湛孝蓉 周瑜 吳靜

小腿肌間靜脈血栓[1]是一種周圍型深靜脈血栓,常獨(dú)立發(fā)生于小腿腓腸肌、比目魚肌靜脈叢。肌間靜脈血栓常無明顯臨床癥狀,往往不易引起重視,但由于原發(fā)因素持續(xù)存在,加之得不到及時(shí)有效的治療,易發(fā)展成至股腘靜脈、髂靜脈血栓,甚至發(fā)生肺栓塞[2]。隨著高頻超聲的臨床應(yīng)用,下肢靜脈血栓,尤其是無癥狀性肌間靜脈血栓檢出率明顯上升[3],且結(jié)合D-二聚體(D-dimer)及相關(guān)造影檢查,其準(zhǔn)確率達(dá)91.1%。根據(jù)血栓形成Virchow三因素,血液高凝狀態(tài)、血流淤滯、血管壁損傷,急診創(chuàng)傷,如交通事故、墜落跌傷、機(jī)械損傷等致傷患者,更是急性血栓形成高發(fā)人群。因此,對于急診創(chuàng)傷患者,早期采取護(hù)理干預(yù)對預(yù)防下肢深靜脈血栓,對疾病預(yù)后有明確意義[4]。但甚少有報(bào)道提及急診創(chuàng)傷患者及肌間靜脈血栓的預(yù)防措施,尤其是護(hù)理干預(yù)措施。筆者總結(jié)常州市武進(jìn)人民醫(yī)院急診科2021年1月至2021年6月收治的222例急診創(chuàng)傷患者,分析采取不同下肢肌間靜脈血栓護(hù)理措施及相關(guān)療效。

臨床資料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)急診創(chuàng)傷患者,創(chuàng)傷類型為腦外傷、外傷性骨折、胸腹部閉合傷、其他損傷等。(2)評估損傷嚴(yán)重度評分(ISS)>50分[5]。(3)年齡≥14 歲,性別不限。(4)認(rèn)知功能正常,能配合醫(yī)護(hù)人員治療及護(hù)理。(5)了解參加此次研究利弊,自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能異常者。(2)已有或既往有深靜脈血栓病史者。(3)嚴(yán)重心源性、腎源性下肢腫脹者。收集2021年1月至2021年6月常州市武進(jìn)人民醫(yī)院急診科接診收治的急診創(chuàng)傷住院患者的臨床資料。在知情同意前提下隨機(jī)分配并納入加強(qiáng)護(hù)理組與對照組。本研究通過常州市武進(jìn)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理文員會批準(zhǔn)通過(2021-SR-010),患者均簽署知情同意書。

2021年1月至2021年6月常州市武進(jìn)人民醫(yī)院急診中心共收治住院1 186例急診創(chuàng)傷住院患者,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入222例,其中男性127例,女性95例;年齡14～95歲,平均(54.12±18.04)歲。根據(jù)知情同意原則分為加強(qiáng)護(hù)理組和對照組:加強(qiáng)護(hù)理組82例,其中男性51例,女性31例;年齡15～94歲,平均(51.24±18.22)歲。對照組140例,其中男性76例,女性64例;年齡14～95歲,平均(55.81±17.86)歲。兩組患者在性別、年齡、創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分、Caprini評分等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較[例(%)]

二、方法

兩組患者均在急診完善下肢靜脈彩超,排除下肢深靜脈血栓,同時(shí)通過心臟彩超、心電圖檢查對全身狀況進(jìn)行詳細(xì)評估。對照組患者在遵醫(yī)囑抗凝基礎(chǔ)上對癥治療,采取常規(guī)護(hù)理,如發(fā)放康復(fù)指導(dǎo)手冊,術(shù)后開展健康教育,使患者了解下肢下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)發(fā)生原因,對應(yīng)的預(yù)防方法;手術(shù)前后指導(dǎo)患者常規(guī)功能鍛煉,促進(jìn)血液循環(huán);常規(guī)藥物預(yù)防。加強(qiáng)組患者在綜合護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合物理防治法,如間歇式充氣加壓定期治療,加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)、穿戴彈力襪等預(yù)防深靜脈血栓形成。間歇充氣式加壓治療,2次/d,每次約15～20 min,根據(jù)不同患者調(diào)整壓力模式。護(hù)理人員及患者家屬或陪護(hù)人員,定期協(xié)助患者進(jìn)行肌肉被動(dòng)按摩,主要集中在雙側(cè)小腿比目魚肌及腓腸肌。從肢體遠(yuǎn)端到近端按摩,每側(cè)患肢按摩5 min/2 h;術(shù)后第1～7 d,引導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng),如膝關(guān)節(jié)屈曲、臀大肌、股四頭肌、股二頭肌收縮訓(xùn)練,每個(gè)動(dòng)作持續(xù)10 s,10次/組,早、中、晚各4～5組。

三、記錄及觀察指標(biāo)

(1)記錄兩組患者住院期間下肢肢圍變化。(2)監(jiān)測患者凝血功能，如D-二聚體、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)，部分活化凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)bg)變化。(3)每例患者每周復(fù)查1～2次下肢靜脈彩超，評估深靜脈通暢及血栓發(fā)展情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

兩組患者下肢肌間靜脈血栓發(fā)生率見兩組患者下肢肌間靜脈血栓發(fā)生率，加強(qiáng)組：檢出3例(3.66%)，未檢出79例(96.34%)；對照組：檢出29例(20.71%)，未檢出111例(79.29%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有癥狀且行肺動(dòng)脈電腦斷層掃描血管攝影術(shù)(computed tomography angiography，CTA)確診肺動(dòng)脈栓塞1例，為非肺動(dòng)脈主干栓塞，患者血壓、心率平穩(wěn)，繼續(xù)抗凝對癥治療，未予進(jìn)一步介入手術(shù)。加強(qiáng)組肌間靜脈血栓、其他深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將分組細(xì)化，兩組患者分別再分為保守治療組及創(chuàng)傷手術(shù)組，結(jié)果顯示，無論保守治療還是手術(shù)治療，加強(qiáng)護(hù)理均能有效降低肌間靜脈血栓發(fā)生率。見表2。

表2 亞組間患者肌間靜脈血栓發(fā)生率的比較[例(%)]

二、肢圍變化

由于下肢骨折的特殊性,筆者將其與其他患者分開,結(jié)果顯示,下肢骨折患者肢圍變化兩組間無明顯差異。其余創(chuàng)傷性住院患者,加強(qiáng)組與對照組間也未見明顯差異。

三、D-二聚體

D-二聚體、Fbg變化情況見表3?；颊呷爰痹\室后急診凝血功能D-二聚體均有升高,兩組間無明顯差異。住院后定期復(fù)查,由于住院時(shí)間長,復(fù)查次數(shù)多,筆者取住院期間凝血功能平均數(shù)。結(jié)果顯示加強(qiáng)護(hù)理組患者,D-二聚體較住院前有明顯的下降。住院后測得D-二聚體結(jié)果,與對照組相比,加強(qiáng)護(hù)理組D-二聚體也有明顯降低。

四、其他凝血功能指標(biāo)

患者入院前后均定期復(fù)查凝血功能,但PT,APTT,Fbg在住院前后未見明顯變化,加強(qiáng)護(hù)理組患者這些指標(biāo)并未見與對照組有顯著不同。見表3。

討 論

下肢肌間靜脈血栓是指發(fā)生在腓腸肌、比目魚肌靜脈叢內(nèi)的小血栓。根據(jù)靜脈解剖,該處靜脈為非下肢淺靜脈、穿通靜脈,傳統(tǒng)意義上屬于深靜脈系統(tǒng),但由于該處靜脈叢直徑細(xì)小,且靜脈網(wǎng)豐富,單處、孤立性小血栓通常無明顯癥狀,且難以被常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn),在臨床上常常被忽視。對于該病,針對性病史、癥狀詢問及查體未必能篩查,下肢靜脈彩超是篩查該病最有效、快捷的方式。隨著高頻彩超應(yīng)用增多,近幾年來其檢出率越來越高,對肌間靜脈血栓的認(rèn)識逐漸加深[3]。

表3 兩組患者住院前后凝血功能改變

近年來的觀點(diǎn)認(rèn)為,肌間靜脈血栓自然病程包括血栓蔓延、肺栓塞、血栓復(fù)發(fā)及深靜脈血栓后綜合征[6]。若血栓形成危險(xiǎn)因素持續(xù)存在,一旦發(fā)生下肢肌間靜脈血栓,易進(jìn)展累及多支靜脈叢靜脈并逐漸發(fā)展至脛前、脛后靜脈甚至股腘靜脈,形成周圍型、混合型下肢深靜脈血栓,造成嚴(yán)重并發(fā)癥,給下一步治療帶來更大困難。Spencer等[7]報(bào)告,肌間靜脈血栓在2周內(nèi)進(jìn)展較快,與腘靜脈及以上DVT病程相似。因此,對于肌間靜脈血栓需引起足夠重視,防治結(jié)合。

在我國尚無肌間靜脈血栓相關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì),目前也未見大宗數(shù)據(jù)提示相關(guān)發(fā)病率。在一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)美國馬薩諸薩州Worcester社區(qū)深靜脈血栓及肌間靜脈血栓的研究中表明[7],總的DVT患病率約為1 495/500 000,其中有癥狀患者中肌間靜脈血栓約為占11.1%。即孤立性肌間靜脈血栓患病率約占3/10 000。本研究結(jié)果顯示,對照組患者常規(guī)治療下,肌間靜脈血栓發(fā)生率18.57%,絕大部分為無癥狀患者。發(fā)生率顯著高于上述統(tǒng)計(jì)學(xué)研究,這種差異提示在急診創(chuàng)傷住院患者中,肌間靜脈血栓具有更高的發(fā)病率，筆者認(rèn)為這是由于肌間靜脈叢解剖特點(diǎn),如肌間靜脈管徑較細(xì),該處血流緩慢,易形成血栓。根據(jù)Virchow血栓形成三要素,血液高凝狀態(tài)、血流淤滯、血管壁損傷,急診創(chuàng)傷,如交通事故、墜落跌傷、機(jī)械損傷等致傷患者,更是急性血栓形成高發(fā)人群。因此,急診就診、住院醫(yī)治患者隱匿性下肢肌間靜脈血栓發(fā)病率理論上更高。

長久以來對于孤立性肌間靜脈血栓治療爭議一直存在[6],因?yàn)槿狈Ω邚?qiáng)度循證醫(yī)學(xué)、前瞻性研究證據(jù)等,在美國胸科醫(yī)師協(xié)會指南第九版即ACCP-9以前[8],對肌間靜脈血栓未單獨(dú)給予指導(dǎo),國內(nèi)也未有指南或?qū)＜夜沧R針對肌間靜脈血栓作出治療說明,遑論護(hù)理。最新的ACCP-10強(qiáng)調(diào)[9],對于無癥狀、無血栓蔓延危險(xiǎn)因素的急性孤立性下肢遠(yuǎn)端靜脈血栓,推薦為期2周的影像學(xué)隨訪,而非抗凝治療。對于手術(shù)后和存在危險(xiǎn)因素的肌間靜脈血栓,推薦為期3個(gè)月的抗凝[10]。

ACCP-10[9]與歐洲指南[11]特別提出,肌間靜脈血栓低?；颊呖蓛H行壓力治療;高危患者行抗凝治療加壓力治療。因?yàn)榧￠g靜脈血栓與中央型DVT不同,受制于瓣膜與血栓負(fù)荷量規(guī)模,發(fā)生有癥狀性肺動(dòng)脈栓塞概率極低，這也是本研究開展的理論依據(jù)與實(shí)踐指南。

本研究所做加強(qiáng)護(hù)理,主要區(qū)別在對下肢踝泵運(yùn)動(dòng)做出被動(dòng)加強(qiáng)。踝泵運(yùn)動(dòng),指通過踝關(guān)節(jié)的主被動(dòng)跖屈、背伸等動(dòng)作,收縮、舒張腓腸肌、比目魚肌等,從而不斷擴(kuò)張、壓縮肌間靜脈等,改變血管內(nèi)壓力,起到像泵一樣的作用,促進(jìn)下肢的血壓循環(huán)和淋巴循流,它包含踝關(guān)節(jié)的屈伸和踝繞運(yùn)動(dòng)。踝泵運(yùn)動(dòng)對于長期臥床及手術(shù)后患者的功能恢復(fù)有著至關(guān)重要的作用,起到預(yù)防、緩解血流瘀滯這一血栓形成的危險(xiǎn)因素[12-13]。

對于急性創(chuàng)傷患者,尤其是腹部閉合性臟器損傷、急性腦外傷等患者,存在抗凝禁忌癥,以低分子肝素或其他抗凝治療手段預(yù)防更不可行[14]。因此,筆者設(shè)計(jì)并實(shí)施加強(qiáng)護(hù)理干預(yù),統(tǒng)計(jì)不同護(hù)理強(qiáng)度下住院患者肌間靜脈血栓檢出率。本研究結(jié)果顯示，加強(qiáng)護(hù)理組患者肌間靜脈血栓、其他深靜脈血栓發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組(3.66% vs 20.71%),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中對照組患者中近端深靜脈血栓檢出2例，加強(qiáng)護(hù)理組中未檢出其他深靜脈血栓。

此外，筆者參考ACCP-9的分組方案，將患者重新分組：保守治療組，外科手術(shù)組，在外科手術(shù)組中，由于急診創(chuàng)傷,特別是顱腦損傷、內(nèi)臟損傷等患者標(biāo)準(zhǔn)抗凝風(fēng)險(xiǎn)極大,出于防止術(shù)中難以控制的大出血風(fēng)險(xiǎn)顧慮,往往降低抗凝強(qiáng)度,未采取或不能有效預(yù)防性抗凝。這類患者往往是術(shù)后深靜脈血栓高?；颊?Caprini評分高于保守治療組,即使如此,結(jié)果顯示,兩組中加強(qiáng)護(hù)理亞組血栓發(fā)生率明顯低于對照組(11.11% vs 40.00%,1.56% vs 11.58%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防下肢肌間靜脈血栓可運(yùn)用于保守治療組及各外科手術(shù)組。

深靜脈血栓診斷中,靜脈造影是診斷下肢靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)。不同于其他下肢深靜脈血栓,由于肌間靜脈血栓初始量較小,血栓范圍不廣,下肢靜脈造影更難以識別。因此，肌間靜脈血栓診斷常常不依賴于下肢靜脈造影。肌間靜脈血栓診斷首選下肢靜脈彩超,因其敏感性強(qiáng),且為無創(chuàng)操作,方便快捷。但下肢靜脈彩超也有一定局限性,因?yàn)榧￠g靜脈直徑小,血流慢,探頭有一定概率難以捕捉該處血管內(nèi)彩色信號。雖然高頻彩超能一定程度減少漏診概率,但另一方面,該處靜脈叢較密集,且位于肌肉內(nèi),探頭加壓所增加的血流量不能充盈每一條小靜脈。因此靜脈超聲仍有一定假陽性概率[15]。因此,臨床工作中往往需要結(jié)合D-二聚體結(jié)果來評估血栓形成與否。

D-二聚體是診斷深靜脈血栓的重要指標(biāo)[16],其陰性預(yù)測值意義較大,常用以配合下肢靜脈彩超排除深靜脈血栓。在腦血管意外、溶栓治療后、嚴(yán)重感染、膿毒血癥、壞疽、先兆子癇、甲狀腺功能減低、慢性肝病、結(jié)節(jié)病等情況下,常有機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活,也可見 D-二聚體升高。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白 (Fb)特異的降解產(chǎn)物,它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。因此,單獨(dú)查看某次D-二聚體意義并不明確,而需要?jiǎng)討B(tài)觀察D-二聚體變化情況。D-二聚體升高趨勢,提示體內(nèi)趨向凝血側(cè)。其降低趨勢則表明體內(nèi)凝血-纖溶平衡偏向血栓溶解。我們結(jié)果表明,加強(qiáng)護(hù)理可顯著降低D-二聚體,無論是住院前后結(jié)果[(10.46±20.39)mg/L vs(4.34±5.95)mg/L],或是住院后組間對比[(7.63±10.54)mg/L vs(4.34±5.95)mg/L];差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D-二聚體降低能在一定時(shí)間內(nèi)維持較低水平。

纖維蛋白原下降提示體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活,纖維蛋白原向纖維蛋白單體、可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)化增多,表明血液血栓-溶栓平衡向右偏移。因此D-二聚體下降趨勢結(jié)合纖維蛋白原下降趨勢,表明血液粘滯度降低,不易形成血栓。但本研究結(jié)果并未觀察到纖維蛋白原組間差異,似乎與以往DVT患者觀察到的數(shù)據(jù)不一致。筆者認(rèn)為由于肌間靜脈血栓患者中,全身血栓負(fù)荷量較小,不足以引起明顯的纖維蛋白原改變。因?yàn)镈-二聚體相較于系統(tǒng)性血栓溶解改變更敏感,因此造成D-二聚體具有明顯的組間差異,而纖維蛋白原并未明顯改變。

加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)措施能降低肌間靜脈血栓發(fā)生率,避免血栓蔓延,并減少D-二聚體含量。加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)同低分子肝素、華法林等抗凝藥物作用一致,而并不改變其他凝血功能,對創(chuàng)傷患者,尤其是顱腦意外、腹部閉合性臟器損傷患者,具有更高安全性。因此,我們認(rèn)為,加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)能有效降低肌間靜脈血栓發(fā)生率。對存在抗凝禁忌癥的急診創(chuàng)傷患者,或術(shù)前、術(shù)后未有效預(yù)防性抗凝者,加強(qiáng)護(hù)理能顯著降低血栓發(fā)生,同時(shí)無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。這一結(jié)果與Schwarz等[15]的報(bào)告一致。對急診創(chuàng)傷患者,針對性加強(qiáng)護(hù)理,能有效降低肌間靜脈血栓發(fā)生率,同時(shí)對其他類型如脛后、股腘靜脈等深靜脈血栓也有預(yù)防作用。在一定程度上,能起到與抗凝治療同等效果。閆玉紅等[17]報(bào)道,護(hù)理干預(yù)對相關(guān)外科術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成具有明顯預(yù)防作用,這與我們的觀點(diǎn)相吻合。

趙渝等[2]在研究孤立性小腿遠(yuǎn)端肌間靜脈血栓患者相關(guān)抗凝、綜合治療等結(jié)果后,認(rèn)為對單純小腿段肌間靜脈血栓患者進(jìn)行制動(dòng)患肢、心電監(jiān)護(hù)產(chǎn)生了醫(yī)療資源的浪費(fèi),告知病危等一系列措施對患者造成了極大的心理負(fù)擔(dān),反而可能會對疾病的預(yù)后造成不良影響。同時(shí)，過度診斷有可能帶來過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。許多研究認(rèn)為,抗凝治療可以減少肌間靜脈血栓進(jìn)展為下肢深靜脈主干血栓。Partsch[18]的研究表明,肌間靜脈血栓患者發(fā)生肺栓塞概率<5%,絕大多數(shù)為為無癥狀性,無肺栓塞死亡案例報(bào)道。結(jié)合ACCP-10[9]的解讀與歐洲指南[11],筆者認(rèn)為,對于可疑或已有孤立性肌間靜脈血栓的患者,大膽行包括下肢踝泵運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的加強(qiáng)護(hù)理,并不增加危險(xiǎn)性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。在起到預(yù)防作用基礎(chǔ)上,有緩解下肢腫脹、增加血液回流等治療作用。

本研究通過對急診創(chuàng)傷患者住院期間采取不同程度針對性護(hù)理措施，發(fā)現(xiàn)行更高頻率，更大強(qiáng)度的下肢護(hù)理干預(yù)，能降低住院期間肌間靜脈血栓發(fā)生率，同時(shí)并不影響患者凝血功能。

本研究尚存在一些不足之處,受研究設(shè)計(jì)制約、隨訪不足等影響,對于已有或后續(xù)診斷的肌間靜脈血栓患者,未再進(jìn)一步跟進(jìn)護(hù)理治療。期待后續(xù)研究,針對已有肌間靜脈血栓患者加強(qiáng)護(hù)理,是否能縮短病程,防止血栓蔓延,探討相關(guān)護(hù)理有效性。本研究加強(qiáng)護(hù)理組采取綜合、主被動(dòng)踝泵治療,最好采取單因素控制法,評估主被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)具體有效性。治療效果尚需多中心大樣本研究來進(jìn)一步證實(shí)臨床效果,為臨床護(hù)理、治療提供理論、實(shí)踐指導(dǎo)。