韓芳芳，趙 聰，朱榮文，申麗香

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

乙型肝炎性肝硬化是臨床上消化系統(tǒng)常見的疾病，由于乙型肝炎病毒對正常的肝細(xì)胞產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致肝臟在常年侵襲下演變成肝硬化[1]。肝硬化患者早期癥狀不明顯，但大多數(shù)來院就診患者的病情多至中晚期階段，且患者生活質(zhì)量水平相對較低[2]。這類患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁，生活質(zhì)量較低。在該背景下，有學(xué)者提出了敘事護(hù)理，該措施以患者個人當(dāng)前的心態(tài)作為著手點，為患者提供臨床照護(hù)的新思路[3]。敘事護(hù)理由具備敘事能力的臨床護(hù)士作為干預(yù)者，向患者開展基于人文關(guān)懷視角為依托的照護(hù)舉措。在干預(yù)過程中，護(hù)士對患者當(dāng)前所經(jīng)歷的生理痛楚與心理不適進(jìn)行全方位回應(yīng)，并體察其當(dāng)前的心境感受與內(nèi)在照護(hù)訴求，為其提供共情、生機(jī)的臨床照護(hù)內(nèi)容。由于該項護(hù)理措施尚未在臨床上獲得全方位推廣與普及，尚缺乏一定的數(shù)據(jù)支撐，故本研究旨在通過隨機(jī)、對照的科研思路，以進(jìn)一步分析敘事護(hù)理對乙型肝炎性肝硬化患者所產(chǎn)生的干預(yù)效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月1日～2020年1月1日我院收治的乙型肝炎性肝硬化患者84例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)肝臟B超、相關(guān)血生化檢查，確診為乙型肝炎性肝硬化，診斷依據(jù)參照由人民衛(wèi)生出版社第7版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②聽力、視力能力正常者；③意識清晰者；④心臟、腎臟、肺臟等重要器官功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的凝血功能異常者；②伴有惡病質(zhì)者；③存在經(jīng)治療后仍難以逆轉(zhuǎn)的肝腎功能異常者；④伴有惡病質(zhì)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各42例。對照組男18例、女24例，年齡20～63(38.5±11.4)歲；研究組男20例、女22例，年齡22～65(39.8±12.1)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。護(hù)士以通俗易懂的語言告知患者有關(guān)乙型肝炎性肝硬化發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸等方面的知識性架構(gòu)；護(hù)士安撫患者情緒，使其以相對平和的心態(tài)面對疾??；監(jiān)測患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時對癥處理；指導(dǎo)家屬飲食上為患者多提供富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物；告知患者有關(guān)藥物的藥理機(jī)制、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.2.2 研究組 開展敘事護(hù)理，具體措施如下。①由護(hù)士長作為發(fā)起人，組建干預(yù)小組團(tuán)隊。團(tuán)隊成員共計3名，均具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書。護(hù)士長對敘事護(hù)理的理論知識、實操技能展開培訓(xùn)，培訓(xùn)時間為8個學(xué)時，雙項培訓(xùn)各占4個學(xué)時。待完成培訓(xùn)后，護(hù)士長作為發(fā)起人，集中召集所有組員共同閱讀《護(hù)士人文修養(yǎng)與溝通技能》，借此來培養(yǎng)和規(guī)范護(hù)士的敘事能力、表達(dá)能力。待完成上述流程后，由護(hù)士長對各成員開展理論、技能培訓(xùn)，只有雙項考核均達(dá)標(biāo)者，方可步入后續(xù)臨床實操干預(yù)；若有1項考核不達(dá)標(biāo)者，則需再次接受培訓(xùn)，以糾正成員的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)而提升其敘事能力。②構(gòu)建新入院患者(家屬)訪談敘事評價登記表。自患者入院后，由主治醫(yī)生與護(hù)士共同協(xié)作，針對患者及家屬來院就診的內(nèi)在動機(jī)展開訪談。登記表包括患者受教育層次、既往史、對病情的整體認(rèn)識情況、興趣愛好等，為后續(xù)的護(hù)理干預(yù)做好充分準(zhǔn)備。③日常健康指導(dǎo)。護(hù)士根據(jù)患者的病情特征對其開展交互性對話溝通，與患者之間搭建和諧的護(hù)患信任關(guān)系，并為后續(xù)的敘事照護(hù)提供前提保障。④首次傾聽性敘事。護(hù)士與患者之間開展交互性面對面對話，對患者敘事內(nèi)容予以耐心傾聽，每次30 min，每周開展2次。在開展敘事時，護(hù)士要注意維護(hù)患者的自尊心，保護(hù)其個人隱私，做到在獨立的空間內(nèi)以躺臥、播放音樂方式來使其放松心情。在身心均獲得放松后，護(hù)士對患者進(jìn)行全方位誘導(dǎo)，讓其追憶既往經(jīng)歷過的生活性事件，追憶順序則按照時間先后順序由遠(yuǎn)及近。護(hù)士鼓勵患者將內(nèi)心最真實的訴求、想法進(jìn)行傾訴，而在對方交談進(jìn)程中勿干擾且打斷其對話。護(hù)士作為干預(yù)進(jìn)程中的溝通者、陪護(hù)者，全程注意用詞真誠且面帶親切感。當(dāng)患者結(jié)束敘事后，護(hù)士對患者的訴說內(nèi)容進(jìn)行全方位評估，通過書面的形式進(jìn)行全方位整理，再借助反復(fù)思考、敘事的形式將患者的心理狀況進(jìn)行呈現(xiàn)，并剖析患者當(dāng)前所存在的問題，從中查找出減輕患者焦慮、抑郁的措施，并在此基礎(chǔ)上擬訂相應(yīng)的解決舉措。⑤二次情感對話敘事。護(hù)士再次誘導(dǎo)患者開展敘事，通過傾聽、回應(yīng)等形式，讓患者步入敘事狀態(tài)中。通過對首次敘事內(nèi)容的多維度思考，并以此為契機(jī)來整合具體的解決措施，及時回應(yīng)患者當(dāng)前感到困惑的難題，并引導(dǎo)個體產(chǎn)生精神情感層面的共鳴，以此進(jìn)入患者的精神情感世界，并構(gòu)建戰(zhàn)勝疾病的信心，亦使消極情緒得以緩解。⑥小組研討。每周四召開敘事小組研討會，由護(hù)士長作為主持人，并對本周所查找到的照護(hù)問題進(jìn)行梳理，經(jīng)全體成員共同商討后提出解決措施，從中查找出不足，并逐步優(yōu)化照護(hù)方案以及擬訂更優(yōu)化的敘事措施。⑦個案分享。對敘事護(hù)理成功的案例展開多元化分享，在逐步學(xué)習(xí)與改進(jìn)的過程中，使患者的內(nèi)心趨向于平和，亦能提升患者、護(hù)士對有關(guān)疾病的敘事能力，使雙方均有較強(qiáng)的參與感。

1.3 觀察指標(biāo) ①干預(yù)前后采用焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)評價兩組當(dāng)前的心理狀況。②以自制的護(hù)理滿意度問卷作為工具，對兩組在出院當(dāng)天所感知到的護(hù)理服務(wù)展開評價。問卷實施封閉式選項，分別為非常滿意、滿意、不滿意。滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理滿意度比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

敘事護(hù)理是精神情感關(guān)懷的拓展與延伸，而臨床患者在接受規(guī)范化照護(hù)與治療的同時，更是需要精神情感層面的雙重關(guān)懷[4]。乙型肝炎性肝硬化患者呈現(xiàn)出明顯的負(fù)性心態(tài)，易出現(xiàn)激惹、入睡困難等一系列身心問題，甚至還會直接影響個體T淋巴細(xì)胞的免疫水平，導(dǎo)致人體免疫能力低下，進(jìn)一步加重患者病情，使患者病情步入惡性循環(huán)狀態(tài)之中[5]。敘事護(hù)理將全新的人文關(guān)懷理念應(yīng)用于護(hù)理中，使患者在醫(yī)院就診階段能享受到生理、心理、社會及精神情感層面的舒適化感知[6]。另外，敘事護(hù)理能深入了解患者當(dāng)前的身心狀況，從患者自身出發(fā)，有效減輕其焦慮、抑郁情緒[7]。敘事護(hù)理除了要求護(hù)士掌握基礎(chǔ)性理論知識要點外，還要求護(hù)士具備豐富且全面的照護(hù)知識，使患者在享受護(hù)理服務(wù)的同時亦能感受到人文關(guān)懷的溫度[8]。在住院階段，通過敘事護(hù)理的介入，能使患者感受到自己被他人關(guān)心、關(guān)注、尊重，使個體的消極情緒得以緩解，并強(qiáng)化個體的自我歸屬感以及戰(zhàn)勝疾病的自信心[9]。而敘事護(hù)理是護(hù)士對患者的一種態(tài)度，即通過溫情管理方式，走入患者內(nèi)心世界，使其感受到戰(zhàn)勝疾病的力量[10]。為直觀地凸顯出敘事護(hù)理應(yīng)用于乙型肝炎性肝硬化患者所產(chǎn)生的臨床效果，本研究比較了兩組焦慮、抑郁情況，結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。表明敘事護(hù)理可減輕患者焦慮、抑郁情緒。

部分患者因自身患有乙型肝炎，導(dǎo)致家人、朋友疏遠(yuǎn)自己，無法有效獲得親友的關(guān)愛，持續(xù)存在負(fù)性情緒。故患者易產(chǎn)生治療抵觸情緒，治療期間其滿意度有所下降[11]。在開展敘事護(hù)理過程中，護(hù)士借助傾聽、回饋等動作與患者開展基于情感層面的對話，并逐步進(jìn)入患者的內(nèi)心，與其產(chǎn)生精神情感層面的共鳴。護(hù)士更多的是重視患者在生理層面的感知與內(nèi)在訴求，且能調(diào)動自身強(qiáng)化臨床照護(hù)服務(wù)的內(nèi)在意識。通過了解患者履歷，以疏導(dǎo)患者內(nèi)心最真實的消極情感，使其感受到人文關(guān)懷的魅力。敘事護(hù)理還能激發(fā)患者對疾病的全新認(rèn)知，并以此為契機(jī)推進(jìn)更多層面的思考，從中挖掘出潛在力量，有利于病情向著良性方向發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。借助敘事對話的逐步推進(jìn)，能幫助護(hù)士更加全面地了解患者信息，也能讓患者更深刻地享受到前沿的人文關(guān)懷照護(hù)措施，進(jìn)而實現(xiàn)護(hù)患雙重效益，減輕護(hù)患矛盾。當(dāng)前，敘事護(hù)理已在多種疾病護(hù)理中取得了相對廣泛的應(yīng)用。有文獻(xiàn)指出，敘事護(hù)理能有效促進(jìn)個體血壓控制，且能引導(dǎo)個體構(gòu)建相對積極且向上的樂觀心態(tài)[12]。也有文獻(xiàn)表明，敘事護(hù)理能使患者在認(rèn)知層面發(fā)生改變，并使其從心理維度上獲得支持[13]。而本研究結(jié)果顯示，研究組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05)。表明敘事護(hù)理可提高患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述，將敘事護(hù)理應(yīng)用于乙型肝炎性肝硬化患者中，可減輕患者焦慮、抑郁情緒，提高其護(hù)理滿意度。