田田，劉峻峰，文芮，閔連秋

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州 121000；2.西豐縣中等職業(yè)技術(shù)專業(yè)學(xué)校，遼寧 鐵嶺 112400；3.唐山市人民醫(yī)院，河北 唐山 063000)

動(dòng)脈粥樣硬化所致不穩(wěn)定斑塊是缺血性卒中重要的危險(xiǎn)因素[1]。血脂異常作為動(dòng)脈粥樣硬化這一血管炎癥性病變的觸發(fā)因子，其在動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管病的發(fā)生中作用顯著[2]?！吨袊?guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》一致認(rèn)為低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的升高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的根本原因，并將其作為降低動(dòng)脈粥樣硬化和心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)降脂治療的靶指標(biāo)[3]。但臨床中大多數(shù)心腦血管病患者發(fā)病時(shí)血漿LDL-C水平并無(wú)異常，且接受降脂治療并達(dá)標(biāo)者亦有復(fù)發(fā)甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，越來(lái)越多的證據(jù)表明，LDL-C的小顆粒亞組即小而密低密度脂蛋白膽固醇(sd-LDL-C)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用更加顯著，其對(duì)心血管病的預(yù)測(cè)價(jià)值高于LDL-C[4]。同時(shí)，sd-LDL-C與腦血管病的相關(guān)問(wèn)題也日益受到國(guó)內(nèi)外研究者的關(guān)注，但因國(guó)內(nèi)sd-LDL-C的檢測(cè)尚未全面普及，有關(guān)sd-LDL-C與急性腦梗死之間關(guān)系的臨床研究尚少。

本研究旨在探討sd-LDL-C及其他相關(guān)指標(biāo)與急性腦梗死的關(guān)系、以及sd-LDL-C與其他相關(guān)指之間的相關(guān)性，評(píng)估sd-LDL-C在急性腦梗死發(fā)生發(fā)展中的作用及其與梗死病灶大小之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

收集2018年11月至2019年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的發(fā)病48 h內(nèi)的急性腦梗死患者為研究組；選擇同期在我院體檢中心的健康體檢者為對(duì)照組，其年齡和性別與研究組相匹配。研究組根據(jù)病灶大小進(jìn)一步分成兩個(gè)亞組[6]：大病灶組(MRI和/或DWI提示新發(fā)病灶的最大直徑>4 cm)和小病灶組(MRI和/或DWI提示新發(fā)病灶的最大直徑≤4 cm)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)所有研究組患者均在發(fā)病48 h內(nèi)于我院經(jīng)頭部CT檢查排除腦出血，經(jīng) MRI-DWI檢查證實(shí)為腦梗死急性期，診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018版》[5]666-682；(2)對(duì)照組的納入需經(jīng)過(guò)問(wèn)診和輔助檢查篩選排除患有肝腎功異常、高脂血癥、心腦血管病、腦血管病家族史和其他動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病者；(3)所有納入者均未接受任何降脂治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)其他類型的腦血管病如短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血管畸形等；(2)心臟病如心房纖顫、先天性心臟病等；(3)資料不全者；(4)患有嚴(yán)重的全身性疾病如膠原病、內(nèi)分泌和代謝性疾病(糖尿病除外)、炎癥、腫瘤、肝臟或腎臟疾病者；(5)既往腦梗死病史；(6)近期服用降脂藥或任何可能影響血脂藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料的收集 對(duì)所有的入選對(duì)象詳細(xì)詢問(wèn)一般情況、生活方式、腦血管病危險(xiǎn)因素、既往史及既往用藥情況，記錄年齡、性別、身高、體重、糖尿病及高血壓病史，根據(jù)公式BMI = 體質(zhì)量/身高2(kg/m2)，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2.2 一般生化指標(biāo) 研究組患者均在入院當(dāng)天22：00后禁食水，于次日清晨采取肘靜脈血，對(duì)照組于體檢當(dāng)日采血，所有血標(biāo)本統(tǒng)一送至我院檢驗(yàn)科，指標(biāo)正常值范圍亦參考該實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確記錄檢驗(yàn)結(jié)果血清sd-LDL-C、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FBG、HCY等生化指標(biāo)。根據(jù)公式[7][non-HDL-C = TC-HDL-C]計(jì)算非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)，并計(jì)算sd-LDL-C在LDL-C中所占的比值，即sd-LDL-C/LDL-C。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組間一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

研究組入選患者136例，其中男性74例、女性62例，平均年齡為(65.40 ± 10.47)歲；對(duì)照組入選者136例，其中男性75例、女性61例，平均年齡為(63.60 ± 9.28)歲。兩組在性別(χ2=0.015，P=0.903)和年齡(t=1.502，P=0.134)方面的比較均無(wú)顯著性差異；研究組患者的TC、TG、LDL-C、sd-LDL-C、non-HDL-C、BMI值、HBP和DM的患病率顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.2 研究組患者sd-LDL-C與腦梗死其它傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素間的關(guān)系

將性別、HBP、DM與sd-LDL-C進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析，年齡、BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、non-HDL-C、sd-LDL-C/LDL-C、HCY和sd-LDL-C進(jìn)行Pearson相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：sd-LDL-C與TG、TC、LDL-C、non-HDL-C和sd-LDL-C/LDL-C呈正相關(guān)，r值分別為0.324、0.529、0.546、0.575、0.792，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且相關(guān)性由弱及強(qiáng)，其中sd-LDL-C與sd-LDL-C/LDL-C的相關(guān)性最強(qiáng)，其次為non-HDL-C，與TG的相關(guān)性最弱，見(jiàn)表2、圖1～5。

表2 sd-LDL-C與腦梗死其它傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之間的相關(guān)性

圖1 TG與sd-LDL-C相關(guān)分析散點(diǎn)圖

圖2 TC與sd-LDL-C相關(guān)分析散點(diǎn)圖

圖3 LDL-C與sd-LDL-C相關(guān)分析散點(diǎn)圖

圖4 non-HDL-C與sd-LDL-C相關(guān)分析散點(diǎn)圖

2.3 研究組患者危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.3.1 研究組患者危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

將是否為腦梗死作為因變量，以年齡、性別、HBP、DM、BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、non-HDL-C、sd-LDL-C、sd-LDL-C/LDL-C和HCY為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示與腦梗死相關(guān)的危險(xiǎn)因素為HBP、DM、BMI、TC、TG、LDL-C、non-HDL-C、sd-LDL-C和HCY(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3.2 研究組患者危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

將是否為腦梗死作為因變量，以上述分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是LDL-C(OR=1.956，P=0.041)、HCY(OR=2.696，P=0.000)、HBP(OR=3.760，P=0.001)和sd-LDL-C(OR=12.075，P=0.001)，其中sd-LDL-C每升高1 mmol/L，發(fā)生急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)12倍，見(jiàn)表4。

表3 腦梗死危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析

表4 腦梗死危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 研究組患者sd-LDL-C與梗死病灶大小的關(guān)系

與病灶小者相比，病灶大者血清sd-LDL-C水平明顯升高，差異具有顯著性(P<0.05)，見(jiàn)表5。以病灶的大小為因變量，sd-LDL-C為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)sd-LDL-C水平與病灶的大小獨(dú)立相關(guān)(B=0.950；OR=2.587；P=0.011)，提示sd-LDL-C可能與腦梗死發(fā)生后病灶的大小有關(guān)。

表5 不同梗死灶組之間sd-LDL-C水平的比較

3 討 論

腦梗死主要由動(dòng)脈粥樣硬化所致，而脂質(zhì)代謝紊亂是觸發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的關(guān)鍵，其中sd-LDL-C的致動(dòng)脈粥樣硬化能力居于各脂質(zhì)成分之首，當(dāng)出現(xiàn)脂代謝紊亂時(shí)，其在血清中的水平變化比其他血脂相關(guān)指標(biāo)出現(xiàn)得更早[8]。其他相關(guān)指標(biāo)具有半衰期長(zhǎng)、易被氧化、顆粒小、穿透力及粘附性強(qiáng)等特點(diǎn)，被稱為動(dòng)脈硬化的定量風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，其升高是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與生長(zhǎng)的關(guān)鍵[9]。sd-LDL-C被認(rèn)為是比LDL-C更好的預(yù)測(cè)心血管病的生物標(biāo)志物[1]332-334，甚至是健康人群發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)標(biāo)記物。sd-LDL-C是高危冠心病患者未來(lái)心血管事件(包括卒中)殘余風(fēng)險(xiǎn)的最有效預(yù)測(cè)因子。近年來(lái)，sd-LDL-C在腦梗死事件發(fā)生發(fā)展中的重要作用逐漸受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。本研究發(fā)現(xiàn)，LDL-C、HCY、HBP和sd-LDL-C是急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中sd-LDL-C每升高1 mmol/L，發(fā)生急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)12倍，提示sd-LDL-C與包括其他血脂指標(biāo)(TC、TG、LDL-C、HDL-C、non-HDL-C、sd-LDL-C/LDL-C)在內(nèi)的危險(xiǎn)因素相比對(duì)急性腦梗死的評(píng)估價(jià)值更高，在該疾病的危險(xiǎn)因素當(dāng)中占據(jù)更重要的地位。

有研究顯示急性腦梗死患者血清sd-LDL-C水平明顯高于非急性腦梗死患者，且隨神經(jīng)功能損傷程度加重及梗死面積增加而升高[10]。但目前有關(guān)sd-LDL-C與急性腦梗死患者病灶之間關(guān)系的研究卻鮮有報(bào)道。本研究根據(jù)影像學(xué)新發(fā)病灶最大直徑是否大于4 cm進(jìn)一步將研究組患者分為兩個(gè)亞組[6]851-854，以病灶的大小為因變量、sd-LDL-C為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示sd-LDL-C水平的升高是急性腦梗死患者梗死病灶較大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.587；P=0.011)。

腦梗死事件發(fā)生后顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)較差者的梗死病灶面積較大，其腦組織缺血、缺氧程度較重，并發(fā)癥相對(duì)較多，加之其病灶以及水腫的占位可使顱內(nèi)壓升高，繼而壓迫周圍腦組織并影響其相應(yīng)代表區(qū)域的腦功能，嚴(yán)重時(shí)會(huì)使腦中線結(jié)構(gòu)移位甚至發(fā)生腦疝而死亡[11]；此外，病灶較大者發(fā)生自發(fā)性出血性轉(zhuǎn)化的概率也相對(duì)較高，進(jìn)一步影響了患者的預(yù)后[12]。因此，本研究推測(cè)sd-LDL-C可能通過(guò)影響急性腦梗死發(fā)生后病灶的大小進(jìn)一步影響梗死事件發(fā)生的嚴(yán)重程度和梗死后的生存質(zhì)量。

sd-LDL-C還可能受其它包括血脂、遺傳、性別、年齡等因素的影響[13]，且不同地區(qū)人群的sd-LDL-C水平亦有差異[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，sd-LDL-C水平與血脂水平(TG、TC、LDL-C、non-HDL-C、sd-LDL-C/LDL-C)呈顯著正相關(guān)，其中sd-LDL-C/LDL-C與sd-LDL-C的相關(guān)性最強(qiáng)，提示sd-LDL-C水平與其他傳統(tǒng)血脂指標(biāo)的變化有關(guān)。這與既往研究略有不同，原因可能是本次研究納入的病例數(shù)量及病例選擇不同且存在地區(qū)差異有關(guān)。

綜上所述，sd-LDL-C水平的升高是急性腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與梗死事件發(fā)生后的病灶大小有關(guān)，可能是評(píng)價(jià)急性腦梗死發(fā)生發(fā)展更加全面、簡(jiǎn)易的血脂指標(biāo)。