tài)是護理研究的熱點問題。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評分低于對照組(P<0.01)。提示遠程家庭護理計劃能調(diào)節(jié)GDM患者的心理狀態(tài)，減少負(fù)性情緒的影響。分析原因，遠程家庭護理計劃要求護理人員定期評估患者心理狀態(tài)，對存在負(fù)性情緒的患者進行疏導(dǎo)及勸慰，有利于增強患者對護理人員的信任，改善負(fù)性情緒。此外，遠程家庭護理計劃指導(dǎo)患者通過聽輕音樂、冥想、靜坐等方法維持愉悅的精神狀態(tài)，轉(zhuǎn)移對負(fù)性情緒的關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組DESE評分高于對照組(P<0.01)。表明遠程家庭護理計劃能調(diào)節(jié)GDM患者的自我效能。姜潔燕等[15]研究發(fā)現(xiàn)，隨者GDM患者對疾病認(rèn)知水平的提升，其自我效能水平也不斷升高。遠程家庭護理計劃通過每天定時推送趣味性的視頻、圖片及文字，向患者介紹GDM及分娩相關(guān)知識，改善患者對疾病的錯誤認(rèn)知，并通過投票方式了解患者的掌握程度，對掌握較差的患者進行單獨指導(dǎo)，有利于提升患者的認(rèn)知水平，改善自我效能。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組交流溝通、護理態(tài)度、護理技能、健康教育維度評分高于對照組(P<0.01)。證實遠程家庭護理計劃能為GDM患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。

綜上所述，在GDM患者護理管理中，遠程家庭護理計劃有利于患者血糖控制，減少胰島素使用人數(shù)、劑量，消除患者負(fù)性情緒的影響，提高其自我效能、護理滿意度。