馮麗娜， 王 堯， 馬 博， 黃劍潔， 張曉雪， 溫曉玉， ?？∑妫?金清龍

1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝病科， 長(zhǎng)春 130021； 2 青島大學(xué)附屬青島市市立醫(yī)院 消化內(nèi)一科， 山東 青島 266011

膿毒癥合并遷徙性病灶以金黃色葡萄球菌多見(jiàn)，草綠色鏈球菌引起者罕見(jiàn)，現(xiàn)報(bào)道1例因肝膿腫就診的草綠色鏈球菌膿毒癥，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患者女性，48歲，因“乏力10 d，加重伴發(fā)熱3 d”于2019年2月3日入吉林大學(xué)第一醫(yī)院。10 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、周身不適，未診治。3 d前上述癥狀加重，伴寒戰(zhàn)高熱及咳嗽、咳痰，體溫最高達(dá)40 ℃，大汗后體溫降至正常，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)本院。既往否認(rèn)糖尿病。查體：體溫38.4 ℃，心率111次/min，呼吸21次/min，血壓94/61 mm Hg，貧血貌。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音及額外心音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛。肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，雙下肢凹陷性水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞8.71×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.91，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.92×109/L，紅細(xì)胞2.97×1012/L，血紅蛋白78 g/L；凝血常規(guī)：凝血酶原時(shí)間16.4 s，凝血酶原活動(dòng)度60%；肝功能：AST 56.3 U/L，ALT 53.4 U/L，GGT 67.9 U/L，ALP 140.5 U/L，膽堿脂酶2210 U/L，白蛋白25.6 g/L；生化：肌酐40.1 μmol/L，葡萄糖7.85 mmol/L；糖化血紅蛋白6.10%；D-二聚體2601.00 μg/L；降鈣素原1.98 ng/ml；C反應(yīng)蛋白119 mg/L；T淋巴細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)未見(jiàn)異常；心電示竇性心動(dòng)過(guò)速。肺CT：支氣管炎；雙肺散在炎變，部分小葉間隔增厚；左肺下葉片狀增濃影；右側(cè)胸腔少量積液。全腹CT平掃+三期增強(qiáng)：肝右葉異常密度影，大小約8.4 cm×7.9 cm，考慮肝膿腫可能性大(圖1a)，伴肝右靜脈、下腔靜脈栓子形成(圖1b、c)；膽囊腔內(nèi)密度欠均；左腎小結(jié)石；左腎及左側(cè)輸尿管積水；右下腹及盆腔內(nèi)限局性液體影，考慮包裹性積液可能。雙下肢靜脈彩超：左小腿肌間靜脈血栓(急性-亞急性期)。綜上，臨床診斷為膿毒癥、肝膿腫，肝右靜脈、下腔靜脈栓子形成，雙肺肺炎，左小腿肌間靜脈血栓(急性-亞急性期)，貧血(中度)，低蛋白血癥，左腎小結(jié)石，左腎及左側(cè)輸尿管積水，下腹包裹性積液。予頭孢吡肟聯(lián)合奧硝唑抗感染治療。2月4日在超聲引導(dǎo)下行肝膿腫穿刺引流術(shù)，第1天引流800 ml膿汁，期間多次通管，至出院未見(jiàn)引流液流出，送引流液培養(yǎng)。2月7日膿液和2次血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)均為草綠色鏈球菌，常用藥物均敏感。復(fù)查血常規(guī)示血象仍升高；降鈣素原 0.53 ng/ml；C反應(yīng)蛋白58.20 mg/L；真菌D-葡聚糖<37.5 pg/ml。結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果，考慮感染仍存在。2月12日血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比0.82，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.13×109/L；肝臟超聲造影：肝右后葉不均質(zhì)回聲區(qū)，造影考慮肝膿腫引流術(shù)后改變，病灶內(nèi)僅存少許小片狀壞死區(qū)(4處左右)，較大范圍約1.4 cm×1.0 cm，可考慮拔除引流管；肝右靜脈管腔內(nèi)實(shí)性回聲充填，三期未見(jiàn)強(qiáng)化，考慮血栓形成；雙下肢靜脈彩超：左小腿肌間靜脈血栓(亞急性期)。期間患者持續(xù)高熱，遵感染科會(huì)診意見(jiàn)，升級(jí)為美羅培南聯(lián)合奧硝唑治療，進(jìn)一步提檢心臟超聲排除感染性心內(nèi)膜炎。2月13日超聲示心腔內(nèi)未見(jiàn)贅生物，二尖瓣前葉回聲增強(qiáng)、增厚，開(kāi)放正常；CDF1示二尖瓣瓣口可見(jiàn)微量反流。2月15日復(fù)查超聲：左房?jī)?nèi)徑增大，二尖瓣前葉回聲增強(qiáng)、增厚，表面不光滑，呈點(diǎn)狀回聲增強(qiáng)，瓣尖部收縮期略脫向左心房；CDF1示二尖瓣口見(jiàn)偏心反流，面積4.0 cm2；三尖瓣口見(jiàn)反流，面積 2.0 cm2；心包腔微量積液(圖2)。同時(shí)請(qǐng)感染科及心血管外科會(huì)診，考慮不除外感染性心內(nèi)膜炎，家屬要求繼續(xù)保守治療。后雖有發(fā)熱，但最高體溫較前逐漸下降，血常規(guī)示指標(biāo)正常，改用頭孢吡肟、莫西沙星聯(lián)合奧硝唑抗感染治療，2月19日轉(zhuǎn)入感染科繼續(xù)治療，2月21日最高體溫降至正常范圍，復(fù)查感染指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，血培養(yǎng)陰性，2月26日心彩未見(jiàn)異常。2月27日患者返當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗感染治療。

注：a，動(dòng)脈期，肝右葉異常低密度影，大小約8.4 cm×7.9 cm；b，靜脈期，肝右靜脈栓子；c，靜脈期，下腔靜脈栓子。

注：二尖瓣前葉回聲增強(qiáng)、增厚，表面不光滑。

2 討論

膿毒癥是指各種病原體感染所引起的全身炎性反應(yīng)綜合征，致死率高達(dá)1/4[1]。草綠色鏈球菌致病力較弱，是分布在口腔、上呼吸道、胃腸道的革蘭陽(yáng)性兼性厭氧球菌，屬條件致病菌，刷牙、咀嚼和不適當(dāng)?shù)难例X衛(wèi)生都可引起細(xì)菌入血，可分為10余種類(lèi)型，其中咽峽炎鏈球菌最易導(dǎo)致膿腫形成[2]。草綠色鏈球菌是感染性心內(nèi)膜的常見(jiàn)致病菌，引起肝膿腫并不常見(jiàn)，僅張樹(shù)澤等[3]曾報(bào)道1例。

肝膿腫是一種潛在的危及生命的感染性疾病，致病微生物可通過(guò)膽道、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈等途徑入侵、繁殖引起肝臟實(shí)質(zhì)破壞和局部膿腫。糖尿病患者為高發(fā)人群[4]。趙芮等[5]指出隱源性感染已成為主要途徑。我國(guó)一項(xiàng)Meta分析[6]顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為肝膿腫主要致病菌。門(mén)靜脈或肝靜脈血栓形成是肝癌等惡性肝腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，多表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，新血管形成及靜脈管腔擴(kuò)張[7]。肝膿腫也可合并，發(fā)生率約為42%(28/67)，但一般不會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)化及管腔擴(kuò)張[8]，這是良惡性血栓重要的鑒別點(diǎn)之一。肝膿腫肝靜脈血栓與門(mén)靜脈血栓形成的發(fā)生率相似[8]。與門(mén)靜脈血栓相比，對(duì)肝膿腫合并肝靜脈血栓形成關(guān)注較少。2005年，Karadag等[9]報(bào)道了1例肝膿腫壓迫下腔靜脈和肝靜脈導(dǎo)致急性布加綜合征的患者。有學(xué)者[10-11]認(rèn)為肝膿腫可引起門(mén)靜脈感染性損傷從而導(dǎo)致血栓形成，也有學(xué)者[12]認(rèn)為胃腸道等病灶導(dǎo)致門(mén)靜脈形成膿毒性血栓，繼而影響肝實(shí)質(zhì)導(dǎo)致肝膿腫，但肝靜脈血栓形成的機(jī)制尚未完全闡明，有待進(jìn)一步研究。此外，有文獻(xiàn)[13]報(bào)道78.4%的肝膿腫伴肝靜脈血栓患者發(fā)生了轉(zhuǎn)移性感染，肝靜脈血栓形成可能是預(yù)測(cè)其他感染病灶存在的征象，對(duì)此類(lèi)患者臨床需密切監(jiān)測(cè)。目前針對(duì)肝膿腫合并肝、門(mén)靜脈血栓形成的研究罕見(jiàn)，未來(lái)可能需要進(jìn)一步明確此類(lèi)疾病診治特點(diǎn)及是否為疾病預(yù)后不良的因素之一。

本例患者入院查血糖及糖化血紅蛋白升高，病程中監(jiān)測(cè)血糖診斷為血糖異常，可能是感染誘因之一。以寒戰(zhàn)、高熱為主癥，感染指標(biāo)明顯升高，伴有全身不同臟器感染癥狀、下肢靜脈血栓形成、貧血以及肝功能異常，血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)結(jié)果均為草綠色鏈球菌，結(jié)合影像學(xué)檢查確診為膿毒癥、肝膿腫合并肝靜脈栓子形成。目前尚不能明確感染來(lái)源，患者無(wú)膽道及門(mén)靜脈途徑感染的因素，結(jié)合病原菌定植部位，考慮口咽、呼吸道等細(xì)菌入血引起膿毒癥，繼而通過(guò)動(dòng)脈入肝可能性較大。

抗生素治療、經(jīng)皮肝穿刺引流及手術(shù)三者聯(lián)合或單獨(dú)應(yīng)用是治療肝膿腫的基本手段[14]。在肝膿腫初期足量使用抗生素是治療共識(shí)，且抗生素應(yīng)盡可能全面覆蓋肝膿腫常見(jiàn)菌群。根據(jù)《熱病：桑福德抗微生物治療指南2016》[15]推薦的治療方案，治療細(xì)菌性肝膿腫的抗生素首選甲硝唑聯(lián)合頭孢曲松或頭孢西丁或哌拉西林-他唑巴坦或環(huán)丙/左氧氟沙星，備選甲硝唑聯(lián)合碳青霉烯類(lèi)抗生素，臨床最常用的抗感染方案為頭孢菌素類(lèi)聯(lián)合硝基咪唑類(lèi)。在治療后期可根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。對(duì)于病情改善延遲、出現(xiàn)肝外侵襲或膿毒癥傾向患者，早期應(yīng)用碳青酶烯類(lèi)抗生素，可明顯改善預(yù)后[14,16]。本例患者在治療初期首選頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑抗感染及膿腫穿刺引流，治療約1周后發(fā)熱癥狀較前無(wú)明顯改善，血象仍提示異常，考慮到患者病情改善延遲，且合并膿毒血癥，經(jīng)感染科會(huì)診后，予以升級(jí)抗生素治療，在患者感染指標(biāo)及發(fā)熱癥狀明顯改善后及時(shí)降級(jí)，靜脈用藥3周余。

此外，該患者2次血培養(yǎng)均提示草綠色鏈球菌，心臟彩超呈進(jìn)行性發(fā)展，感染科及心血管外科均考慮不除外感染性心內(nèi)膜炎，及時(shí)聯(lián)合莫西沙星抗菌治療，出院前復(fù)查心臟超聲恢復(fù)正常。但本例患者入院未查心臟彩超，無(wú)法明確瓣膜反流是否新發(fā)。依據(jù)改良Duke標(biāo)準(zhǔn)[17]，感染科、心外科及肝病科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診考慮并不能除外感染性心內(nèi)膜炎，予以長(zhǎng)療程靜脈聯(lián)合抗感染治療后，癥狀及心臟超聲好轉(zhuǎn)。感染性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)不具特異性，極易漏診、誤診，1年病死率接近30%，超一半的病例發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病患者群體[18]。此外，對(duì)于膿毒癥患者，2016年的日本指南推薦在膿毒癥早期應(yīng)用超聲評(píng)估心臟功能[19]。本例患者入院僅完善了心電圖。菌血癥是感染性心內(nèi)膜炎的高危因素，對(duì)于感染性心內(nèi)膜炎易感菌的菌血癥或者膿毒癥，盡早完善心臟超聲評(píng)估病情非常必要。

作者貢獻(xiàn)聲明：馮麗娜、王堯負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；馬博、黃劍潔、張曉雪參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；溫曉玉、?？∑?、金清龍負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。