楊海永，王東巖

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 711301； 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

腦卒中是急性腦血管疾病，導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，具有極高的致殘率。腦卒中患者后期遺留步態(tài)異常等下肢功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。中風(fēng)偏癱患者下肢功能障礙臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體擺動(dòng)相出現(xiàn)足下垂，行走時(shí)患側(cè)下肢關(guān)節(jié)出現(xiàn)外旋呈劃圈步態(tài)?；颊咝凶呃щy，甚則摔倒，因此臨床上如何最優(yōu)化促進(jìn)偏癱患者下肢功能康復(fù)、改善其獨(dú)立自主行走能力，是目前臨床康復(fù)急需解決的重點(diǎn)也是難題[2]。屈伸肌交替低頻穴位電刺激治療法是將傳統(tǒng)的針刺技術(shù)與現(xiàn)代低頻電刺激技術(shù)相結(jié)合，采用了經(jīng)皮給電的刺激方法，給予更大強(qiáng)度的刺激，可以交替刺激肢體的屈肌與伸肌，并且能夠根據(jù)臨床需求調(diào)節(jié)屈肌與伸肌的刺激時(shí)間，達(dá)到強(qiáng)直收縮，同時(shí)還具有無創(chuàng)、無痛、操作方便等優(yōu)點(diǎn)，臨床治療中風(fēng)偏癱患者能夠顯著增強(qiáng)患側(cè)肢體肌力、緩解患側(cè)肢體肌肉痙攣狀態(tài)、改善受累關(guān)節(jié)活動(dòng)度等，長期臨床療效觀察屈伸肌交替低頻穴位電刺激治療對(duì)中風(fēng)偏癱患者下肢功能康復(fù)具有明確的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入符合本臨床試驗(yàn)的中風(fēng)偏癱患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各30例。兩組患者的基線資料見表1，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明兩組患者的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中國中醫(yī)藥管理局公布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“中風(fēng)”診斷標(biāo)準(zhǔn)(文件號(hào)ZY/T001.8-94)[3]。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)委員會(huì)主編的《中國腦血管病防治指南》[4-5]。

1.2.2.1 腦出血 ①一般動(dòng)態(tài)起病；②常伴有頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)；③發(fā)病迅速，伴有意識(shí)障礙、偏癱等神經(jīng)功能障礙；④既往多有高血壓病史；⑤顱腦CT結(jié)果提示腦出血，腰穿腦脊液多為血性且腦壓增高。

1.2.2.2 腦梗塞 ①一般于靜息狀態(tài)時(shí)發(fā)?。虎诖蟛糠只颊甙l(fā)病時(shí)不伴有頭痛和嘔吐癥狀；③一般為慢性起病，不伴有意識(shí)障礙；④患者多伴有腦動(dòng)脈粥樣硬化；⑤CT或MRI檢查提示為腦梗塞。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者同時(shí)符合中風(fēng)的中醫(yī)及西醫(yī)臨床診斷；②年齡30～60歲，病程20～60 d；③患者為首次發(fā)病且病情已經(jīng)平穩(wěn)，無認(rèn)知功能障礙，能夠配合治療；④無其他嚴(yán)重影響步態(tài)的疾?。虎莨δ苄圆叫心芰Ψ旨?jí)≥3級(jí)，患者步行速度>0.1 m/s；⑥患者簽署知情同意書，自愿參加本次試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患者伴有嚴(yán)重智力障礙或執(zhí)行能力障礙者；②患者患有嚴(yán)重心臟疾病或治療部位有開放性傷口； ③患者具有脊柱病變或下肢關(guān)節(jié)、肌肉等疾病影響患者的步態(tài)；④患者規(guī)定時(shí)間不能通過測(cè)驗(yàn)平板或行走速度<0.1 m/s。

1.5 剔除、中止、脫落標(biāo)準(zhǔn)

患者治療期間中途退出或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2 治療方法

兩組患者試驗(yàn)期間均接受針灸科常規(guī)治療。積極控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防并發(fā)癥[6]；針灸治療：頭部選取于氏頭穴分區(qū)法中的頂區(qū)、頂前區(qū),肢體取穴依照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》；同時(shí)患側(cè)肢體常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 對(duì)照組

受試者采用良肢位(健側(cè)臥位)，選取患側(cè)陽陵泉(GB34)、足三里(ST36)、懸鐘(GB39)及丘墟(GB40)4個(gè)穴位，針刺得氣后，陽陵泉與足三里一組，懸鐘與丘墟一組，選用英迪牌KWD-808I型電針儀，刺激頻率選取2 Hz，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，每日1次，每次30 min，治療6 d，休息1 d，持續(xù)28 d。

2.2 試驗(yàn)組

受試者采用良肢位(健側(cè)臥位)，接受對(duì)照組治療后給予屈伸肌交替低頻電刺激。選取患側(cè)陽陵泉、懸鐘；承山、昆侖穴，采用規(guī)格為φ40×40 mm的導(dǎo)電極片，一組連接患側(cè)陽陵泉(GB34)與懸鐘(GB39)，一組連接患側(cè)承山(BL57 )與昆侖(BL60)，治療刺激器為本課題組與哈工大機(jī)器人研究所共同研發(fā)的低頻穴位電刺激治療儀(第四代)，刺激頻率50 Hz，斷續(xù)波電流，刺激強(qiáng)度以患者患側(cè)出現(xiàn)足背屈、外翻及拓屈動(dòng)作，每次治療20 min，每日1次，治療6 d，休息1 d，持續(xù)28 d。

3 評(píng)價(jià)方法

本研究分別于治療前及治療后對(duì)受試者進(jìn)行1次療效評(píng)價(jià)，由不熟悉本研究分組、熟悉步態(tài)分析系統(tǒng)者執(zhí)行。

3.1 步態(tài)分析

本研究采用法國RM Iformatique公司研發(fā)的Lab&Gait步態(tài)數(shù)據(jù)采集分析系統(tǒng)，記錄患者治療前后行走時(shí)的步長、步速、步頻及患側(cè)單支撐相占步行周期比例。

3.2 Fulg-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(下肢)

Fulg-Meyer下肢功能評(píng)定量表主要是評(píng)價(jià)患者下肢運(yùn)動(dòng)功能，總分為34分。當(dāng)評(píng)分低于34分提示受試者具有下肢功能障礙，評(píng)分的高低與肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的程度成反比，該方法能與步態(tài)分析系統(tǒng)互補(bǔ)，更全面的評(píng)估患者步行能力。

3.3 Tinnetti平衡步態(tài)評(píng)分

Tinnetti平衡步態(tài)由平衡能力評(píng)分與步態(tài)評(píng)分兩部分組成，對(duì)腦卒中患者下肢功能的評(píng)價(jià)具有特異性。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，實(shí)驗(yàn)中的計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)分析，當(dāng)數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

4 研究結(jié)果

4.1 兩組治療對(duì)中風(fēng)偏癱患者步行功能的影響

由表2可知，治療前兩組患者的步長、步速、步頻和單支撐相百分比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后組內(nèi)比較，兩組患者步長、步速、步頻和單支撐相百分比均比治療前顯著改善，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后組間比較，試驗(yàn)組患者步長、步速與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；步頻、單支撐相百分比與對(duì)照組比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

4.2 兩組治療對(duì)患者下肢Fulg-Meyer評(píng)分的影響

由表3可知， 治療前兩組患者的下肢Fulg-Meyer評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后組內(nèi)比較，兩組患者下肢Fulg-Meyer評(píng)分比治療前顯著提高，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療結(jié)束后組間比較，兩組患者下肢Fulg-Meyer評(píng)分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，試驗(yàn)組評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

表3 兩組患者Fulg-Meyer評(píng)分比較

4.3 低頻電針組與常規(guī)電針治療組對(duì)患者Tinnetti平衡步態(tài)評(píng)分的影響

由表4可知，治療前兩組患者的Tinnetti平衡步態(tài)評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束后組內(nèi)比較，兩組患者Tinnetti平衡步態(tài)評(píng)分比治療前均顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療后組間比較，Tinnetti平衡步態(tài)評(píng)分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，試驗(yàn)組Tinnetti評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

表4 兩組患者Tinnetti平衡步態(tài)評(píng)分比較

5 討論

中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)后肢體功能障礙歸為痿證，主要病因是氣血兩虛、陰陽失衡。臨床中關(guān)于痿證的治療有“治痿獨(dú)取陽明”。陽明經(jīng)多氣多血之經(jīng)脈，刺激陽明經(jīng)，可以激發(fā)人體經(jīng)氣，促進(jìn)人體氣血充盛，陰陽平衡。本研究針對(duì)中風(fēng)偏癱患者下肢功能的康復(fù)選取陽陵泉、懸鐘、承山及昆侖4個(gè)穴位。陽陵泉為筋會(huì)，功主通調(diào)諸筋。刺激懸鐘穴能夠調(diào)理氣血、疏通筋脈，《針灸大成》描述：“半身不遂、中風(fēng)，絕骨……”。承山穴善治下肢疾病，具有溫補(bǔ)氣血、舒筋活絡(luò)的作用，公元1 742年清代吳謙所著《醫(yī)宗金鑒·十四經(jīng)要穴主治歌》中“承山治寒冷轉(zhuǎn)筋靈”；昆侖穴具有舒筋活絡(luò)的功效，公元1 439年明代徐鳳所著《針灸大全·馬丹陽天星十二穴歌》曰:“昆侖……舉步行不得”。諸穴合用共奏調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)和調(diào)和陰陽之功。

本研究通過比較電針結(jié)合屈伸肌交替電刺激與電針治療對(duì)腦卒中患者下肢功能障礙的影響，采用Lab&Gait步態(tài)數(shù)據(jù)采集分析系統(tǒng)、Fulg-Meyer(下肢)評(píng)分、Tinnetti平衡步態(tài)評(píng)分對(duì)治療療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示治療后患者患側(cè)步長增加、步速加快、步頻增多、患側(cè)單支撐相比例增加，F(xiàn)ulg-Meyer(下肢)評(píng)分、Tinnetti平衡步態(tài)評(píng)分均有所改善。步長、步速、步頻為人行走時(shí)的主要參數(shù)，電針結(jié)合屈伸肌交替電刺激對(duì)患者患側(cè)的步長、步速顯著改善，提示患者下肢肌肉力量及肢體協(xié)調(diào)性得到改善；尤其在步頻及單支撐相占百分比療效更為顯著。單腿支撐相時(shí)間的長短反應(yīng)下肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及承重能力，單腿支撐相時(shí)間縮短提示患者在行走時(shí)，患側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度及承重能力均顯著改善，患者行走時(shí)的步態(tài)更加穩(wěn)定。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析顯示電針結(jié)合屈伸肌交替刺激法治療可以增加患側(cè)肢體肌力，增加步態(tài)的穩(wěn)定性，改善下肢功能活動(dòng)評(píng)分，促進(jìn)中風(fēng)后下肢功能的恢復(fù)，療效明顯優(yōu)于單純電針治療。

中風(fēng)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，失去對(duì)下級(jí)神經(jīng)的控制，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)模式異常[7-8]。目前針對(duì)中風(fēng)病肢體功能康復(fù)的理論依據(jù)有腦的可塑性理論[9]及肢體運(yùn)動(dòng)控制理論等[10-11]。屈伸肌交替低頻電刺激通過對(duì)刺激模式的優(yōu)化，采用交替刺激下肢的伸肌肌群與屈肌肌群的刺激模式，針對(duì)肢體肌張力不同采用不同的屈伸肌刺激比例，同時(shí)還能夠增加刺激強(qiáng)度，使肌肉達(dá)到強(qiáng)直收縮，有效地改善中風(fēng)導(dǎo)致的肢功能障礙。本研究采用的刺激方法能夠?qū)⒋碳ぎa(chǎn)生的步行模擬運(yùn)動(dòng)與患者步行意識(shí)融合，通過刺激“喚醒”腦卒中患者大腦對(duì)步行動(dòng)作的記憶，結(jié)合肌肉神經(jīng)的刺激，促進(jìn)肢體肌力及神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而改善腦卒中下肢功能障礙。腦的可塑性狹義上是指腦組織破壞后其結(jié)構(gòu)與功能的可修飾性[12]。腦可塑性的基礎(chǔ)是突觸的可塑性[13]。目前研究發(fā)現(xiàn)突觸可塑性主要分為突觸結(jié)構(gòu)可塑性與突觸功能可塑性。突觸結(jié)構(gòu)可塑性是原有突觸形態(tài)的改變與新生突觸連接和傳遞的重塑。突觸功能可塑性是指腦損傷后突觸傳遞效率的可修飾性。生物體中樞神經(jīng)中儲(chǔ)存著大量的沉默突觸，該種突觸只有突觸的基本結(jié)構(gòu)，卻沒有正常突觸傳遞信息的功能。且此種突觸在特定的情況下可以向具有正常傳遞功能的突觸轉(zhuǎn)化，腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)中沉默突觸向功能突觸轉(zhuǎn)變的數(shù)量決定突觸的可塑性及腦功能的可塑性[14]。電刺激療法經(jīng)常被運(yùn)用到中風(fēng)導(dǎo)致的肢體功能障礙的康復(fù)治療中。電刺激能夠促進(jìn)突觸重塑，促進(jìn)腦卒中患者下肢功能恢復(fù)。腦卒中后針刺治療的過程中，大腦功能和組織結(jié)構(gòu)發(fā)生自我修復(fù)和重建，腦功能的重建的基礎(chǔ)是突觸重建。突觸結(jié)構(gòu)與功能及影響信息在突觸處整合的因素很多，針刺治療能夠促進(jìn)突觸的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)或重塑，促進(jìn)腦功能的重建[15-16]。運(yùn)動(dòng)控制理論是由Bernstein[17]最早提出，運(yùn)動(dòng)控制學(xué)說是依據(jù)個(gè)體情況及周圍狀況而定，在實(shí)際操作中應(yīng)根據(jù)不同的人、不同的環(huán)境調(diào)整方案。運(yùn)動(dòng)控制的核心是神經(jīng)調(diào)控體系，刺激引起生物體產(chǎn)生刺激信號(hào)，通過神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)將刺激信號(hào)上傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central nervous system，CNS)，CNS快速分析處理神經(jīng)刺激信號(hào)后對(duì)下級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出運(yùn)動(dòng)指令，通過調(diào)節(jié)下級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)骨骼與肌肉的活動(dòng)，從而控制人體的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)理論強(qiáng)調(diào)人類的運(yùn)動(dòng)并不是全部依照神經(jīng)-肌肉固定的運(yùn)動(dòng)模式，而是根據(jù)重復(fù)的學(xué)習(xí)儲(chǔ)存在大腦中的運(yùn)動(dòng)模式的記憶[18]。生物體的感覺、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)相互影響、相互作用。動(dòng)作控制是將特定的動(dòng)作與患者個(gè)體因素及外界環(huán)境的因素相結(jié)合而促進(jìn)患者的康復(fù)。臨床中應(yīng)該根據(jù)患者個(gè)體的需求情況、周圍環(huán)境的狀況以及治療目的不同來完善運(yùn)動(dòng)控制的方向。

腦卒中出現(xiàn)下肢功能障礙的主要病理機(jī)制目前主要認(rèn)為是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元被破壞后，失去了對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的控制，從而出現(xiàn)肢體肌肉發(fā)生生物力學(xué)的改變。本臨床研究采用屈伸肌交替低頻電刺激療法有目的性地針對(duì)下肢功能障礙出現(xiàn)的問題進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的恢復(fù)，屈伸肌交替低頻穴位電刺激通過刺激生物體，感覺系統(tǒng)接受神經(jīng)沖動(dòng)，通過上行神經(jīng)纖維將神經(jīng)沖動(dòng)傳入CNS，CNS發(fā)出運(yùn)動(dòng)控制指令[19]，結(jié)合低頻電刺激治療誘導(dǎo)下肢肢體的運(yùn)動(dòng)，從而促進(jìn)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)[20]。

屈伸肌交替電刺激直接刺激患者體表穴位、周圍神經(jīng)及肌肉，增加肢體體表穴位的刺激量，交替刺激屈肌與伸肌，達(dá)到強(qiáng)直收縮，以有效地調(diào)整下肢主動(dòng)肌、協(xié)同肌及拮抗肌三者之間的協(xié)調(diào)性，改善患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能。低頻電刺激作用引發(fā)體內(nèi)的離子及電子發(fā)生變化，導(dǎo)致肢體神經(jīng)末梢產(chǎn)生超極化及去極化，從而激活脊髓的突觸活動(dòng)，刺激突觸前膜抑制肌梭發(fā)生反射，抑制肌肉出現(xiàn)痙攣狀態(tài)。針刺結(jié)合低頻電刺激協(xié)同增強(qiáng)患側(cè)肢體肌力、預(yù)防髖、膝、踝關(guān)節(jié)攣縮、抑制患側(cè)肌肉痙攣、增加關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度、激發(fā)患側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。兩種療法相結(jié)合能夠多層次改善中風(fēng)偏癱患者下肢功能障礙，療效顯著，值得在臨床上推廣。