沈 俊，馮智靈，袁海花

(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 湖南衡陽(yáng)421001)

急性胸痛是急診常見(jiàn)急癥，占急診內(nèi)科總數(shù)的5%～20%，其臨床表現(xiàn)輕重不一、誘發(fā)因素及預(yù)后情況不同[1]。由于急性胸痛起病急驟，涉及學(xué)科廣、病情進(jìn)展快，對(duì)救治時(shí)間的要求很高，如何在穩(wěn)定胸痛患者生命體征的同時(shí)快速識(shí)別病因、明確診斷，對(duì)患者后續(xù)治療及改善預(yù)后均有重要意義[2]。院前與院內(nèi)的急救效率和質(zhì)量是影響患者預(yù)后的重要因素，然而我國(guó)大多數(shù)院前與院內(nèi)急救存在嚴(yán)重“斷鏈”現(xiàn)象，不僅延誤治療和搶救，還會(huì)增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，完善院前、院內(nèi)急救管理，使院前與院內(nèi)急救快速銜接、統(tǒng)一是救治成功的關(guān)鍵。分級(jí)預(yù)警模式是通過(guò)應(yīng)用快速評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估等量化工具，對(duì)患者病情進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估和識(shí)別，采取相應(yīng)的急救調(diào)配預(yù)案，使患者得到及時(shí)有效的治療，以減少延誤，提高搶救成功率。三維護(hù)理模式是近年來(lái)在臨床廣泛應(yīng)用于急危重癥患者急救的新型護(hù)理模式，其通過(guò)不斷完善知識(shí)維、邏輯維、時(shí)間維涵蓋的相關(guān)內(nèi)容，達(dá)到縮短救治時(shí)間、提高急救治療的目的[4]。2019年1月1日～2020年10月1日，我們對(duì)2123例急性胸痛患者實(shí)施分級(jí)預(yù)警聯(lián)合三維護(hù)理模式，旨在探討該模式在急性胸痛患者院前-院內(nèi)急救銜接中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月1日～2020年10月1日收治的4198例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①非創(chuàng)傷性急性胸痛發(fā)作，發(fā)作時(shí)間≤12 h者；②年齡19～82歲；③具備正常語(yǔ)言溝通能力者；④患者及家屬知曉研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性胸痛或其他疾病累及胸痛患者；②心、肺、腎嚴(yán)重障礙者；③初次就診后30 d內(nèi)再次就診者；④認(rèn)知障礙或精神異常者。將2017年5月1日～2018年12月31日收治的2075例急性胸痛患者運(yùn)用常規(guī)急救交接模式(實(shí)施前)，男1145例、女930例，年齡22～82(67.35±8.12)歲；病因：非心源性胸痛572例，非急性冠脈綜合征(ACS)心源性胸痛664例，主動(dòng)脈夾層88例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)128例，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)399例，不穩(wěn)定型心絞痛(UA)177例，肺動(dòng)脈栓塞17例，診斷中5例，未明確8例，其他17例。2019年1月1日～2020年10月1日收治的2123例急性胸痛患者實(shí)施分級(jí)預(yù)警聯(lián)合三維護(hù)理模式(實(shí)施后)，男1144例、女979例，年齡19～78(65.17±8.34)歲；病因：非心源性胸痛575例，非ACS心源性胸痛663例，主動(dòng)脈夾層95例，NSTEMI 130例，STEMI 421例，UA 178例，肺動(dòng)脈栓塞14例，診斷中6例，未明確12例，其他29例。實(shí)施前后一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施前 采取常規(guī)院前-院內(nèi)急救交接模式，即在醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后迅速評(píng)估患者病情，進(jìn)行體格檢查、詢(xún)問(wèn)病史和臨床癥狀，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路并給予對(duì)癥支持治療。護(hù)士立即向醫(yī)院胸痛中心小組匯報(bào)，申請(qǐng)進(jìn)入綠色通道，救護(hù)車(chē)快速安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者至醫(yī)院，途中抽血以備心肌損傷標(biāo)記物檢測(cè)。在患者到達(dá)醫(yī)院后啟動(dòng)胸痛中心綠色通道，由院內(nèi)急救小組再次評(píng)估患者病情，并迅速完成其他相關(guān)輔助檢查及對(duì)癥治療。

1.2.2 實(shí)施后 采取分級(jí)預(yù)警聯(lián)合三維護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下：①分級(jí)預(yù)警。急診護(hù)士根據(jù)患者胸痛癥狀、生命體征進(jìn)行初步判斷，并使用校正改良早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)[5]評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度：Ⅰ級(jí)(MEWS≥11分)，病情瀕危；Ⅱ級(jí)(MEWS 9～10分)，病情危重；Ⅲ級(jí)(MEWS 5～8分)，病情較重；Ⅳ級(jí)(MEWS≤4分)，病情較輕。通過(guò)院前預(yù)警信息系統(tǒng)上傳患者臨床資料，根據(jù)病情分級(jí)安排就診，啟動(dòng)相應(yīng)的急救調(diào)配預(yù)案，并預(yù)先電話(huà)通知：對(duì)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者給予緊急復(fù)蘇處理持續(xù)監(jiān)護(hù)，分診后立即給予相應(yīng)搶救處理；Ⅲ級(jí)患者應(yīng)安排提前就診，縮短候診時(shí)間；Ⅳ級(jí)患者安排按順序就診，分診護(hù)士在患者候診期間應(yīng)每隔10 min進(jìn)行1次評(píng)估，以防病情突變。②三維護(hù)理模式。結(jié)合急救安全管理和霍爾三維結(jié)構(gòu)理論建立院前-院內(nèi)急救三維護(hù)理模式。a.知識(shí)維：通過(guò)集中講座、案例分析、情景模擬演練等方式，對(duì)急診科全體護(hù)理人員進(jìn)行理論知識(shí)和操作技能培訓(xùn)，包括急救專(zhuān)業(yè)知識(shí)、心肺復(fù)蘇、除顫、呼吸機(jī)、心電圖機(jī)等使用方法及操作技巧，提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)和專(zhuān)業(yè)能力，由護(hù)士長(zhǎng)定期考核，考核合格后方可參與急性胸痛患者的院前-院內(nèi)急救護(hù)理中，并將考核成績(jī)計(jì)入日常工作表現(xiàn)中，與績(jī)效掛鉤以提高護(hù)理人員的重視度。b.邏輯維：結(jié)合急診科院前-院內(nèi)急救特點(diǎn)，培養(yǎng)急診科護(hù)理人員的護(hù)理邏輯思維，明確急救要點(diǎn)、急救內(nèi)容、與相關(guān)部門(mén)的銜接聯(lián)系等，分析之間的邏輯關(guān)系，確保急救時(shí)間和內(nèi)容順序的邏輯性，反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，形成慣性思維，同時(shí)鼓勵(lì)護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)，調(diào)動(dòng)其創(chuàng)新思維和主觀能動(dòng)性，有助于在救治過(guò)程中根據(jù)患者病情給予全面性、預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性的護(hù)理方式，把握搶救時(shí)機(jī)，提升護(hù)理效果。c.時(shí)間維：制定詳細(xì)的院前、院內(nèi)急救護(hù)理程序，包括病情評(píng)估、分類(lèi)、現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、途中監(jiān)護(hù)、院內(nèi)交接等，定期進(jìn)行應(yīng)急演練，以標(biāo)準(zhǔn)化程序確定各項(xiàng)急救操作的完成時(shí)間，提高護(hù)理人員工作效率。

1.3 觀察指標(biāo) 比較實(shí)施前后各節(jié)點(diǎn)搶救時(shí)間、搶救效果、預(yù)后情況以及患者滿(mǎn)意度。①各節(jié)點(diǎn)搶救時(shí)間：包括院前-院內(nèi)交接時(shí)間、護(hù)理評(píng)估完成時(shí)間、心電圖完成時(shí)間、標(biāo)本采集完成時(shí)間、確定診斷時(shí)間、急診室停留時(shí)間及首次接受治療時(shí)間。②預(yù)后：比較兩組搶救成功、需急診PCI術(shù)、30 d病死及不良心血管事件(MACE)發(fā)生率。MACE主要包括心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常。③滿(mǎn)意度：于出院前發(fā)放自制患者滿(mǎn)意度調(diào)查表，評(píng)估患者對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度，現(xiàn)場(chǎng)回收。問(wèn)卷分為護(hù)理操作技能、急救知識(shí)掌握、反應(yīng)能力、醫(yī)護(hù)配合4個(gè)方面(信度為0.826，效度為0.797)，各項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分0～25分，各方面分?jǐn)?shù)相加即為總滿(mǎn)意度，分?jǐn)?shù)越高表示患者滿(mǎn)意度越高。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后各節(jié)點(diǎn)搶救時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)施前后搶救效果比較 見(jiàn)表2。

表1 實(shí)施前后各節(jié)點(diǎn)搶救時(shí)間比較

表2 實(shí)施前后搶救效果比較

2.3 實(shí)施前后MACE發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施前后MACE發(fā)生情況比較

2.4 實(shí)施前后患者滿(mǎn)意度評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 實(shí)施前后患者滿(mǎn)意度評(píng)分比較(分，

3 討論

急性胸痛的病因繁多，如心臟病、大血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、皮膚肌肉神經(jīng)疾病等均可引發(fā)急性胸痛，其臨床表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性存在較大差別[6-7]。院前與院內(nèi)急救是急救醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分，由于我國(guó)大多數(shù)院前與院內(nèi)急救屬于不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通訊指揮及調(diào)度缺乏統(tǒng)一性，無(wú)法有效銜接，導(dǎo)致救治效果不理想[8]。因此，采用合理的護(hù)理管理模式使院前與院內(nèi)急救各環(huán)節(jié)緊密銜接，使患者得到連續(xù)、有效的急救處理對(duì)改善預(yù)后具有重要意義。

分級(jí)預(yù)警模式主要著重急危重癥患者院前與院內(nèi)急救的交接問(wèn)題，通過(guò)快速識(shí)別和判斷患者病情嚴(yán)重程度，向院內(nèi)傳遞，以啟動(dòng)相應(yīng)的急救資源調(diào)配，縮短急救時(shí)間，提高搶救時(shí)效性，對(duì)改善患者預(yù)后產(chǎn)生積極影響[9]。三維護(hù)理模式是通過(guò)知識(shí)維、邏輯維及時(shí)間維的協(xié)調(diào)應(yīng)用，對(duì)患者進(jìn)行急救處理的護(hù)理管理模式。有研究指出，三維護(hù)理模式不僅能降低病死率和致殘率，還能提升患者滿(mǎn)意度[10]。本研究顯示，實(shí)施后院前-院內(nèi)交接時(shí)間、護(hù)理評(píng)估完成時(shí)間、心電圖完成時(shí)間、標(biāo)本采集完成時(shí)間、確定診斷時(shí)間、急診室停留時(shí)間及首次接受治療時(shí)間均短于實(shí)施前(P<0.01)。提示，分級(jí)預(yù)警聯(lián)合三維護(hù)理模式能縮短急性胸痛患者搶救時(shí)間，提高搶救成功率，降低急診PCI手術(shù)率及30 d病死率。分析原因，主要為在分級(jí)預(yù)警模式下，護(hù)理人員首先根據(jù)患者胸痛癥狀、生命體征進(jìn)行初步判斷，再使用MEWS表評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，通過(guò)統(tǒng)一的通訊平臺(tái)實(shí)時(shí)傳遞患者信息，以便院內(nèi)提前完成人員和藥品準(zhǔn)備工作，縮短院內(nèi)急救反應(yīng)時(shí)間，使患者在院前及院內(nèi)的救治有效銜接，進(jìn)而提高搶救成功率，降低急診PCI手術(shù)率及30 d病死率。有報(bào)道稱(chēng)，若救治急性胸痛患者不及時(shí)，MACE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)很高[11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后需急診PCI術(shù)、30 d病死率、心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常及MACE總發(fā)生率均低于實(shí)施前(P<0.01)。原因可能與分級(jí)預(yù)警聯(lián)合三維護(hù)理模式的應(yīng)用縮短搶救時(shí)間有關(guān)，心源性胸痛或大血管損傷是引起急性胸痛的重要原因，在急救交接過(guò)程中早期識(shí)別和干預(yù)病情危重患者，能夠有效避免MACE的發(fā)生，保障患者院前與院內(nèi)急救交接的安全性[12]。另外，本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后搶救成功率、護(hù)理操作技能、急救知識(shí)掌握、反應(yīng)能力、醫(yī)護(hù)配合及總滿(mǎn)意度評(píng)分均高于實(shí)施前(P<0.01)。表明將分級(jí)預(yù)警聯(lián)合三維護(hù)理模式應(yīng)用于急性胸痛患者院前-院內(nèi)急救銜接中，患者滿(mǎn)意度更高。院前與院內(nèi)急救工作環(huán)境復(fù)雜、時(shí)間緊迫、隨機(jī)性較強(qiáng)，分級(jí)預(yù)警模式在急救銜接過(guò)程中引入信息化技術(shù)，通過(guò)量化患者病情分級(jí)、設(shè)置相應(yīng)的調(diào)配預(yù)案，構(gòu)建系統(tǒng)、規(guī)范的流程將院前急救與院內(nèi)急救有機(jī)結(jié)合、互助互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)急救的序貫性[13]。而三維護(hù)理模式通過(guò)集中培訓(xùn)、講座等方式，從知識(shí)、邏輯、時(shí)間3個(gè)維度,幫助護(hù)理人員強(qiáng)化搶救知識(shí)及操作，提高邏輯維理念和工作效率[14]。兩者聯(lián)合能大大縮短院內(nèi)急救反應(yīng)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)急救的貫序性，提高急救成功率和患者滿(mǎn)意度。

綜上所述，將分級(jí)預(yù)警聯(lián)合三維護(hù)理模式應(yīng)用于急性胸痛患者院前-院內(nèi)急救銜接中，不僅能縮短搶救時(shí)間，提升搶救成功率，還能減少M(fèi)ACE發(fā)生，從而改善預(yù)后和提高患者滿(mǎn)意度。但本研究?jī)H討論該模式對(duì)急性胸痛患者院前-院內(nèi)急救銜接的應(yīng)用效果，是否同樣適用于其他類(lèi)型的急救模式有待進(jìn)一步驗(yàn)證。