劉秀穎，藍(lán)瑞芳

廣西壯族自治區(qū)欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，欽州535000

2017 年《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療影像評(píng)估中國(guó)專家共識(shí)》［1］指出，腦卒中是嚴(yán)重威脅我國(guó)人民健康的重大疾病，在所有新發(fā)的腦卒中患者中，70%是缺血性腦卒中，每年我國(guó)新發(fā)急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者超過(guò)200 萬(wàn)。目前CT 和MRI技術(shù)為腦卒中的診斷提供了巨大的幫助，但研究［2］表明，無(wú)論是顱腦CT還是MRI均無(wú)法做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腦缺血性病變區(qū)域變化。定量腦電圖（quantitative EEG，QEEG）將常規(guī)腦電圖檢測(cè)的基本要素通過(guò)頻域或時(shí)域分析，利用函數(shù)模型轉(zhuǎn)化為各種量化的參數(shù)，使得臨床分析更加客觀［2-3］。腦電圖檢查較為簡(jiǎn)便，能夠在床旁實(shí)現(xiàn)并動(dòng)態(tài)觀察腦部異常放電情況。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為QEEG 有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，但是空間分辨率較低，定位腦卒中病變部位的價(jià)值不大［4］。但近年來(lái)研究［5］發(fā)現(xiàn)，QEEG 的異常δ 波與梗死中心對(duì)應(yīng)，而θ 波和靜息電活動(dòng)則與缺血半暗帶、腦水腫及神經(jīng)功能分離相關(guān)，這些發(fā)現(xiàn)均肯定了QEEG 檢查在缺血性腦卒中的定位價(jià)值。研究［6］還發(fā)現(xiàn)，QEEG不僅能夠判斷缺血性腦卒中的發(fā)生，還能反映病灶大小和病情嚴(yán)重程度。

腦CT 灌注成像作為一種準(zhǔn)確評(píng)估腦部血流動(dòng)力學(xué)變化的技術(shù)已經(jīng)在臨床上展開(kāi)。在腦卒中診斷方面，不僅要早期發(fā)現(xiàn)缺血性病變區(qū)域，還要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)缺血性病變區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)變化，因此CT 灌注成像就顯得尤為重要。本研究分析AIS 患者QEEG 特征與CT 灌注成像參數(shù)之間的關(guān)聯(lián)，以期為AIS患者的臨床診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為橫斷面對(duì)照研究，共納入2014 年3 月至2016年6月欽州市第一人民醫(yī)院收治的AIS患者92例，年齡50～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②給予急診頭顱CT檢查。③首次發(fā)病，發(fā)病后立即被送往本院進(jìn)行救治。④患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在卒中史或癲癇等病史者。②短暫性腦缺血發(fā)作、后循環(huán)缺血者。③存在蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷引起出血者。④腔隙性腦梗死或者顱后窩梗死者。⑤有腦發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、藥物濫用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病史等患者。本研究獲得欽州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)［倫審（科）第201407號(hào)］。

1.2 方法

1.2.1 CT 灌注成像檢查 采用雙源128 層CT 機(jī)（飛利浦，荷蘭）進(jìn)行頭顱CT 平掃，根據(jù)掃描結(jié)果確定缺血性病變區(qū)域和CT 灌注成像感興趣區(qū)域。使用雙腔高壓注射器于肘正中靜脈以4.5～5.0 mL/s 的速率注射40 mL 非離子型對(duì)比劑（碘帕醇和碘佛醇，含碘370 g/L）；而后以相同速率注射35 mL 生理鹽水。在對(duì)比劑注射后延遲5 s 進(jìn)行感興趣區(qū)域同步掃描，具體參數(shù)為：JOG 模式，球管電壓80 kV，電流125 mA，每秒1 圈，層厚5 mm，時(shí)間間隔0.4 s，掃描長(zhǎng)度120 mm，矩陣512×512。獲得感興趣層面160幅圖像，采用EBW 軟件進(jìn)行CT灌注成像圖像處理，在異常灌注缺血區(qū)分別對(duì)稱地手工勾畫(huà)感興趣區(qū)域，用鏡像的方法分別測(cè)量缺血性病變區(qū)域和對(duì)側(cè)區(qū)域的腦血 容 量（cerebral blood volume， CBV）、 腦 血 流 量（cerebral blood flow，CBF）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）和峰值時(shí)間（time to peak，TTP）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.2.2 腦電圖檢查 患者完成CT灌注成像檢查返回病房后立即進(jìn)行QEEG 檢查，使用數(shù)字化腦電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（Nihon Kohden，日本），按照10/20 系統(tǒng)安放電極，做16導(dǎo)聯(lián)單極采樣（Fp1、Fp2、F3、F4、C3、C4、P3、P4、O1、O2、F7、F8、T3、T4、T5、T6），GND 為參考電極，A1、A2 為耳電極，每次QEEG 監(jiān)測(cè)時(shí)間不少于2 h。每例患者以10 s為一個(gè)單元，于無(wú)偽跡波段進(jìn)行采樣，間斷選取6 個(gè)采樣單元，取其均值。計(jì)算α 波指數(shù)、θ 波指數(shù)、δ 波指數(shù)、慢波指數(shù)、α/δ 相對(duì)功率比（α/δ power ratio，ADR）、（δ+θ）/（α+β）相對(duì)功率比［（δ+θ）/（α+β） power ratio，DTABR］、腦 對(duì)稱 指 數(shù)（brain symmetry index，BSI）。腦電圖頻段劃分標(biāo)準(zhǔn)：δ波（1.0～3.9 Hz）、θ 波（4.0～7.9 Hz）、α 波（8.0～13.9 Hz）、β 波（14.0～29.9 Hz）。

1.2.3 神經(jīng)功能評(píng)定 于患者入院后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）對(duì)其神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)分，得分范圍0～25分，得分越高說(shuō)明神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行分析，定量資料采用x±s 表示，定性資料采用n（%）表示。缺血性病變區(qū)域與對(duì)側(cè)區(qū)域比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。QEEG特征、CT掃描灌注成像參數(shù)和NIHSS 評(píng)分三者之間相互關(guān)系采用Pearson 相關(guān)性分析。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

92 例AIS 患者中男60 例、女32 例，平均年齡（68.55±8.73）歲，NIHSS評(píng)分（13.17±6.54）分。

2.2 缺血性病變區(qū)域和對(duì)側(cè)區(qū)域的CT 灌注成像參數(shù)、QEEG特征比較

AIS患者缺血性病變區(qū)域與對(duì)側(cè)區(qū)域相比，CBF減少（P=0.000），MTT（P=0.000）和TTP（P=0.000）延長(zhǎng)，δ波指數(shù)（P=0.000）、慢波指數(shù)（P=0.000） 和BSI （P=0.000）升高，ADR（P=0.000）和DTABR（P=0.000）降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 AIS 患者缺血性病變區(qū)域和對(duì)側(cè)區(qū)域的CT 灌注成像參數(shù)、QEEG特征比較Tab 1 Comparison of CT perfusion imaging parameters and QEEG features between ischemic and contralateral regions of the AIS patients

2.3 CT 灌注成像參數(shù)、QEEG 特征和NIHSS 評(píng)分之間的相關(guān)性分析

Pearson 線性相關(guān)性分析顯示，MTT 與δ 波指數(shù)、慢波指數(shù)、BSI 呈正相關(guān)，與ADR、DTABR 呈負(fù)相關(guān)（均P=0.000）；TTP 與δ 波指數(shù)、慢波指數(shù)、BSI 呈正相關(guān)，與ADR、DTABR 呈負(fù)相關(guān)（均P=0.000）；CBF 與δ 波指數(shù)、慢波指數(shù)、BSI 呈負(fù)相關(guān)（均P=0.000），與ADR（P=0.000）、DTABR（P=0.022）呈正相關(guān)（表2）。

表2 AIS患者缺血病變區(qū)域CT灌注成像參數(shù)與QEEG特征的相關(guān)性分析Tab 2 Correlation analysis between CT perfusion imaging parameters and QEEG features in the ischemic area of AIS patients

進(jìn)一步分析NIHSS 評(píng)分與CT 灌注成像參數(shù)及QEEG特征之間的相關(guān)性（表3），發(fā)現(xiàn)NIHSS 評(píng)分與CBF、ADR、DTABR 呈負(fù)相關(guān)，與MTT、TTP、δ 波指數(shù)、慢波指數(shù)和BSI呈正相關(guān)（均P=0.000）。

表3 缺血病變區(qū)域CT 灌注成像參數(shù)、QEEG 特征與NIHSS 評(píng)分相關(guān)性分析Tab 3 Correlation analysis of CT perfusion imaging parameters，QEEG features and NIHSS scores in the ischemic area

3 討論

AIS作為臨床上常見(jiàn)的一種疾病，具有起病急、進(jìn)展快、病情重、致殘率和致死率高的特點(diǎn)。早期確定缺血性病變區(qū)域及其灌注情況，對(duì)于制定治療方案和評(píng)估預(yù)后具有重要意義。CT 雖然可以很好地確定缺血病灶，但是在發(fā)病初期相當(dāng)一部分缺血病灶由于缺血程度不同難以在CT 上得到很好的展現(xiàn)。CT 灌注成像是判斷缺血性病變區(qū)域血流狀態(tài)的一種檢查手段，通過(guò)注射造影劑能夠觀察腦部血流狀態(tài)。研究［8］發(fā)現(xiàn)，腦卒中急性期即使有血管代償和側(cè)支循環(huán)的形成，血流通過(guò)細(xì)小的側(cè)支循環(huán)到達(dá)病灶區(qū)域的速度較慢，無(wú)法滿足受累腦組織正常的代謝需求，通過(guò)CT 灌注成像觀察不同腦部區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)變化可以很好地確定病灶區(qū)域。腦電圖是記錄腦部自發(fā)形成的生物電位情況，臨床上常用于癲癇、腦炎、顱內(nèi)占位性病變活動(dòng)的檢查和診斷。研究［9］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腦組織血流中斷時(shí)間超過(guò)3 s 時(shí)，腦電圖即在該區(qū)域出現(xiàn)異常變化。AIS患者因機(jī)體產(chǎn)生大量的氧自由基，能夠?qū)颊呱窠?jīng)元細(xì)胞產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦水腫等一系列病理生理變化［10-11］。由于AIS 患者早期病情進(jìn)展迅速，及時(shí)動(dòng)態(tài)地確定缺血性病變區(qū)域的變化對(duì)于評(píng)估治療效果和臨床預(yù)后具有重要意義。在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)方面，腦電圖作為一種較為簡(jiǎn)便的手段，在臨床上較容易實(shí)現(xiàn)，但是目前對(duì)于其監(jiān)測(cè)效果仍存在爭(zhēng)論［12-13］。CT 灌注成像在評(píng)估缺血性病變區(qū)域血流灌注情況方面效果較好，但是無(wú)法做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。因此，研究QEEG 特征和CT 灌注成像之間的相關(guān)性對(duì)于后期應(yīng)用QEEG 進(jìn)行缺血性腦卒中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)臨床治療具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)側(cè)區(qū)域相比，缺血性病變區(qū)域CBF 減少，MTT 和TTP 延長(zhǎng)，δ 波指數(shù)、慢波指數(shù)和BSI 升高，ADR 和DTABR 降低，進(jìn)一步證實(shí)了CT 灌注成像和QEEG 在AIS 中的診斷價(jià)值。研究［14］顯示，QEEG能夠敏感地監(jiān)測(cè)腦血流下降引起的腦細(xì)胞代謝紊亂和神經(jīng)元異常放電活動(dòng)，特別是δ 波變化指數(shù)（即δ 波指數(shù)在缺血性腦卒中急性期的變化），可以作為對(duì)患者預(yù)后的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)人為抑制大腦血液循環(huán)后，首先出現(xiàn)α 波功率增加，β 波功率下降，約15 s后α 波功率開(kāi)始下降，δ 波功率開(kāi)始升高，25 s 后δ 波也開(kāi)始下降，30 s 后開(kāi)始出現(xiàn)電靜息，恢復(fù)循環(huán)后60～90 s各波逐漸恢復(fù)［15］?？梢?jiàn)隨著腦血流的下降，無(wú)法滿足正常腦細(xì)胞活動(dòng)時(shí)，腦電圖即開(kāi)始發(fā)生相應(yīng)改變。Pearson線性相關(guān)性分析顯示，MTT 和TTP 均與δ 波指數(shù)、慢波指數(shù)、BSI呈正相關(guān)，與CBF、ADR、DTABR呈負(fù)相關(guān)，證實(shí)了CT 灌注成像參數(shù)與QEEG 特征之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性。有研究［15］分析不同腦血流量與QEEG 之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腦血流低于35 mL/（100 g·min）時(shí)快β 波節(jié)律消失，腦血流量低于18 mL/（100 g·min）時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)δ波節(jié)律，低于10 mL/（100 g·min）時(shí)腦電圖出現(xiàn)全面抑制。在QEEG 特征方面，常用于缺血性腦卒中評(píng)估的指標(biāo)主要有相對(duì)功率比和BSI，其中ADR 和DTABR 較為常用，是公認(rèn)和較為準(zhǔn)確穩(wěn)定的評(píng)估及預(yù)測(cè)指標(biāo)。BSI通過(guò)腦電圖功率頻譜分析和轉(zhuǎn)化計(jì)算獲得，代表大腦左右半球功率頻譜的差異，能夠量化評(píng)估兩側(cè)半球在頻率分布、波幅大小方面的差異。BSI 變化范圍為0～1，越接近0 代表差異越小，越接近1 代表差異越大。研究［16］表明，在AIS 中，當(dāng)BSI＞0.270 時(shí)，患者缺血性病變區(qū)域神經(jīng)功能缺損較嚴(yán)重，預(yù)后較差。

腦卒中發(fā)生腦電圖異常與灌注不足時(shí)腦組織的神經(jīng)生理變化有關(guān)。神經(jīng)血管耦合減少和缺血半暗區(qū)腦血流量減少可引起慢波活動(dòng)增加，快波活動(dòng)衰減。腦血流量的大幅下降導(dǎo)致低頻率波活動(dòng)增加，后者與進(jìn)行性神經(jīng)元死亡有關(guān)［17］。研究［18］顯示，谷氨酸濃度（興奮性神經(jīng)遞質(zhì)）的異?？赡芘c20～30 mL/（100 g·min）的CBF水平有關(guān)，且與存活的神經(jīng)元產(chǎn)生δ波有關(guān)。以上研究均說(shuō)明早期通過(guò)QEEG 和CT 灌注成像監(jiān)測(cè)缺血性病變區(qū)域血流變化和腦電圖異?？稍u(píng)估患者神經(jīng)功能缺損情況，本研究中NIHSS評(píng)分和各指標(biāo)之間的相關(guān)性也證實(shí)了這一點(diǎn)。

本研究分析了QEEG 特征和CT 灌注成像參數(shù)之間的相關(guān)性及兩者與NIHSS 評(píng)分的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)QEEG 能夠作為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AIS 缺血性病變區(qū)域變化的一項(xiàng)可靠技術(shù)手段，也能夠早期動(dòng)態(tài)評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損情況，及時(shí)指導(dǎo)臨床調(diào)整治療策略。但限于樣本量較小，后期這一結(jié)論需要加大樣本量進(jìn)一步論證；另外，由于腦電圖設(shè)備型號(hào)各異，不同的參數(shù)導(dǎo)聯(lián)均會(huì)影響QEEG 的空間特異性和準(zhǔn)確性，各廠家采用的QEEG 參數(shù)及算法也大不相同。

綜上所述，AIS 患者的QEEG 特征與CT 灌注成像參數(shù)之間存在相關(guān)性，早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)QEEG 能夠有效評(píng)估患者缺血灶變化和神經(jīng)元損傷情況。