田春艷,鄧亞萍,張 芳,馬 宇,金 婉,管 浩,段曉榮

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500； 2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南 昆明 650500)

第三腰椎橫突綜合征(Third Lumbar Trans-verse Process Syndrome)是以第3腰椎橫突處明顯壓痛或觸及硬性結(jié)節(jié)為典型體征, 以腰部疼痛、痛甚牽涉至臀腿部為主要臨床表現(xiàn)。關(guān)于第3腰椎的定義國內(nèi)最先由于陶甫等提出[1]，國外則將其定義為下腰痛、肌筋膜痛綜合征等[2]。目前腰痛是社會最普遍的健康問題之一[3]，隨著全球電子化產(chǎn)品的使用，人們不良生活方式的改變，久坐、不運(yùn)動的人群越來越多，腰痛的發(fā)病率也隨之增加，且在未來的幾十年，增加幅度會更加明顯[4]。本病的治療方式繁多，針刺療法因?yàn)橹雇葱Ч黠@、安全、綠色和具有整體調(diào)整作用也越來越受到重視。筆者導(dǎo)師長期運(yùn)用長針恢刺結(jié)合水針穴位注射為法針對該病局部結(jié)節(jié)或壓痛點(diǎn)進(jìn)行治療，臨床療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選自2018年6月—2019年9月間昆明市中醫(yī)醫(yī)院針灸科與康復(fù)科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，嚴(yán)格按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為針?biāo)幗M(長針恢刺結(jié)合水針穴位注射法)、針刺組(單獨(dú)長針恢刺法)及水針組(單獨(dú)水針穴位注射法)，每組各30例。記錄患者的一般臨床資料——性別、年齡和病程，經(jīng)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]：①病史：彎腰扭傷、慢性勞損或腰部受涼史；②癥狀：一側(cè)慢性腰痛，晨起或彎腰疼痛加重，久坐直起困難，有時(shí)可向下肢放射至膝部；③體征：第3腰椎橫突處局部壓痛明顯，并可觸及條索狀硬結(jié)；④影像學(xué)檢查：第3腰椎橫突肥大、過長或左右不對稱。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合臨床，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定：①氣滯血瘀為主：腰部疼痛如刺，痛處固定拒按，舌暗紅，脈弦緊;②寒濕阻絡(luò)為主：腰部疼痛呈現(xiàn)，遇寒則重，得溫則減，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉緊;③肝腎虧虛為主：腰部疼痛呈隱痛，喜按喜揉，遇勞加重，臥則減輕，酸軟無力，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。①符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，排查其他疾病引起的腰痛；②年齡20～65歲，性別不限；③意識清楚，能夠積極配合臨床治療者；④簽署研究知情同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]。①不符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②妊娠或準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女；③合并嚴(yán)重疾病及不能自主活動，長期臥床者;④根據(jù)研究者判斷，認(rèn)為不宜納入研究者。

2 治療方法

2.1 長針恢刺法

2.1.1 主穴 患側(cè)阿是穴(第3腰椎橫突壓痛點(diǎn))、雙側(cè)陽陵泉、雙側(cè)委中和雙側(cè)L3夾脊穴。配穴：氣滯血瘀加膈俞；寒濕凝滯加腰陽關(guān)；肝腎虧虛加肝腎、腎俞。

2.1.2 穴位定位 阿是穴定位(第3腰椎橫突壓痛點(diǎn))[7]：先在髂嵴平面找到腰4棘突，然后向上找到腰L2、L3棘突間隙，在L3棘突上緣旁開5～8 cm附近尋找壓痛點(diǎn)；余穴定位均參考高?！笆濉眹壹壱?guī)劃教材梁繁榮主編的《針灸學(xué)》[8]。

2.1.3 長針恢刺法操作 穴位常規(guī)消毒后，0.35 mm×75 mm毫針快速破皮直刺進(jìn)針(L3夾脊穴進(jìn)針方向指向脊柱)，由淺入深刺入穴位，行提插捻轉(zhuǎn)之法尋得患者酸麻脹痛后退針至淺層，調(diào)整針刺方向分別向穴位前、后、左、右4個(gè)方向行提插捻轉(zhuǎn)手法待酸麻脹痛后退至淺層再直刺留針(手法的輕重以患者耐受為度)。

2.1.4 針刺方式 主穴均采用長針恢刺法(選用0.35 mm×75 mm毫針)，配穴常規(guī)針刺(選用0.25 mm×25 mm毫針)。針刺深度：阿是穴針刺深度以刺到腰3橫突為準(zhǔn)；陽陵泉與委中穴針刺深度約10～15 mm；L3夾脊穴針刺深度約15～20 mm；膈俞穴斜刺進(jìn)針，針尖向下，進(jìn)針5～10 mm；腰陽關(guān)斜刺進(jìn)針，針尖向上，進(jìn)針5～10 mm；腎俞穴斜刺進(jìn)針，進(jìn)針5～10 mm。

2.1.5 療程 每日1次，留針30 min/次，每周5次，治療10次。

2.2 水針穴位注射

2.2.1 施術(shù)部位 患側(cè)阿是穴(第3腰椎橫突壓痛點(diǎn))，定位同“長針恢刺法”。

2.2.2 水針配比 10%葡萄糖注射液(生產(chǎn)廠家：昆明南疆；產(chǎn)品批號：B19071803B)12 mL、復(fù)方當(dāng)歸注射液(生產(chǎn)廠家：江西康緣桔都；產(chǎn)品批號：190904)12 mL、維生素B12注射液(生產(chǎn)廠家：山西晉新雙鶴有限責(zé)任公司；產(chǎn)品批號：190519222)1 mL和2%鹽酸利多卡因注射液(生產(chǎn)廠家：西南藥業(yè)股份有限公司；產(chǎn)品批號：190209)1 mL，共26 mL液體。

2.2.3 操作 定位后記號筆標(biāo)記，常規(guī)消毒后，無菌操作下針尖快速破皮直刺進(jìn)針，緩慢由淺入深刺入骨面，回抽無血后行提插捻轉(zhuǎn)手法(手法以患者耐受為度)，待尋得患者酸麻脹痛感后注入4 mL混合液后退針至淺層，調(diào)整方向后針尖分別向穴位前、后、左、右4個(gè)方向施以同種手法后注入4 mL液體，水針操作完畢后TDP燈照射患處30 min。療程：1次/3 d，共治療4次。

2.3 治療方法的選擇

①針?biāo)幗M：采用長針恢刺與水針穴位注射相結(jié)合的聯(lián)合療法;②針刺組：單獨(dú)運(yùn)用長針恢刺法;③水針組：單獨(dú)運(yùn)用水針穴位注射法。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛評分(VAS) 采用視覺模擬標(biāo)尺法[9]。受試者在直線上畫線以表示其疼痛程度，評分者用直尺測出從零點(diǎn)至患者所劃點(diǎn)之間的距離，測出的數(shù)值即為疼痛的量化指標(biāo)。

3.1.2 腰椎功能JOA 評分 采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association，簡稱JOA)下腰痛評分法[10]評價(jià)患者的腰椎功能，該問卷包括主觀癥狀、膀胱功能、日常活動受限度和臨床體征指標(biāo)等項(xiàng)目，最低分為0分，最高分為29分，分值越低表示腰椎功能障礙越重。

3.1.3 功能障礙指數(shù)(SC-ODI) 采用簡體中文版Oswestry功能障礙指數(shù)(Simplified Chinese Oswestry disability index，簡稱SC-ODI)[11]評價(jià)患者的腰腿疼癥狀，該表包含個(gè)人日常生活自理、提舉重、行走、站立、坐立、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活和旅行等10個(gè)方面，采用對應(yīng)0～5分的6級評分法，最低分為 0分，最高分為50分，分?jǐn)?shù)越高提示腰背功能障礙越重。

3.2 臨床療效評定

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：腰痛消失或基本消失，第3腰椎橫突局部無壓痛，功能恢復(fù)；顯效：腰痛明顯減輕，第3腰椎橫突局部無明顯壓痛，功能基本恢復(fù)，勞累后仍覺疼痛不適；有效：腰痛好轉(zhuǎn)，第3腰椎橫突局部輕度壓痛，活動稍受限；無效：腰痛無明顯減輕，活動受限。

3.3 安全性評價(jià)

記錄研究過程中受試者出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)與針刺不良反應(yīng)，諸如暈針、滯針、血腫和過敏等，立即予對癥處理后，觀察并判斷受試者是否需中止。

3.4 統(tǒng)計(jì)分析

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 3組治療前后VAS評分比較 治療前針?biāo)幗M同針刺組、水針組VAS評分比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。治療后3組VAS評分較前均下降(均P<0.01)，針?biāo)幗M改善程度優(yōu)于針刺組、水針組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。詳見表2。

表2 3組治療前后VAS評分比較

3.5.2 3組治療前后JOA評分比較 治療前針?biāo)幗M同針刺組、水針組JOA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。治療后3組JOA評分較前均升高(均P<0.01)，針?biāo)幗M改善程度優(yōu)于針刺組、水針組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。詳見表3。

表3 3組治療前后JOA評分比較

3.5.3 3組治療前后功能障礙ODI評分比較 治療前針?biāo)幗M同針刺組、水針組ODI評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。治療后，針?biāo)幗MODI指數(shù)改善程度優(yōu)于針刺組、水針組(均P<0.01)，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表4 3組患者ODI評分比較

3.5.4 3組中醫(yī)癥候臨床療效比較 針?biāo)幗M總有效率明顯優(yōu)于針刺組及水針組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見表5。

表5 3組中醫(yī)癥候臨床療效比較 (例)

3.5.5 安全性評價(jià)比較 治療過程中針?biāo)幗M、針刺組和穴位注射組均未出現(xiàn)針刺不良反應(yīng)與藥物不良反應(yīng)。

4 討論

第三腰椎橫突綜合征亦稱第三腰椎橫突滑囊炎或第三腰椎橫突周圍炎，以第3腰椎橫突處局部壓痛為主要特征，西醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要與第3腰椎橫突的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，因?yàn)榈?腰椎是腰椎活動的中心和承重點(diǎn)，其橫突在5個(gè)腰椎中最長、最寬[12]，而大部分肌肉或筋膜附著于此，當(dāng)腰椎活動時(shí)，該處所承受的牽拉力最大[13]。當(dāng)附著于此的肌肉或筋膜超出最大承受力后，腰3橫突末端纖維撕裂會發(fā)生腫脹、充血和滲出等無菌性損傷，并刺激周圍肌肉和神經(jīng)產(chǎn)生疼痛[14]。

中醫(yī)并無第三腰椎橫突綜合征病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“腰痛病”“痹證”范疇，其病位在筋，屬于經(jīng)筋病。主要病機(jī)為腰部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢致氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛；寒主收引凝滯，防護(hù)不當(dāng)，寒邪侵襲則發(fā)腰痛；肝主筋而腎主骨，肝腎虧虛則筋骨不榮發(fā)為本病。阿是穴常伴有結(jié)節(jié)或條索狀改變，為局部無菌性炎性病灶的直接反應(yīng)點(diǎn)，與患處夾脊穴相配以疏通局部經(jīng)脈氣血；遠(yuǎn)端取之筋會“陽陵泉”，另根據(jù)四總穴歌“腰背委中求”的取穴原則，配以委中穴，諸穴合用以舒筋通絡(luò)、化瘀止痛。氣滯血瘀則加膈俞以活血化瘀；寒濕偏盛則加腰陽關(guān)以散寒除濕；肝腎虧虛則加肝俞、腎俞以補(bǔ)益肝腎。

針刺療效的影響因素眾多，《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于“九針”“十二刺”的記載，表明不同針具與針刺方式適合不同疾病，產(chǎn)生不同的針刺療效?；执谭ㄊ枪诺浯谭ㄊ讨?，擅治“筋病”，首見《靈樞·官針》載：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。其以一針多向針刺為特點(diǎn)，具有疏通經(jīng)氣、舒緩筋急之效，擅治筋痹之癥[15]。長針者，主取深邪遠(yuǎn)痹者也，亦如《靈樞·九針十二原》載：“長針者，鋒利身薄，可以取遠(yuǎn)痹。”該病深居筋骨之間，長針恢刺直到病所，氣至而有效。大量研究表明，針刺療效與針刺的方向、角度和深度關(guān)系密切[16]。長針恢刺，多角度多方向深達(dá)病灶，擴(kuò)大針刺范圍，增強(qiáng)針感，活血通絡(luò)止痛效果更甚。

水針穴位注射療法是在腧穴或陽性反應(yīng)點(diǎn)上注射適量液體藥物以防治疾病的療法[17]。本研究之水針，①從配制上而言：復(fù)方當(dāng)歸活血通絡(luò)，化瘀止痛；高濃度葡萄糖可調(diào)節(jié)滲透壓減輕周圍細(xì)胞水腫，減輕周圍軟組織腫脹或神經(jīng)卡壓癥狀；維生素B12營養(yǎng)神經(jīng)；利多卡因能解除患者對疼痛的恐懼, 解除原發(fā)病對人腦皮層的異常興奮刺激。諸藥合用以止痛、消炎解痙以加速損傷組織的修復(fù)[18];②從注射劑量而言：本研究穴位注射量相對較多可發(fā)揮液體刀的作用，松解軟組織對血管、神經(jīng)的刺激、壓迫[19];③從注射方式而言：操作采用恢刺法操作，以病灶反應(yīng)點(diǎn)為中心，向其前后左右4個(gè)方向進(jìn)行穴位注射，擴(kuò)大液體對病灶結(jié)節(jié)及條索狀物的良性刺激，消炎止痛效果更強(qiáng),對于局部痙攣粘連的松解具有類似小針刀的作用，其效果也更強(qiáng);④從腧穴的特異性而言：藥物注入穴位后，將穴效與藥效有機(jī)整合起來,腧穴的特異性將放大藥效作用[20]。

JOA常用于評判腰部疼痛，VAS量表簡單靈敏，具有可比性，廣泛應(yīng)用于臨床疼痛評價(jià)，其有效性、可靠性及靈敏度在研究中被證實(shí)[21]。中文版Oswestry功能障礙指數(shù)應(yīng)具有良好的信度和效度，適合中國人進(jìn)行腰椎功能的療效評定[22]，因此本研究采用JOA下腰痛評分、VAS疼痛評分及ODI功能問卷表等客觀評分以評定患者臨床癥狀的改善程度，結(jié)果表明，針?biāo)幗MVAS、JOA和ODI等評分的改善程度及治療的總有效率明顯優(yōu)于單獨(dú)針刺及單獨(dú)穴位注射，3組均未發(fā)生任何不良反應(yīng)，提示：短期內(nèi)該聯(lián)合治療安全，對止痛、腰椎功能障礙的改善程度方面療效明顯?；诒狙芯拷Y(jié)果分析，長針恢刺結(jié)合水針穴位注射聯(lián)合療法優(yōu)于單一療法的優(yōu)勢性在于該聯(lián)合療法發(fā)揮了兩種單一療法的優(yōu)勢性——水針的局部作用與長針恢刺的整體調(diào)整作用，使其標(biāo)本兼治，水針的局部作用在短期內(nèi)解除痙攣與炎性反應(yīng)，緩解了局部的疼痛，長針恢刺法則對機(jī)體進(jìn)行了整體調(diào)節(jié)，達(dá)到中醫(yī)“正氣存內(nèi),邪不可干”的目的。然研究不足之處在于：①由于是操作性治療，無法實(shí)行雙盲法，研究結(jié)果可能會受到患者心理因素偏移的影響；②觀察周期較短，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，未能明確治療的遠(yuǎn)期療效。綜上所述，長針恢刺結(jié)合水針穴位注射治療腰三橫突綜合征安全有效。