嚴(yán) 文，崔淑儀，劉廣添，何婉雯，慕容嘉穎

(1.佛山市第五人民醫(yī)院，廣東 佛山 528211； 2.佛山市南海區(qū)獅山鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 佛山 528200；3.廣州體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 廣州 510650)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是導(dǎo)致中老年人下肢失能的重要因素，受到普遍關(guān)注[1]。臨床上，目前尚未有針對(duì)KOA的特效療法。有康復(fù)學(xué)者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)源性肌肉異常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力的改變，可進(jìn)一步加重膝關(guān)節(jié)損傷[2]。而傳統(tǒng)康復(fù)中，針灸療法廣泛用于關(guān)節(jié)和肌肉病變。因此，探究如何利用針灸療法雙向調(diào)整的優(yōu)勢，在KOA診治中取得更好更顯著的療效，并客觀準(zhǔn)確地進(jìn)行評(píng)價(jià)是臨床上所面臨的重要課題。本研究利用等速肌力測試在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相關(guān)肌群進(jìn)行動(dòng)態(tài)肌力測試的優(yōu)勢，對(duì)赤鳳迎源復(fù)式針刺手法干預(yù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療效果進(jìn)行觀察及評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取30名KOA患者，均來自2018年1月—2018年12月在我院就診的患者。按照數(shù)字表法，將符合研究要求的患者隨機(jī)分為觀察組(n=15)和對(duì)照組(n=15)；兩組KOA患者年齡、身高、體質(zhì)量、病程和下肢圍度等研究基礎(chǔ)指標(biāo)具有可比性(P>0.05)，見表1。本項(xiàng)目經(jīng)由佛山市第五人民醫(yī)院倫理專業(yè)委員會(huì)審批并簽署告知同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診斷與治療指南》KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②男性，年齡45～55歲;③雙下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，右側(cè)下肢肌力≥4級(jí)；④單純右側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病；⑤疼痛VAS評(píng)分1～5分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者已接受其他針灸治療；②合并嚴(yán)重心肺疾病，或其他容易影響生命體征變化的疾病；③患有其他下肢疾??；④精神病及心理障礙患者；⑤其他不能配合測試者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組均給予常規(guī)口服藥物治療，美洛昔康片(國藥準(zhǔn)字H20010108，江蘇亞邦強(qiáng)生藥業(yè)有限公司，7.5 mg/片)每次7.5 mg，每天1次，法莫替丁片(國藥準(zhǔn)字H10950278，上海上藥信誼藥廠有限公司，20 mg/片)每次20 mg，每天2次。共2周。

2.2 用具與取穴

兩組均用蘇州華佗針灸器械有限公司出品的華佗牌0.30 mm×50 mm毫針。取穴均為患側(cè)膝三針，分別為雙膝眼穴、血海穴和梁丘穴。讓患者平躺取臥位，術(shù)者雙手及患者施術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒后，行指切進(jìn)針法，先取內(nèi)外膝眼穴由外向內(nèi)呈45°斜刺(深度約25 mm)行針得氣，后取血海穴、梁丘穴直刺(深度約25 mm)行針得氣。

2.3 觀察組

采用赤鳳迎源針法治療，得氣后每個(gè)穴位分別行赤鳳迎源針法1次，留針5 min后，每個(gè)穴位各行針1次，循環(huán)5次后，在最后1次行針得氣后出針。每天治療1次，共2周。

先直刺進(jìn)針至腧穴約30 mm處，同時(shí)行提插(幅度2 mm，頻率80～120 r/min)捻轉(zhuǎn)(幅度180°～360°，頻率80～120 r/min)手法，得氣后針體退至腧穴約20 mm處，再行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后針插至腧穴約25 mm處，行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后拇指頭向前，食指頭向后，由下而上沿針柄呈720°螺旋式一搓一放。

2.4 對(duì)照組

采用一般針刺治療，得氣后每個(gè)穴位分別行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉針法，留針5 min后，每個(gè)穴位各行針1次，循環(huán)5次后，在最后1次行針得氣后出針。每天治療1次，共2周。

得氣后均勻地提插捻轉(zhuǎn)，時(shí)間15 s，提插幅度2 mm，頻率80～120 r/min，捻轉(zhuǎn)幅度180°～360°，頻率80～120 r/min。

3 療效觀察方法

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 WOMAC OA指數(shù)評(píng)分 WOMAC OA指數(shù)評(píng)分(The Western Ontario And Mcmaster University Of Orthopedic Index)[4]分為疼痛項(xiàng)目5個(gè)、僵硬項(xiàng)目2個(gè)、日常生活完成困難程度功能項(xiàng)目17個(gè)，三大部分共24個(gè)項(xiàng)目。

3.1.2 KSS評(píng)分 美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(American Knee Society Knee Score， KSS評(píng)分)[5]分別對(duì)膝關(guān)節(jié)及下肢運(yùn)動(dòng)整體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括膝部疼痛度(50分)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(25分)、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(25分)、步行功能(50分)和上下樓功能(50分)等五大方面。

3.1.3 肌力測試 采用ISOMED2000等速肌力測試訓(xùn)練系統(tǒng)(德國D&R公司)，等速向心模式，角速度30°/s。等速肌力指標(biāo)：峰力矩(Peak Torque，PT)，單位為牛頓·米(N·m)；平均功率(Average Power，AP)，單位為瓦(W)；屈肌峰力矩/伸肌峰力矩(Flexor/Extensor，F(xiàn)/E)比值；峰力矩體重比(Peak Torque/Body Weight，PT/BW)[6]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

4 結(jié)果

4.1 兩組患者WOMAC OA指數(shù)評(píng)分比較

治療前兩組受試者WOMAC OA指數(shù)得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組WOMAC OA指數(shù)得分均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但觀察組WOMAC OA指數(shù)得分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者WOMAC OA指數(shù)比較

4.2 兩組受試者治療前后KSS評(píng)分比較

治療前兩組受試者的疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、行走能力和上下樓能力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組受試者疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、行走能力和上下樓能力均明顯改善(P<0.05)，但觀察組各項(xiàng)KSS評(píng)分指標(biāo)皆優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

4.3 兩組受試者治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲肌群PT、AP和PT/BW比較

治療前兩組受試者PT、AP和PT/BW值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組PT、AP和PT/BW均比治療前增高(P<0.05)，但觀察組PT、AP和PT/BW指標(biāo)皆優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

4.4 兩組受試者治療前后膝關(guān)節(jié)伸展肌群PT、AP和PT/BW比較

治療前兩組受試者PT、AP和PT/BW值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組PT、AP和PT/BW均比治療前增高(P<0.05)，但觀察組PT、AP和PT/BW指標(biāo)皆優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

組別例數(shù)PT(N·m)AP(W)PT/BW治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組1536.96±3.8659.36±5.74*#46.35±6.9762.62±7.44*#0.49±0.201.17±0.10*#對(duì)照組1537.36±4.3949.36±6.36*44.35±7.3655.36±7.57*0.52±0.110.76±0.24

4.5 兩組受試者治療前后膝關(guān)節(jié)屈伸肌群F/E值比較

治療前兩組受試者F/E值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組F/E值比治療前降低(P<0.05)，但觀察組的F/E值降低的程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者膝關(guān)節(jié)屈伸肌群F/E值比較

5 討論

隨著人們生活節(jié)奏不斷加快，社會(huì)工作方式不斷轉(zhuǎn)變，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)好發(fā)人群逐漸趨向于大眾化和年輕化[7]。臨床應(yīng)用上，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的評(píng)估及治療方法多種多樣。其中，針灸可行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)，具有療效顯著、操作手法容易被患者接受、副作用小和無成癮性等優(yōu)點(diǎn)，因此在治療骨性關(guān)節(jié)炎方面，有明顯的優(yōu)越性，是臨床上被廣泛應(yīng)用且有效的非藥物自然治療方法[8-10]。赤鳳迎源法出自明朝針刺療法著作《金針賦》，是“飛經(jīng)走氣”四法中的第4種，由呼吸催氣、提插捻轉(zhuǎn)、徐補(bǔ)疾瀉和飛法行氣等單式手法相組合而成的復(fù)式針刺治療手法。赤鳳迎源法是一種歷史悠久且療效獨(dú)特的復(fù)式針刺治療手法，該針法操作結(jié)合呼吸、捻轉(zhuǎn)、提插和行氣等單式手法，對(duì)穴位的刺激量比普通的針刺手法強(qiáng)烈，具有更好的行氣、得氣功效，針刺感應(yīng)更強(qiáng)、更持久。在臨床上尤其是在各種氣滯、痛證上被廣為應(yīng)用[11-13]。

在肌力評(píng)定中，常用MMT徒手肌力測試，通過治療師的主觀感受與經(jīng)驗(yàn)去判斷患者的肌力情況，缺乏準(zhǔn)確的量化與良好的客觀性，對(duì)治療前后的療效對(duì)比缺乏數(shù)據(jù)參考。等速肌力測試通過等速儀器提供恒定速度，產(chǎn)生可變的順應(yīng)性阻力，來得到測試關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)肌群的肌力水平，能使運(yùn)動(dòng)肌肉在整個(gè)測試關(guān)節(jié)活動(dòng)中的每一角度均產(chǎn)生所能承受的最大阻力，輸出最大的張力與最大力矩，使得肌肉發(fā)揮最大收縮能力。這比傳統(tǒng)的等長、等張等收縮手段測試肌群肌肉運(yùn)動(dòng)功能水平更準(zhǔn)確、更客觀[14]。

本研究選取的穴位分別是雙膝眼穴、血海穴和梁丘穴，配合針刺復(fù)式手法赤鳳迎源法對(duì)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行治療，并通過等速測試系統(tǒng)儀器測試患者右側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)肌肉力量情況。結(jié)果表明,治療后兩組受試者WOMAC OA指數(shù)評(píng)分均表現(xiàn)增加趨勢，說明兩組受試者的膝關(guān)節(jié)功能得到改善(P<0.05)。但治療后兩組患者組間相比較，療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可認(rèn)為觀察組療效均優(yōu)于對(duì)照組。治療后兩組患者KSS評(píng)分(疼痛、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、行走能力和上下樓能力)均呈增加趨勢，說明兩組患者的膝關(guān)節(jié)癥狀和功能均得到改善(P<0.05)，但治療后兩組患者組間相比較，癥狀和功能恢復(fù)程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可認(rèn)為觀察組在癥狀和功能康復(fù)程度均優(yōu)于對(duì)照組。在等速肌力指標(biāo)方面，治療后兩組患者PT、AP和PT/BW均呈增加趨勢(P<0.05)，F(xiàn)/E值均呈降低趨勢(P<0.05)，但治療后兩組患者組間相比較，觀察組的PT 、AP、PT/BW值增加的程度和F/E值降低程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可認(rèn)為觀察組肌力改善程度均優(yōu)于對(duì)照組。提示原因是雙膝眼穴為經(jīng)外奇穴，遵循針灸療法中的近部取穴原則，用于治療膝關(guān)節(jié)病變；血海穴為足陽明胃經(jīng)郄穴，為局部經(jīng)氣深聚之處，具有活血止痛功效。血海穴為脾經(jīng)所生之血聚集處，為生血和活血化瘀的要穴，配合針刺復(fù)式手法中的赤鳳迎源法，符合徐疾瀉法所要求的先深后淺，同時(shí)也通過捻轉(zhuǎn)結(jié)合飛法，促進(jìn)上下催氣、通經(jīng)行氣等多種調(diào)氣手法相互作用。這樣多種調(diào)氣手法相結(jié)合，配合不同的手法操作方式，呈現(xiàn)出特殊的治療效果[15-17]。在腧穴配伍相同的情況下，針刺手法方式選擇運(yùn)用復(fù)式的赤鳳迎源法，通過這可變性強(qiáng)的針刺手法刺激，得氣行氣效果更加明顯，對(duì)骨骼肌細(xì)胞產(chǎn)生的刺激效應(yīng)明顯優(yōu)于普通單式針刺手法[18]。因此產(chǎn)生的刺激效應(yīng)隨刺激感應(yīng)的明顯增加而沿著經(jīng)絡(luò)運(yùn)行軌跡進(jìn)行擴(kuò)散，進(jìn)一步加強(qiáng)針刺治療的行經(jīng)絡(luò)、通氣血效果，結(jié)合相關(guān)的腧穴，溝通膝部諸經(jīng)經(jīng)氣，達(dá)到疏經(jīng)理氣、活血止痛、通利關(guān)節(jié)和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)[19-20]。而通過測試膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中的最大力矩、總做功、平均功率和屈伸肌群峰力矩比等參數(shù)對(duì)比，不同維度量化地反映膝關(guān)節(jié)屈伸肌群以及其他周圍肌群的運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，尤其上述所得參數(shù)數(shù)據(jù)均由膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)過程中直接獲得，這能更客觀地測試到膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者在接受赤鳳迎源法治療后的膝關(guān)節(jié)屈伸功能的運(yùn)動(dòng)水平，使得研究結(jié)果更具有精準(zhǔn)性與可重復(fù)性，更有參考價(jià)值[21-24]。

綜上所述，赤鳳迎源法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)于一般單式針刺手法，可更好地減少膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀、改善膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力、增強(qiáng)膝部屈伸肌群肌力和提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以提高患者整體運(yùn)動(dòng)功能水平，值得在臨床上推廣應(yīng)用。鑒于本研究樣本數(shù)量較少，研究范圍局限于膝部屈伸肌群力矩、功率等基礎(chǔ)性指標(biāo)的研究，而對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)相關(guān)的力學(xué)特征指標(biāo)如爆發(fā)力、耐力與肌肉肌電情況，還有待進(jìn)一步的探索實(shí)踐。