楊細妹，鄧新征，王金華，陳 諾

(東莞市長安醫(yī)院 廣東東莞523843)

譫妄屬于急性精神錯亂狀態(tài)，患者伴有不同程度的意識障礙、認知功能及注意力低下等，該病發(fā)病較為突然且發(fā)生過程具有一定波動性[1]。有研究指出，ICU患者譫妄發(fā)生率為38%～87%，且全世界范圍內(nèi)ICU譫妄漏診率偏高[2]。常規(guī)護理模式是未利用科學有效的ICU譫妄評估方式，造成其漏診率上升。目前，在采取非藥物性預防ICU譫妄護理措施中，主要涉及疼痛評估、早期運動、每日喚醒、自主呼吸試驗、譫妄監(jiān)管、鎮(zhèn)靜藥物選擇及應用等[3]。程序化護理管理模式主張基于質(zhì)量改進模式而組建一個多學科團隊，提供有計劃、連續(xù)性且系統(tǒng)性動態(tài)護理服務，結(jié)合一系列經(jīng)過循證證實的治療與護理理念，形成評估-計劃-實施-評價的系統(tǒng)性管理，以建立ICU譫妄防治的長效性維持機制[4]。對此，本研究旨在應用程序化護理管理模式對降低ICU患者譫妄發(fā)生率情況進行探索?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月1日～2020年6月30日我院ICU收治的90例患者為研究對象。納入標準：①ICU住院時間≥24 h者；②年齡≥25歲者；③患者和家屬對研究知情且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標準：①ICU住院前已發(fā)生譫妄者；②處于持續(xù)昏迷狀態(tài)者；③既往有精神疾病、阿爾茨海默病患病史或智力低下者；④存在重度聽覺或視覺功能障礙者；⑤合并有神經(jīng)肌肉疾病者；⑥麻醉未醒或術后昏迷者；⑦接受我院ICU治療≥2次者。中止與脫落標準：①入組后存在不符合納入標準或未根據(jù)研究方案進行試驗的病例，予以剔除；②入組后出現(xiàn)嚴重不良事件或并發(fā)癥，無法繼續(xù)接受試驗者；③受試者中途自行退出或未完成全部試驗過程，影響結(jié)果判斷，均視為脫落。本研究符合《赫爾辛基宣言》。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各45例。觀察組男35例、女10例，年齡(46.93±13.60)歲；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分(14.16±0.88)分；神智情況：清醒21例，模糊14例，嗜睡10例。對照組男29例、女16例，年齡(46.93±12.80)歲；GCS評分(14.11±0.88)分；神智情況：清醒20例，模糊13例，嗜睡12例。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予ICU常規(guī)護理，具體內(nèi)容如下。①鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護理：采用激動-鎮(zhèn)靜評估量表(RASS)和理查德睡眠評分量表(RCSQ)分別對患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)和疼痛程度進行評估，每小時評估1次，給予相應鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜護理。②環(huán)境與睡眠質(zhì)量管理：治療與護理操作實踐安排在日間，夜間病房內(nèi)保證安靜氛圍，減少夜間護理與診療處理，避免噪聲、燈光等干擾患者睡眠。③心理護理：對意識清醒的患者，加強與其溝通交流，護理人員主動告知患者時間、ICU病房內(nèi)環(huán)境與探視相關要求，向其講述病情恢復情況，各項護理操作前向患者講解治療與護理的重要性，提升其配合度，并及時解答患者疑慮，緩解患者現(xiàn)有或潛在的恐懼與焦慮等負性情緒，同時滿足患者日常需求，圍繞時間、任務及地點實行定向力刺激，予以患者適時情感支持。④早期運動：告知患者早期下床活動的重要性，同時每2 h對患者進行1次翻身，對機體恢復狀態(tài)較好且無特殊禁忌的患者，鼓勵其早期下床活動。

1.2.2 觀察組 在ICU常規(guī)護理基礎上實施程序化護理管理模式，具體方法如下。

1.2.2.1 評估 在對照組評估量表基礎上另外采用RCSQ和RASS評分法對患者睡眠質(zhì)量、鎮(zhèn)靜狀態(tài)進行評估。

1.2.2.2 計劃 ①制定合理干預目標：個體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,eCASH鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標：鎮(zhèn)靜狀態(tài)RASS評分為-2～1分；疼痛程度[重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(COPT)]評分<3分，a.安靜/b.舒適/c.配合/d.優(yōu)先鎮(zhèn)痛/e.藥物滴定。②合理約束(TIP法則):a.無須約束/b.約束替代方法/c.需要約束。③自然照護目標:a.減緩緊張感/b.感動舒適/c.康復自立。

1.2.2.3 實施 ①制定早期活動策略：a.早期運動計劃。組建早期運動多學科聯(lián)合團隊(MDT)，明確MDT成員角色及職責；患者在ICU住院24 h內(nèi)實施早期運動；醫(yī)護人員了解并熟練掌握患者早期運動篩查標準、主動運動篩查標準、早期運動終止標準、早期活動實施流程；醫(yī)護人員注重預防潛在嚴重不良事件發(fā)生風險，并及時處理對策。b.早期運動篩査。主動運動篩查；明確早期運動時間與類型。c.早期運動準備。對患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)和意識狀態(tài)進行密切觀察與詳細記錄；備齊監(jiān)護設備、呼吸機、急救藥物及搶救車等；保持患者氣道通暢，并妥當安置各種導管；向清醒患者充分解釋操作目的、配合方式。d.早期運動實施。醫(yī)生、護士、康復治療師共同評估嚴重不良事件，并制定預防及應急處理措施；康復治療師負責實施主動及被動運動，護士鼓勵并監(jiān)督患者按計劃實施早期運動；監(jiān)護患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)管道及內(nèi)外科器官功能，了解其耐受度與舒適度；執(zhí)行早期運動停止標準。②優(yōu)化睡眠策略：a.每日落實鎮(zhèn)靜喚醒操作，時間為8：00～10:00，首先對患者評估患者是否存在喚醒禁忌證，若為否，則進行喚醒操作。b.自主呼吸試驗(SBT)。責任護士負責覺醒試驗(SAT)，SBT與拔管時機由呼吸治療師或責任醫(yī)生負責。c.睡眠-覺醒正?；?24:00～次日6：00),控制病房音量≤45 dB，保持光線亮度柔和，指導患者可使用眼罩。d.實行夜間集中式護理。③制訂身體約束縮減方案：TIP法則以判斷患者是否需要約束或?qū)嵤┘s束替代方法，內(nèi)容如下。a.無須約束：患者處于治療性或病理性無意識狀態(tài)；治療性或病理性肌無力狀態(tài)；患者處于清醒狀態(tài)，同時具備良好定向力；家屬或工作人員對患者進行持續(xù)監(jiān)護。b.約束替代：患者攜帶的管路或儀器存在拔出的可能，會造成損傷但患者尚無生命危險，如外周靜脈、鼻胃管、導尿管、鼻氧管/面罩、胃造瘺管、普通引流管、心電監(jiān)護導線、血壓袖帶、血氧飽和度探頭、肛管等。c.需要約束:患者佩戴的管路或儀器一旦拔出，可能會危及患者生命安全，如顱內(nèi)壓監(jiān)測儀、腦室引流管、肺動脈導管、動脈壓力監(jiān)測管、胸管、人工氣道、CVC、IABP、臨時起搏器、三腔二囊管、膀胱造瘺管、輸注血管活性藥物管路等。④心理護理與情感交流：a.親情感化；b.彈性探視制度；c.近距離交流；d.使用溝通板；e.連續(xù)性看護。⑤最大化舒適感理念：a.落實自然照護理念；b.定期評估病情變化，盡早拔管；c.音樂療法；d.控制合適室溫在24～25 ℃；e.監(jiān)測患者生命體征與機體恢復狀態(tài)，幫助其盡早轉(zhuǎn)出ICU。

1.3 評估標準 ①譫妄持續(xù)時間：采用ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)[5]評估，包括意識狀態(tài)的急性變化或波動、注意力缺損、思維不連貫、意識水平變化4個方面。②譫妄嚴重程度：采用譫妄評定法-嚴重程度(CAM-S)[6]評估，分值為0～7分，其中正常為0分，輕度譫妄為1分，中度譫妄為2分，重度譫妄為3～7分，分數(shù)越低表示患者譫妄嚴重程度越輕。③疼痛程度：分別采用重癥監(jiān)護室疼痛觀察工具法(CPOT)[7]評估，包含面部表情、肢體易懂、肌肉緊張、呼吸機順應性與發(fā)聲5個維度，各項分值0～2分，共計10分，分數(shù)越低表示患者疼痛程度越低。④鎮(zhèn)靜狀態(tài)：采用RASS[8]評估，分數(shù)范圍為-5～4分，譫妄狀態(tài)活動減少型為-5～-1分，清醒狀態(tài)為0分，譫妄狀態(tài)活動增多型為1～4分。評分絕對值越低表示患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)越好。⑤睡眠質(zhì)量：采用RCSQ[9]評估，包括覺醒次數(shù)、睡眠深度、入睡難度、再入睡難度、整體睡眠質(zhì)量5個部分，使用100 mm線段表示上述內(nèi)容，記為100分，得分越低表示患者睡眠質(zhì)量越好。

1.4 觀察指標 比較兩組譫妄發(fā)生率及譫妄持續(xù)時間；譫妄第1、2、3天時，評估兩組譫妄嚴重程度；干預前、干預3 d后，比較兩組疼痛程度、鎮(zhèn)靜狀態(tài)及睡眠質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間比較 見表1。

表1 兩組譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時間比較

2.2 兩組不同時間CAM-S評分比較 見表2。

表2 兩組不同時間CAM-S評分比較(分，

2.3 兩組干預前后RCSQ評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后RCSQ評分比較(分，

2.4 兩組干預前后CPOT評分、RASS評分絕對值比較 見表4。

表4 兩組干預前后CPOT評分、RASS評分絕對值比較(分，

3 討論

ICU作為一個綜合性科室，多數(shù)患者病情較為嚴重，臨床各個環(huán)節(jié)的護理質(zhì)量都與患者生命安全密切相關，為提升科室護理工作質(zhì)量，程序化管理模式在護理管理中廣泛應用[10]。程序化護理管理模式是依據(jù)科室具體情況進行合理配制，制定相應管理流程，優(yōu)化護理服務水平，將科室人力資源進行高效合理配制，強化護理人員默契配合度，進而提升工作效率與質(zhì)量，降低不良事件發(fā)生風險[11]。

程序化護理管理模式以循證醫(yī)學為理論指導，將規(guī)范化護理流程作為管理核心，采用評估、診斷、計劃與實施等程序，促使整體護理活動更具針對性、全面性，最終幫助患者盡快恢復健康狀態(tài)[12]。本研究方法中根據(jù)程序化護理管理模式，針對科室護士對于譫妄相關知識掌握程度，注重護理人員對譫妄有關專業(yè)知識培訓工作，制定全新ICU醫(yī)護管理規(guī)劃，為預防譫妄發(fā)生率提供重要理論基礎。針對ICU患者疼痛與鎮(zhèn)靜、睡眠狀態(tài)與心理不穩(wěn)定因素等內(nèi)容，小組成員制定相關程序化綜合性護理干預，結(jié)合嚴密觀察、評估與管理等方式，對患者進行早期心理疏導、營養(yǎng)支持與功能鍛煉指導等護理措施，從而進一步縮短譫妄持續(xù)時間，緩解其發(fā)病嚴重程度。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組譫妄發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，譫妄持續(xù)時間短于對照組(P<0.01)；譫妄第1、2、3天時，觀察組CAM-S評分低于對照組(P<0.01)。究其原因，主要在于程序化護理管理模式將多學科共同合作作為護理體系，注重ICU住院患者全程護理干預體系，及時處理譫妄發(fā)生事件，并預防誘發(fā)譫妄的潛在風險。另外，程序化護理管理模式中在實施教育引導基礎上，加強護理人員對心理支持、個體化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與睡眠質(zhì)量等諸多危險因素的相關管理，依據(jù)多學科綜合護理模式，進而降低患者譫妄發(fā)生率。

ICU住院患者在疾病治療期間會出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等癥狀，加上各種有創(chuàng)治療或護理操作、侵入性檢查等，均會不同程度刺激患者發(fā)生各種應激反應，由此產(chǎn)生的緊張、焦慮及恐慌情緒，將影響護理工作的正常、有序開展[13]。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜能夠有效降低ICU住院患者機體應激狀態(tài)，強化其順應性，保證治療與護理有效性。然而不當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方式會誘發(fā)胃腸道功能失調(diào)、深靜脈血栓形成或呼吸系統(tǒng)疾病等，從而造成患者意識或情緒狀態(tài)發(fā)生異常，因而采用科學高效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理管理是預防患者發(fā)生不良事件的重要保障[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組CPOT評分、RASS評分絕對值低于對照組(P<0.01)。研究方法中采用程序化護理管理模式，實行護理干預方案設計、評估監(jiān)測、每日定時喚醒，配合適時解除鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等護理措施，依據(jù)患者個體疼痛狀態(tài)及精神狀態(tài)反應，結(jié)合相關護理經(jīng)驗與注意事項，對每項護理行為進行嚴密監(jiān)測，在提升護理質(zhì)量的同時，保證最佳干預效果，幫助患者最大限度減輕痛苦并提升舒適度。

有報道指出，多數(shù)ICU患者存在睡眠障礙問題，常表現(xiàn)為入睡困難、夜間覺醒次數(shù)增多、睡眠深度淺或整體睡眠質(zhì)量偏低等現(xiàn)象，造成其睡眠障礙的因素有多種，其中常見原因有患者對住院環(huán)境的陌生感、面對治療或護理的恐懼感與不確定性等，加上其自身疾病與心理負性情緒的共同作用，導致患者在ICU住院期間睡眠質(zhì)量無法得到充分保障[15]。本研究結(jié)果顯示，干預3 d后，觀察組RCSQ評分低于干預前和對照組(P<0.01)。由此分析，一方面，程序化護理管理模式采用以護理人員為主導的心理疏導，針對ICU清醒患者表現(xiàn)的焦慮、抑郁等情緒進行適當干預，避免其內(nèi)心劇烈應激反應而造成睡眠質(zhì)量下降；另一方面，由于ICU患者病情恢復需要長期臥床，機體活動功能受限直接影響患者正常睡眠狀態(tài)，引發(fā)其睡眠周期紊亂。因此，臨床護理工作中針對患者情緒變化、活動訓練及夜間睡眠護理等多種問題進行全面干預，以促使其夜間睡眠恢復至正常狀態(tài)，避免發(fā)生睡眠-覺醒周期混亂癥狀等。

綜上所述，給予ICU患者程序化護理管理模式，可有效降低其譫妄發(fā)生率，緩解譫妄嚴重程度，并縮短癥狀持續(xù)時間，提升患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，改善睡眠質(zhì)量。