李欣，張鑫，梁雪 ，金偉，李寶新 ，，張冰，*

患者女，45歲，因無誘因下乏力、厭油膩食物，逐漸出現(xiàn)惡心、進食嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有煩渴，于2019年9月20日收入南京鼓樓醫(yī)院。既往：1年前因乳腺癌于我院行左乳改良術(shù)，術(shù)前化療，術(shù)后內(nèi)分泌及赫賽汀靶向治療?；颊?個月前查泌乳素增高(31.4μg/L)，未予治療。此次復(fù)查泌乳素78.2μg/L。垂體MRI檢查誤診為淋巴細(xì)胞性垂體炎(lymphocytic hypophysitis，LYH)，間斷不規(guī)則服用溴隱亭治療1周。患者癥狀加重，20天后收住入院。實驗室檢查：部分性垂體前葉功能減退(腎上腺軸、性腺軸)；硫酸去氫表雄酮30.50μg/dL↓；性激素結(jié)合蛋白＞180 nmol/L↑；促腎上腺皮質(zhì)激素(pmol/L)8時1.15，16時＜1.11，24時＜1.11。禁水加壓試驗顯示中樞性完全性尿崩癥。3個月復(fù)查垂體MRI：病灶增大，仍診斷為LYH，給予甲強龍治療。再1個月后，無明顯誘因前額部持續(xù)性頭暈頭疼3天，站立后加重，不緩解，進食嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴有煩渴，有腹瀉為稀便，4～5次/天，小便10余次/天，雙下肢無力，以垂體前葉功能減退癥于2020年1月16日收入院。查體：右眼外側(cè)視野輕微受限。實驗室檢查：皮質(zhì)醇(8:00)＜27.6 nmol/L↓；血漿滲透壓311 mOsm/kg·H2O(1 mOsm/kg·H2O≈2.567 kPa)↑，尿滲透壓402 mOsm/kg·H2O↓；泌乳素42.30μg/L↑。復(fù)查垂體磁共振：較前進展，考慮轉(zhuǎn)移癌，一個月后手術(shù)切除出院。出院后三個月，患者死亡。

MRI檢查：第一次垂體平掃+動態(tài)增強：蝶鞍擴大，鞍底下陷，鞍膈抬高，其內(nèi)信號不均，神經(jīng)垂體高信號消失，呈等T1WI等T2WI。垂體柄居中，增粗。垂體及垂體柄明顯不均勻強化，動脈期強化明顯，延遲期減退；第二次3個月復(fù)查垂體：病灶較前增大，累及垂體前葉及下丘腦；第三次4個月復(fù)查垂體：視交叉結(jié)構(gòu)受累，T2WI可見高信號；雙側(cè)顳葉，枕葉，小腦半球軟腦膜可見增厚強化；第四次4個月頭顱平掃+增強：較前相仿，未見明顯彌散受限。4個月頭顱CT血管造影(CT angiography，CTA)檢查：鞍區(qū)及鞍上區(qū)類圓形稍高密度影，增強后明顯不均勻強化。

病理檢查：神經(jīng)內(nèi)窺鏡下顱內(nèi)占位活檢術(shù)，檢查所見：(顱內(nèi)占位)灰黃組織一枚，最大徑0.4 cm。診斷結(jié)果：轉(zhuǎn)移性腺癌，中-低分化，形態(tài)學(xué)符合乳腺來源。免疫組化：腫瘤細(xì)胞表達 ER(40%+++，30%+)，PR(20%+++，30%+)，Her2(3+)，Ki-67(30%+)，CK7(+)，CK20(-)，Vilin(-)，GATA(+)，GCDFP15(+)，Myoglobin(+)。左乳改良根治標(biāo)本：乳腺浸潤性癌，非特殊類型，WHOⅡ級(腺管形成3分，核級3分，核分裂像1分)，伴輕-中度治療反應(yīng)(MP分級：2～3級)。

討論垂體轉(zhuǎn)移癌(pituitary metastasis，PM)是指全身各部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至垂體的一類腫瘤，臨床上罕見，占所有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的0.4%，僅占手術(shù)治療垂體病變的1%[1]，隨著惡性腫瘤患者壽命的延長及神經(jīng)影像技術(shù)的進步，發(fā)病率在上升，也有研究表明曲妥珠單抗治療會增加乳腺癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移發(fā)生率[2]。鞍區(qū)病變明確診斷至關(guān)重要，因為在確診轉(zhuǎn)移時，治療模式可能會發(fā)生重大變化。PM的臨床及影像表現(xiàn)多無特異性，很容易誤診，給臨床診療帶來了極大的挑戰(zhàn)，神經(jīng)影像技術(shù)的進步在一定程度上解決了這一難題。

常見的轉(zhuǎn)移部位為蝶鞍區(qū)和鞍上區(qū)，包括垂體實質(zhì)組織、垂體柄、下丘腦、鞍膈膜以及周圍硬腦膜、蛛網(wǎng)膜等結(jié)構(gòu)。腺垂體由垂體門脈系統(tǒng)及起源于神經(jīng)垂體的漏斗干下動脈供血，而垂體下動脈直接供血于神經(jīng)垂體，因此腫瘤經(jīng)血行轉(zhuǎn)移易播散至神經(jīng)垂體，后葉病變可直接浸潤累及前葉，神經(jīng)垂體與顱底硬腦膜有廣泛接觸，可引起腦膜轉(zhuǎn)移。80%的PM患者有高泌乳素血癥[3]，這可能是瘤體壓迫垂體柄和垂體門脈血供而使泌乳素增高，也可能是藥物引起的升高，比如乳腺癌內(nèi)分泌治療。約50%PM患者會出現(xiàn)尿崩癥，而垂體腺瘤患者極少會發(fā)生尿崩癥。據(jù)報道，25%～45%的患者存在垂體前葉缺陷，常伴有中樞性甲狀腺功能減退和低皮質(zhì)醇水平，其他癥狀和體征包括：視力損害、眼肌麻痹、頭痛/眶后疼痛、惡心/嘔吐和認(rèn)知能力下降等。垂體前葉功能減退、視力障礙和頭痛等癥狀無助于腺瘤和轉(zhuǎn)移癌的鑒別[4]。

圖1～2 女45歲，乳腺癌垂體轉(zhuǎn)移。蝶鞍擴大，鞍底下陷，鞍膈抬高，其內(nèi)信號不均，神經(jīng)垂體高信號消失(圖1、2箭)，呈等T1WI等T2WI。垂體柄居中，增粗。垂體及垂體柄明顯不均勻強化，動脈期強化明顯，延遲期減退 圖3～4 3個月復(fù)查：病灶較前增大，累及垂體前葉(圖3箭)及下丘腦(圖4箭) 圖5～6 甲強龍治療1個月復(fù)查，視交叉結(jié)構(gòu)受累(圖5箭)，T2WI可見高信號 圖7 甲強龍治療1個月復(fù)查，雙側(cè)小腦半球(圖7箭)，顳葉軟腦膜可見增厚強化，病灶未見明顯彌散受限 圖8 垂體組織病理圖，轉(zhuǎn)移性腺癌，中-低分化，形態(tài)學(xué)符合乳腺來源(HE×400)Fig.1—2 Female,45 years old,pituitary metastasis of breast cancer.A lesion with isointensity on T1-and T2-weighted images of the pituitary stalk and posterior pituitary(Fig.1,2 arrow).Obvious inhomogeneous enhancement of the pituitary in the arterial phase and signal decreases during the delay phase.Fig.3—4 Images obtained at the 3-month follow-up:the lesions were enlarged and lumpy,involving the anterior pituitary(Fig.3 arrow)and hypothalamus(Fig.4 arrow).Fig.5—6 Images from re-examination after 1 month of taking methylprednisolone:the lesion continued to enlarge,and the optic chiasm(Fig.5 arrow)was involved.Fig.7 The cerebellar hemisphere(Fig.7 arrow)and bilateral temporal lobe pial meninges were linearly thickened and enhanced;Fig.8 HE images(×400)of pituitary.

MRI是鞍區(qū)病變的首選檢查，尤其是冠狀位與矢狀位。可以觀察垂體的形態(tài)、大小和信號改變，血供特點，浸潤范圍及與周圍組織間的關(guān)系，骨質(zhì)受侵情況等。PM主要的影像表現(xiàn)為：(1)多發(fā)生在垂體柄和/或垂體后葉；(2)CT多表現(xiàn)為稍高或等密度；(3)MRI多呈腫塊騎跨鞍膈，向鞍內(nèi)和鞍上生長，形似束腰征[5]，垂體柄增粗，多不對稱；(4)T1WI常見垂體后葉高信號消失，可見殘存的垂體前葉組織；(5)垂體周圍結(jié)構(gòu)受累明顯，可侵犯漏斗隱窩；(6)增強早期多呈明顯不均勻強化，延遲期強化程度下降[6]。在影像上需要與以下疾病相鑒別：(1)LYH：多發(fā)于產(chǎn)后或妊娠后期女性，影像鑒別要點包括：①垂體柄：LYH為彌漫性、對稱性垂體增大，垂體柄居中，轉(zhuǎn)移癌多偏移；②MR信號：垂體后葉高信號消失，而垂體炎信號較均勻，邊界更模糊。③強化表現(xiàn)：LYH增強呈明顯均勻強化，累及硬腦膜后增強出現(xiàn)的硬腦膜尾征是LYH的征象之一[7]，PM強化常表現(xiàn)為“快進快出”不均勻強化。④與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系：LYH常局限于垂體內(nèi)，PM常侵犯鄰近結(jié)構(gòu)。本例患者初期檢查垂體柄增粗居中，神經(jīng)垂體高信號消失等易與LYH混淆，但強化方式有利于鑒別，PM早期不均勻明顯強化，延遲快速廓清，LYH強化較均勻，邊界更模糊，廓清較慢。另外，LYH有自發(fā)緩解傾向，免疫抑制或激素治療有效[8]，該患者甲強龍治療1個月后癥狀無改善反而加重。再有，發(fā)病人群可用于鑒別，該患者有腫瘤病史，不能輕易排除轉(zhuǎn)移的可能，而LYH易發(fā)于產(chǎn)后或妊娠后期女性。(2)垂體腺瘤：年輕女性多見，多發(fā)生于腺垂體，神經(jīng)垂體不受累。垂體腺瘤多引起垂體柄的推壓、偏移中線，但垂體柄本身多不受累。動態(tài)增強早期強化低于正常垂體，延遲掃描等或高于垂體。最常見的垂體腺瘤是泌乳素瘤，多巴胺受體激動劑療效顯著。PM可查出原發(fā)病灶，相同大小病灶較垂體炎、腺瘤病情進展更快，癥狀更嚴(yán)重，短期內(nèi)可突破鞍膈，侵及鄰近結(jié)構(gòu)。本例患者免疫組化Her2(3+)，Ki-67(30%+)，表明腫瘤低分化惡性程度高，增殖旺盛，可以解釋短時間內(nèi)進展迅速。PM患者全身狀況差，早期出現(xiàn)尿崩癥是鑒別PM與垂體腺瘤的最重要依據(jù)。

作者利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。