楊 慧，徐冬梅，劉 婷

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的關(guān)節(jié)，日常活動中的行走和跳躍等活動，主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈運(yùn)動[1]。踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折總數(shù)的3.92%[2]，損傷機(jī)制復(fù)雜，多合并韌帶損傷及關(guān)節(jié)脫位[3]。由于近年快速康復(fù)外科理念在圍術(shù)期臨床護(hù)理中的廣泛應(yīng)用[4]，帶動著骨科術(shù)后康復(fù)也得到了長足的發(fā)展。圍術(shù)期功能鍛煉在骨科病人康復(fù)過程中至關(guān)重要[5]，踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后應(yīng)盡早進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動及肌肉收縮活動[6]，以利于消腫，防止踝關(guān)節(jié)僵硬，最大限度地減少關(guān)節(jié)內(nèi)外組織粘連攣縮及肌肉萎縮，使踝關(guān)節(jié)功能逐步趨于正常,有利于縮短住院時間及康復(fù)時間[7]。主動抗阻運(yùn)動是病人在主動運(yùn)動過程中克服阻力，對關(guān)節(jié)肌肉進(jìn)行鍛煉，進(jìn)一步實現(xiàn)關(guān)節(jié)機(jī)能恢復(fù)和肌力鍛煉的康復(fù)訓(xùn)練方法[8]。踝關(guān)節(jié)主動抗阻運(yùn)動[9]主要訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)周圍肌肉及其他軟組織，使痙攣肌肉得到舒張、祛除水腫、消除疼痛，加快致痛物質(zhì)的排泄，使病變肌肉恢復(fù)伸展性，提高主動肌與拮抗肌工作的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)周圍肌肉的力量，擴(kuò)大踝關(guān)節(jié)的活動幅度，保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[10]。故而筆者根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的功能要求，設(shè)計出一種踝關(guān)節(jié)主動抗阻鍛煉儀(以下簡稱鍛煉儀)， 已獲得實用新型專利證書(專利號：ZL 2017 2 0386064.9)，可以供病人在躺臥時、坐在椅子上或站立時使用，使用便捷、容易操作、經(jīng)濟(jì)，旨在為踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后病人提供高效、安全的早期功能鍛煉新方法，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后快速康復(fù)的開展?，F(xiàn)介紹如下。

1 材料與方法

1.1 材料 該鍛煉儀由踏腳板、底板、腳套、阻力部件、轉(zhuǎn)桿、軸環(huán)、繩套、凸起顆粒、硅膠防滑墊、角度尺、弧形板組成，為長方體裝置。踏腳板、底板由不銹鋼板制成，阻力部件為壓力彈簧筒，轉(zhuǎn)桿、軸環(huán)由鋼料制成，繩套為塑料粘扣帶，腳套上的凸起顆粒、防滑墊為硅膠材料，腳套、弧形板由高強(qiáng)度塑料件制成。

1.2 制作方法 該鍛煉儀包括踏腳板、底板和腳套踏腳板與底板轉(zhuǎn)動連接，踏腳板的上端面設(shè)有腳套，踏腳板與底板之間通過轉(zhuǎn)動連接組件實現(xiàn)轉(zhuǎn)動連接，踏腳板的底部還通過阻力部件與底板相連，轉(zhuǎn)動連接組件上固定連接有角度尺。①底板由1塊厚度為8.0 mm的不銹鋼板制成，底板尺寸為長40.0 cm×寬30.0 cm；踏腳板由1塊厚度為4.0 mm的不銹鋼板制成，底板尺寸為長30.0 cm×寬25.0 cm；底板與踏腳板中間部位由轉(zhuǎn)動連接組件平行連接，轉(zhuǎn)動連接組件包括踏腳板兩端的轉(zhuǎn)桿與底板兩端的軸環(huán)，轉(zhuǎn)桿的兩端分別置于兩側(cè)軸環(huán)內(nèi)實現(xiàn)踏腳板與底板的轉(zhuǎn)動連接。底板表面與踏腳板底部沿縱軸方向，距離轉(zhuǎn)動連接組件連線中點5cm處開始分別向兩端開設(shè)寬5 cm的凹槽，凹槽內(nèi)設(shè)有多個彈簧筒卡扣。②阻力部件為壓力彈簧筒，一側(cè)利用卡扣固定在底板上，另一側(cè)利用卡扣固定在腳踏板底部。③踏腳板上固定有1只由高強(qiáng)度塑料件制成的腳套，腳套內(nèi)面為純棉布料，兩側(cè)有長度為15.0 cm塑料粘扣帶，腳套上布滿硅膠凸起顆粒。④角度尺為半圈型尺體，尺體上端面刻有角度量表，兩端軸環(huán)側(cè)內(nèi)各與1個角度尺固定連接，一側(cè)的角度尺為上半圓放置，另一側(cè)的角度尺則為下半圓放置。⑤弧形板通過螺栓與底板固定連接。結(jié)構(gòu)示意圖見圖1、圖2。

1—踏腳板；2—底板；3—腳套；4—阻力部件；5—轉(zhuǎn)桿；6—軸環(huán)；7—繩套；8—硅膠防滑墊；9—角度尺；10—弧形板圖1 鍛煉儀主視圖

1—踏腳板；2—腳套；3—繩套；4—凸起顆粒；圖2 踏腳板的俯視圖

1.3 使用方法

1.3.1 體位選擇 該鍛煉儀可供病人在臥位時、坐姿或站立時使用。

1.3.2 鍛煉方法 ①病人臥位時：將足部和小腿分別放置于腳套和弧形板內(nèi)，粘好粘扣帶，選擇合適勁度系數(shù)的壓力彈簧筒，再根據(jù)病人腳的尺寸選擇合適的彈簧筒卡扣位置，并連接好。指導(dǎo)病人完成以下動作。腳掌用力下踩(踝關(guān)節(jié)抗阻跖屈運(yùn)動)：使腳尖一側(cè)的踏腳板底端的彈簧筒下壓收縮，下壓至病人所能達(dá)到的最大限度時保持5～10 s后緩慢放松回位。此運(yùn)動過程中腳掌所帶動的關(guān)節(jié)與肌肉需要用力克服彈簧筒收縮時的阻力，以此來達(dá)到鍛煉的目的。同時，腳掌下壓時病人還可以觀察腳掌所在的踏腳板一側(cè)與下半圓的角度尺所對應(yīng)的刻度，來觀察到每次下壓時的角度，從而可以合理安排每次鍛煉的量和力度，判斷自己康復(fù)的進(jìn)展。腳跟用力下踩(踝關(guān)節(jié)抗阻背伸運(yùn)動)：使腳跟一側(cè)的踏腳板底端的彈簧筒下壓收縮，下壓至病人所能達(dá)到的最大限度時保持5～10 s后緩慢放松回位。此運(yùn)動過程中，腳跟所帶動的關(guān)節(jié)與肌肉需要用力克服彈簧筒收縮時的阻力，以此來達(dá)到鍛煉的目的。同樣，當(dāng)腳跟所在的踏腳板一側(cè)下壓時，腳尖所在的一側(cè)勢必會因此而翹起，此時病人可以觀察腳尖所在的一側(cè)與上半圓的角度尺所對應(yīng)的刻度來觀察到每次下壓時的角度。鍛煉頻率每次10～15 min，每天3次或4次。鍛煉時可根據(jù)病人手術(shù)方式和自身肌力不同，更替勁度系數(shù)不同的壓力彈簧筒，制定個體化的鍛煉次數(shù)、時間及強(qiáng)度，從而達(dá)到循序漸進(jìn)、全面鍛煉踝關(guān)節(jié)周圍核心肌群力量的效果。②病人站立或坐姿使用時：只需擰下弧形板與底板之間的螺栓，并取下弧形板，按照臥位時的使用方式同樣進(jìn)行鍛煉。

2 優(yōu)點

2.1 科學(xué)性 傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練多是由護(hù)士或康復(fù)理療師輔助病人去完成關(guān)節(jié)、肌肉及韌帶的康復(fù)訓(xùn)練。傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練方法存在的問題：①以護(hù)士或康復(fù)理療師徒手康復(fù)訓(xùn)練為主，整個康復(fù)訓(xùn)練過程需要消耗其大量的精力和體力[11]；②康復(fù)效果受護(hù)理人員的康復(fù)知識掌握情況、護(hù)理人員學(xué)歷、?？乒ぷ鹘?jīng)驗、康復(fù)知識學(xué)習(xí)情況、有無相關(guān)制度和規(guī)定以及醫(yī)院級別等5個相關(guān)因素的影響[12]；③康復(fù)訓(xùn)練過程單調(diào)重復(fù)，病人始終處于被動訓(xùn)練狀態(tài)，不能積極主動地參與到康復(fù)訓(xùn)練的過程中[13]。該踝關(guān)節(jié)抗阻鍛煉儀考慮了踝關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)、解剖特點及踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的功能要求而設(shè)計。踝關(guān)節(jié)在執(zhí)行各個運(yùn)動時都有其運(yùn)動范圍，由于個體原因每個人的運(yùn)動極限范圍并不完全相同，有統(tǒng)計顯示，踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動范圍背伸為20.3°～29.8°，跖屈為32.6°～40.8°[14],不同性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[15]。該鍛煉儀背伸與跖屈的運(yùn)動范圍均大于人體踝關(guān)節(jié)所能完成相關(guān)運(yùn)動的極限范圍。肌肉力量是人體完成各種動作的動力來源，踝關(guān)節(jié)的兩種主要運(yùn)動是背伸、跖屈。背伸肌群包括脛骨前肌、拇長伸肌、趾長伸肌和第三腓骨肌。跖屈肌群包括小腿三頭肌、趾長屈肌、拇長屈肌和脛骨后肌[16]，該鍛煉儀通過抗阻訓(xùn)練可以提高踝關(guān)節(jié)核心肌群的等動等張收縮肌力和肌肉耐力，保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。另外，腳套上的凸起顆?？梢詭椭∪税茨δ_底的穴位，加速血液循環(huán)，促進(jìn)組織恢復(fù)。該鍛煉儀為主動抗阻鍛煉方式，以病人為核心，使病人主動參與及反復(fù)訓(xùn)練特定的運(yùn)動作業(yè)，進(jìn)一步增強(qiáng)信心，以挖掘與提高病人自身的運(yùn)動功能和運(yùn)動能力，誘發(fā)肌肉活動和控制運(yùn)動的能力，提高康復(fù)訓(xùn)練的效率和康復(fù)效果[17]，同時減輕了護(hù)士和康復(fù)理療師的工作量。此外，抗阻運(yùn)動可增加下肢肌肉力量，有利于術(shù)后病人早期下床活動，充分體現(xiàn)了護(hù)理在快速康復(fù)外科中的作用[18]。

2.2 個性化使用 在踝關(guān)節(jié)骨折病人功能鍛煉時不僅要考慮其穩(wěn)定性，還要考慮其靈活性，以達(dá)到滿足日?；顒拥男枰猍19-20]。踝關(guān)節(jié)抗阻鍛煉儀在使用過程中，病人可以采用多種體位進(jìn)行鍛煉，如臥位、坐位或站立等?？筛鶕?jù)病人腳的實際尺寸選擇合適的踩踏著力點，而且，該鍛煉儀也可根據(jù)病人不同手術(shù)方式、康復(fù)鍛煉進(jìn)展和自身肌力來選取不同勁度系數(shù)的壓力彈簧筒進(jìn)行鍛煉，勁度系數(shù)逐步增加，病人的肌力也逐步增加，循序漸進(jìn)，增強(qiáng)病人肌肉力量的同時防止并發(fā)癥的發(fā)生。另外，病人在康復(fù)訓(xùn)練的過程中可通過觀察角度尺的刻度來判斷康復(fù)的進(jìn)展，從而可以合理安排每次鍛煉的量和力度，直觀地反饋康復(fù)的結(jié)果，避免過度鍛煉對踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生的不良影響[21]。

2.3 安全性 安全性是指在病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練過程中不會對病人造成二次傷害或者加重病人的損傷。據(jù)文獻(xiàn)顯示抗阻運(yùn)動可使肌群收縮與舒張擠壓靜脈血管，使下肢靜脈血液回流加快，防止靜脈血瘀滯，有效減少了深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險[22]。故在臨床實際應(yīng)用過程中該鍛煉儀不僅適用于踝關(guān)節(jié)骨折病人，還適用于下肢骨折、下肢關(guān)節(jié)置換、脊柱術(shù)后、長期臥床等病人。該鍛煉儀在常州市某三級甲等醫(yī)院骨科6個病區(qū)開展使用，收集了342例病人的使用反饋。在詳細(xì)介紹了該鍛煉儀的使用目的及使用方法后，327例(95.6%)病人能夠配合使用。在使用過程中尚未發(fā)現(xiàn)因鍛煉導(dǎo)致的傷口出血、引流量增多等情況，按病人可耐受程度循序漸進(jìn)增加鍛煉次數(shù)、時間及強(qiáng)度。術(shù)后腫脹值及疼痛明顯減輕，關(guān)節(jié)活動度增加，滿足病人下肢肌肉鍛煉，增強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)血液循環(huán)，肢體功能恢復(fù)良好。

2.4 經(jīng)濟(jì)性 該鍛煉儀結(jié)構(gòu)簡單、質(zhì)量較輕、方便移動、病人可以隨時隨地進(jìn)行訓(xùn)練，不受地域和環(huán)境的影響。同時使用方便、操作簡單，具有較大的商業(yè)價值和實際應(yīng)用價值。