季娟，盛美紅 *，湯衛(wèi)霞，龔沈初，張玉嬌 ，姜洪標，朱燕

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，2015年中國女性新發(fā)乳腺癌病例約30.4萬例，死亡約7萬余例。在每年新發(fā)乳腺癌病例中，約3%～10%的患者在確診時即有遠處轉(zhuǎn)移。乳腺癌患者的晚期五年生存率僅為20%，總體中位生存時間為2～3年[1]。細胞周期蛋白D1(Cyclin D1)的表達水平與乳腺癌細胞分期、分級、治療以及預(yù)后的判斷均有密切聯(lián)系[2-4]。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)測乳腺癌患者總體復(fù)發(fā)和生存的最重要指標，存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的五年生存率較局限于乳腺疾病的患者低[5]；因此，準確評估腋窩淋巴結(jié)受累情況是進行乳腺癌分期和決定合適治療的重要組成部分[6]。乳腺MRI是檢測乳腺癌最敏感的方法，多參數(shù)磁共振成像(muti-parameter magnetic resonance imaging，mp-MRI)能夠提供高分辨率的形態(tài)學(xué)信息，以及作為腫瘤特征的新生血管生成的一些功能信息[7]，用于評估乳腺癌的腫瘤范圍以及評估新輔助化療療效，而腋窩通常包括在MRI檢查范圍內(nèi)。本研究旨在運用mp-MRI聯(lián)合Cyclin D1預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對乳腺癌患者治療方案的選擇有十分重要的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

本研究屬于回顧性病例對照研究，經(jīng)過南通市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(批準文號：No.2016KJ029)，免除受試者知情同意。分析2013年1月至2017年12月在本院進行MRI檢查的患者，符合以下條件的患者納入研究：(1)圖像清晰可以用于診斷；(2)均行乳房根治及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，且有手術(shù)病理證實；(3)術(shù)前2周內(nèi)在本院行過乳腺MRI平掃+動態(tài)增強檢查。排除標準：(1)多灶和雙側(cè)乳腺病灶；(2)病理資料不完整。共計55例，全部為女性，年齡(56.64±11.35)歲，浸潤性導(dǎo)管癌40例，浸潤性小葉癌3例，導(dǎo)管原位癌4例，髓樣癌1例，粉刺癌伴浸潤1例，小管癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤5例。

1.1 檢查方法

所有患者均采用3.0 T Siemens Verio超導(dǎo)型MRI、16通道相控陣乳腺專用線圈進行乳腺平掃+增強掃描。

檢查當日空腹，患者俯臥位頭先進，雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)，經(jīng)右側(cè)肘前靜脈置套管針。掃描序列包括：(1)橫斷面Tirm序列(TR/TE 4300 ms/61 ms，翻轉(zhuǎn)角 80°)，T1-f13d-nonfs序列(TR/TE 6.04 ms/2.45 ms，翻轉(zhuǎn)角 20°)；(2)彌散加權(quán)成像(b=50,400,800)(TR/TE 7300 ms/82 ms，翻轉(zhuǎn)角90°)；(3)動態(tài)增強掃描：T1-VIBE序列，TR/TE 4.67 ms/1.66 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，F(xiàn)OV 340 mm，層厚1.2 mm，無間隔掃描6個時相，共計6 min 25 s。先掃蒙片，而后高壓注射器以2.0 mL/s流率注射對比劑釓噴酸葡胺(Gd-pA)15～20 mL及同等量生理鹽水，注射完畢(約25 s)后觸發(fā)掃描，每個時相采集1 min；(4)冠狀面T1-fl3d-cor序列，TR/TE 7.46 ms/3.28 ms，翻轉(zhuǎn)角10°，F(xiàn)OV 318 mm，層厚2 mm。

1.2 MR圖像分析

由2名有5～10年以上乳腺專業(yè)組影像科醫(yī)師共同閱片，達成一致意見后進行評價。評價內(nèi)容包括彌散加權(quán)成像ADC值；Tirm序列T2相對信號強度(T2信號強度/同層胸大肌信號強度)、瘤周水腫；DCE-MRI序列包括病灶大小、早期強化率[△SI=(SIpost-SIpre)/SIpre×100%]、強化峰值(peak value，PV)、達峰時間(s)、病灶周圍血管數(shù)目及管徑；T1序列同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度。兩名醫(yī)師共同觀察，病灶大小選擇腫塊最大截面的長徑，多個腫塊選擇最大一枚，記錄最長徑；增強第一期厚層最大強度投影(maximum intensity projection，MIP)圖像同一病灶選擇病灶側(cè)最粗血管，管徑測量參照葛明旭等[8]測量方法控制測量誤差，測量層面及標尺同比放大約6.7倍，測量3次，取其平均值。橫斷位T1-f13d-nonfs序列及冠狀位T1-fl3d-fs-cor序列同側(cè)腋窩淋巴結(jié)參照以下標準且至少具有以下特征之一被認為是可疑的[9]：(1)圓形或大葉狀，表現(xiàn)為大于4 mm的淋巴結(jié)在兩個連續(xù)層面未顯示為橢圓形；(2)淋巴結(jié)中看不到脂肪信號，表現(xiàn)為脂肪門消失；(3)皮質(zhì)不規(guī)則，表現(xiàn)為存在與脂肪門相關(guān)的局灶性皮質(zhì)增厚但不位于結(jié)節(jié)中心并置于一側(cè)；(4)分葉狀的邊緣，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)具有不規(guī)則的外部輪廓。如果腋窩被認為是正常的，則選擇最大的淋巴結(jié)進行分析，測量淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度，測量方法參照Scaranelo等[9]測量方法控制測量誤差，測量3次，取其平均值。ADC值測量避開囊變及壞死區(qū)域，測量后取病灶實性區(qū)域最低值。

1.3 臨床資料及病理免疫組化

記錄患者的年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果以及Cyclin D1、Ki-67、ER、PR、HER-2的表達水平。Cyclin D1染色定位在腫瘤細胞核，胞核染色為棕黃色或褐色為陽性表達，陽性細胞≥10%為陽性，無染色細胞或陽性細胞＜10%為陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用單因素分析評估患者臨床、病理、mp-MRI特征與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。對連續(xù)變量正態(tài)分布采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布采用Mann-WhitneyU檢驗，對分類變量采用χ2檢驗。對乳腺癌病灶大小、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度、Cyclin D1表達及聯(lián)合因子繪制ROC曲線、計算AUC及各參數(shù)的敏感度、特異度，評價其判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能。多因素Logistic回歸方程分析的輸入變量為臨床特征、有意義的mp-MRI特征和病理特征，以確定乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因子。

2 結(jié)果

2.1 Cyclin D1在乳腺癌中的表達及其在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中的分布

55例乳腺癌中Cyclin D1高表達28例，低表達27例，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組23例，陰性組32例，陽性組中Cyclin D1高表達19例(19/23)，陰性組Cyclin D1高表達9例(9/32)。12.7%(7/55)患者出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，其中Cyclin D1高表達組占57.1%(4/7)，低表達組占42.9%(3/7)。

2.2 乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者臨床特征、病理特征以及mp-MRI特征的關(guān)系

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、病灶T2相對信號強度、瘤周水腫、早期強化率、強化峰值、達峰時間、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)、雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、Ki-67表達差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組與陰性組在乳腺癌病灶大小、ADC值、病灶周圍血管數(shù)量、管徑以及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。Cyclin D1高表達組有67.86%(19/28)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，低表達組14.81%(4/27)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 患者臨床特征、病理特征以及多參數(shù)MRI特征與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系Tab.1 Relationship between clinical,pathological and multi parameter MR features and axillary lymph node metastasis

2.3 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與乳腺mp-MRI特征、Cyclin D1表達狀態(tài)的相關(guān)指標分析

乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與mp-MRI顯示病灶大小、ADC值、周圍血管數(shù)量、管徑及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度、Cyclin D1高表達相關(guān)，以是否存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，以患者年齡、病灶大小、ADC值、病灶周圍血管管徑及數(shù)量、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度、Cyclin D1狀態(tài)等可能影響因素作為自變量，使用二元Logistic回歸向前步進法進行分析，最終結(jié)果顯示病灶大小、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度、Cyclin D1高表達與同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。病灶大小及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度增加、Cyclin D1高表達會增加腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(OR=1.09、1.41、12.57，P＜0.05)(見表2)。

表2 影響乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)指標分析Tab.2 Analysis of the related indexes affecting axillary lymph node metastasis in breast cancer

2.4 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度、Cyclin D1表達診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)為標準繪制mp-MRI灶大小、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度、Cyclin D1表達以及預(yù)測模型(模型1：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度+Cyclin D1表達；模型2：病灶最大徑+Cyclin D1表達；模型3：病灶最大徑+同側(cè)腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度+Cyclin D1表達)的 ROC曲線，AUC分別為 0.808、0.887、0.772、0.791、0.773、0.751。以Youden指數(shù)最大及臨床對照作為標準病灶最大徑最佳臨界值為28.5 mm，腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度最佳臨界值為5.5 mm，診斷敏感度、特異度、AUC見表3。

表3 同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度、Cyclin D1表達診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能Tab.3 Diagnostic efficacy of the maximum cortical thickness of ipsilateral axillary lymph node and Cyclin D1 expression on axillary lymph node metastasis in breast cancer

3 討論

乳腺癌是女性最常見的癌癥死亡原因[10-11]，早期診斷、早期治療能夠改善其預(yù)后。腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)是影響乳腺癌預(yù)后的重要因素，也是決定治療的重要指標[12]。新興證據(jù)表明，淋巴結(jié)陽性和陰性的特定患者可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[13-15]。因此，目前診斷的關(guān)鍵價值在于評估淋巴結(jié)的狀態(tài)以指導(dǎo)多學(xué)科治療決策。MRI是診斷原發(fā)性乳腺癌和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最準確的影像學(xué)技術(shù)[12]；MRI功能成像參數(shù)與乳腺癌分子生物學(xué)標記物具有一定相關(guān)性，可輔助臨床預(yù)測乳腺癌預(yù)后[16]。

本研究旨在運用mp-MRI聯(lián)合Cyclin D1預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究結(jié)果顯示病灶大小及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度增加、Cyclin D1高表達會增加腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，此外研究發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度最佳臨界值為5.5 mm，診斷敏感度為91.3%，特異性度84.4%，而聯(lián)合病灶最大徑、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度、Cyclin D1高表達的診斷特異度較高(93.7%)，可以幫助臨床醫(yī)師選擇治療方案。

3.1 Cyclin D1在乳腺癌組織中表達與臨床、病理特征的相關(guān)性及與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的關(guān)系

Cyclin D1在細胞周期的失調(diào)控中扮演關(guān)鍵角色，其過表達破壞細胞周期，是乳腺細胞惡變機制的主要參與者。多項研究[2-4]顯示乳腺癌中Cyclin D1的表達水平與乳腺癌分期、分級、治療以及預(yù)后的判斷密切相關(guān)，其不僅可作為乳腺癌治療的預(yù)后預(yù)測因子，還對乳腺癌治療有一定程度的影響；而乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直接影響患者治療方法的選擇及其預(yù)后[5,14]。

何艷姣等[4]研究顯示，Cyclin D1表達與淋巴組織的轉(zhuǎn)移有關(guān)，在淋巴轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移乳腺癌患者中表達率分別為82.14%(23/28)和50.55%(46/91)，提示 Cyclin D1的過表達對乳腺癌的診斷及其遠處轉(zhuǎn)移有一定的借鑒意義。錢金鋒等[3]研究顯示，Cyclin D1陽性表達與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織學(xué)分級和TNM分期呈正相關(guān)。

本組研究中55名乳腺癌患者均行乳房根治及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，隨訪時間為33.5～90.7個月(截至2021年3月)。術(shù)前有23例出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，7例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，經(jīng)過正規(guī)放化療后，3例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移進展，1例死亡，2例失訪。同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組23例，陰性組32例，陽性組中Cyclin D1高表達19例(19/23)，陰性組Cyclin D1高表達9例(9/32)。提示Cyclin D1高表達更易預(yù)測腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后也較差(圖1)。

圖1 女，52歲，左乳腫塊，病理診斷為左乳浸潤性導(dǎo)管癌Ⅲ級，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。A～E：多參數(shù)MR圖像；A：Tirm序列，左乳外后非腫塊強化病灶，T2相對信號強度3.22(病灶信號/同側(cè)肌肉信號)，周圍見水腫；B：DWI序列，病灶呈明顯高信號，ADC值約為0.892×10-3mm2/s；C：T1-fl3d-tra-dya VIEW序列中增強第二期圖像，病灶呈明顯不均勻強化；D：MIP圖像，病灶周圍血管增多增粗；E：冠狀位T1-fl3d-cor序列，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)增大，皮質(zhì)最大厚度為11.8 mm。F：Cyclin D1顯示高表達Fig.1 A 52 year old female with left breast mass was diagnosed as invasive ductal carcinoma grade Ⅲ of left breast with left axillary lymph node metastasis.A-E:Multi parameter MR images.A:TIRM sequence showed non-mass enhancement lesion in the left breast lateral region,T2 relative signal intensity was 3.22(lesion signal/ipsilateral muscle signal),and edema was seen around the lesion.B:DWI showed high signal intensity with ADC value of 0.892×10-3mm2/s.C:In the second phase of t1-fl3d-tra-dyaview sequence,the lesions showed obvious inhomogeneous enhancement.D:MIP images showed increased and thickened vessels around the lesion.E:On coronal t1-fl3d-cor sequence,the left axillary lymph node was enlarged and the maximum thickness of cortex was 11.8 mm.F:Cyclin D1 was highly expressed.

3.2 乳腺癌mp-MRI特征與Cyclin D1表達與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

mp-MRI可以提供關(guān)于癌癥病灶特征的詳細信息[7,9]，也可以顯示腋窩淋巴結(jié)大小、形態(tài)的異常，特別是與其他可見腋窩淋巴結(jié)明顯不同時，高度提示有轉(zhuǎn)移[17-20]，如典型的形態(tài)學(xué)特征，如皮質(zhì)增厚、淋巴門消失、圓形或縱橫比小于2，而且邊緣不規(guī)則、皮質(zhì)不均勻、局灶周圍水腫。有研究表明MRI在鑒別乳腺癌腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)中有重要價值，皮質(zhì)厚度大于0.54 cm高度提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[21-23]。

本研究顯示乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)與mp-MRI病灶大小、ADC值、周圍血管數(shù)量、管徑及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)厚度、Cyclin D1高表達相關(guān)，病灶大小及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度增加、Cyclin D1高表達會增加腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，故對于前哨淋巴結(jié)活檢陰性患者，若Cyclin D1表達陽性，且淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度＞5.5 mm仍然需警惕發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.3 本研究的局限性

本研究有如下局限性：第一，本研究樣本量相對較小，一共55名行乳房根治及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的女性患者，未對病理類型進行分類，今后需要進一步擴大樣本量進行進一步研究。第二，本組病例均進行了隨訪，隨訪時間為33.5～90.7個月(截至2021年3月)，有遠處轉(zhuǎn)移進展有7例，死亡患者1例，失訪2例，但未進行生存分析。

綜上所述，病灶大小及同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度增加、Cyclin D1高表達會增加腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險，mp-MRI中病灶大小、同側(cè)腋窩淋巴結(jié)最大皮質(zhì)厚度可作為獨立預(yù)測因子，可用于術(shù)前無創(chuàng)檢測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且同時聯(lián)合Cyclin D1的診斷特異性較高，可以用來預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可為乳腺癌患者手術(shù)方案的選擇以及未來新型靶向藥物的療效監(jiān)測提供依據(jù)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。