張 群， 牛帥帥， 王憲波

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合中心， 北京 100015

食管胃靜脈曲張破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)是肝硬化門靜脈高壓常見和嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥之一[1]。EVB的年發(fā)生率為5%～15%，其中有超過15%的初始出血事件是致命的[2-3]。即使出血得到控制，患者也將面臨反復(fù)的再出血風(fēng)險(xiǎn)，承擔(dān)較大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。因此采取合適的初級(jí)預(yù)防策略以預(yù)防首次出血事件的發(fā)生對(duì)于減少患者的反復(fù)出血風(fēng)險(xiǎn)及降低肝硬化患者的整體病死率都至關(guān)重要。當(dāng)前指南[6]推薦的初級(jí)預(yù)防措施主要包括非選擇性β受體阻滯劑(nonselective beta blocker，NSBB)或內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)治療，可即便如此患者首次EVB的發(fā)生率和病死率仍然很高[7]。因此迫切需要開發(fā)新的輔助治療措施以豐富初級(jí)預(yù)防方案、提高預(yù)防療效、降低EVB事件的發(fā)生。近年來，腸道菌群與肝臟疾病之間的關(guān)系越來越受到重視，肝硬化多種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展與腸道菌群失調(diào)存在直接關(guān)聯(lián)[8-10]，并且研究證實(shí)了益生菌在肝硬化并發(fā)癥防治中的重要作用，特別是肝性腦病和自發(fā)性腹膜炎[11-12]。然而關(guān)于益生菌對(duì)EVB防治作用的研究較少，本研究通過回顧性分析探討了益生菌在EVB初級(jí)預(yù)防中的作用，旨在為EVB初級(jí)預(yù)防策略的選擇提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2008年2月—2017年2月本院住院的肝硬化食管胃靜脈曲張(gastroesophageal varices，GOV)患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>20歲；(2)明確診斷為肝硬化(根據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)或組織學(xué)表現(xiàn))；(3)內(nèi)鏡證實(shí)存在胃或食管靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝臟惡性腫瘤或其他部位占位性病變；(2)合并其他可能導(dǎo)致出血的疾病(如：潰瘍性疾病、胃黏膜性病變、血小板減少性紫癜或其他血液系統(tǒng)疾病)；(3)妊娠或哺乳期婦女；(4)隨訪未滿1年或基線信息不全者。

1.2 隨訪和結(jié)局 以胃鏡檢查明確GOV的日期作為基線日期，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪觀察。以1年內(nèi)EVB的發(fā)生作為主要研究終點(diǎn)。EVB的診斷主要基于內(nèi)鏡篩查，即內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)下列之一的陽性表現(xiàn)：(1)曲張靜脈活動(dòng)性出血；(2)曲張靜脈表面有“白色乳頭”狀隆起；(3)曲張靜脈上覆蓋血凝塊；(4)伴有曲張靜脈但是沒有其他潛在出血來源[13]。

1.3 治療和分組 所有入組患者均按照指南[14]推薦的初級(jí)預(yù)防策略進(jìn)行管理，即輕度食管靜脈曲張(Child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽性)，推薦使用NSBB預(yù)防首次靜脈曲張出血，出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，不推薦使用NSBB；中、重度食管靜脈曲張、出血風(fēng)險(xiǎn)較大者(Child-Pugh B、C級(jí)或紅色征陽性)，推薦使用NSBB或EVL預(yù)防首次出血，首選NSBB，對(duì)NSBB有禁忌證、不耐受或依從性差者可選EVL；推薦NSBB用于胃靜脈曲張的初級(jí)預(yù)防。在此基礎(chǔ)上益生菌隊(duì)列的患者還額外接受了不同程度的益生菌輔助治療以調(diào)節(jié)肝硬化或肝硬化失代償患者的腸道菌群失調(diào)[15]。本研究中涉及的益生菌制劑主要包括：地衣芽孢桿菌活菌膠囊(S10950019)、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散(S10950032)和雙歧桿菌四聯(lián)活菌片(S20060010)。根據(jù)試驗(yàn)?zāi)康?，將在隨訪期內(nèi)接受益生菌治療的患者納入益生菌隊(duì)列；按照1∶1的比例，根據(jù)Child-Pugh分級(jí)、靜脈曲張分度、紅色征情況進(jìn)行傾向評(píng)分，為益生菌隊(duì)列患者匹配同等數(shù)量的未接受益生菌治療的患者，并納入非益生菌隊(duì)列。

1.4 數(shù)據(jù)采集 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者基線時(shí)的人口學(xué)信息(年齡和性別)；其他肝硬化并發(fā)癥(腹水、細(xì)菌感染和肝性腦病)情況；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、血生化、血凝等；內(nèi)鏡檢查結(jié)果，包括靜脈曲張位置、靜脈曲張分度、紅色征；以及超聲檢查結(jié)果，包括脾臟厚度、門靜脈寬度。并計(jì)算基線時(shí)Child-Pugh評(píng)分以評(píng)估患者的肝功能狀態(tài)。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：京地倫科字[2018]第(017)-01號(hào)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入692例肝硬化GOV患者，其中益生菌組346例，非益生菌組346例。所有患者的中位年齡為52.0(44.0～60.0)歲，其中男477例(68.9%)，女215例(31.1%)；HBV(66.8%)感染為肝硬化GOV的主要病因；腹水(58.7%)是肝硬化GOV患者最常見的合并并發(fā)癥，其次是細(xì)菌感染(20.4%)，而僅有4.3%的患者伴有不同程度的肝性腦病；食管是靜脈曲張最常發(fā)生部位，其中有382例(55.2%)僅發(fā)生在食管，285例(41.2%)同時(shí)發(fā)生在食管和胃；本研究中靜脈曲張大多數(shù)為輕度(46.8%)，其次為重度(27.2%)和中度(26.0%)；有228例(32.9%)患者同時(shí)伴隨有紅色征。兩組在Child-Pugh分級(jí)、靜脈曲張分度、紅色征等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。此外，在1年的隨訪期內(nèi)兩個(gè)隊(duì)列在接受NSBB或EVL治療方面無明顯差異(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者基線特征比較

2.2 EVB影響因素Cox回歸分析 Cox單因素回歸分析顯示性別、病因、腹水、靜脈曲張位置、靜脈曲張分度、紅色征、GGT、Alb、RBC、NLR、HGB、HCT、脾臟厚度和益生菌治療是GOV患者1年內(nèi)出血的影響因素(P值均<0.05)。Cox多因素回歸分析協(xié)調(diào)了上述影響因素以后，結(jié)果顯示，益生菌治療仍然是EVB發(fā)生的獨(dú)立保護(hù)因素[校正危險(xiǎn)比(aHR)=0.510，95%CI：0.299～0.870，P=0.013](表2)。

表2 EVB影響因素Cox回歸分析

2.3 益生菌對(duì)EVB出血率的影響 共有61例患者在1年的隨訪期內(nèi)發(fā)生了EVB事件，其中益生菌組23例，非益生菌組38例。Kaplan-Meier分析顯示，益生菌組1年內(nèi)EVB的累積發(fā)生率明顯低于非益生菌組(6.6% vs 11.0%，χ2=4.045，P=0.042)，出血風(fēng)險(xiǎn)降低40.0%(圖1)。

圖1 兩組1年EVB累積發(fā)生率Kaplan-Meier分析曲線

2.4 益生菌對(duì)EVB發(fā)生時(shí)間的影響 本研究單獨(dú)對(duì)1年內(nèi)發(fā)生出血事件的66例患者進(jìn)行了分析，益生菌組有23例，非益生菌組38例。對(duì)兩組患者出血事件發(fā)生距基線的時(shí)間間隔進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，盡管所有患者都發(fā)生了出血，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[137.0(85.0～258.0)d vs 123.0(72.5～206.5)d,Z=-1.101,P=0.271](圖2)。

圖2 兩組患者出血時(shí)間間隔小提琴圖

3 討論

EVB作為肝硬化門靜脈高壓常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有起病急、出血量大、止血困難、高復(fù)發(fā)率和高病死率等特點(diǎn)，因此對(duì)于肝硬化特別是合并GOV的患者來說，預(yù)防首次出血事件的發(fā)生是改善肝硬化預(yù)后的關(guān)鍵。當(dāng)前指南推薦用于EVB初級(jí)預(yù)防的藥物主要是NSBB，然而考慮到NSBB的禁忌證及患者的耐受性，NSBB的使用受到限制。因此探索新的有效藥物對(duì)于EVB的初級(jí)預(yù)防具有重要的意義。近年來益生菌被證實(shí)對(duì)防治多種肝硬化并發(fā)癥有效，然而關(guān)于益生菌在EVB預(yù)防中的作用研究較少。本研究通過回顧性的隊(duì)列研究探討了益生菌在EVB初級(jí)預(yù)防中的作用，結(jié)果顯示益生菌可有效降低EVB的累積發(fā)生率，并且有延緩出血事件發(fā)生時(shí)間的趨勢(shì)。

雖然益生菌對(duì)EVB的作用機(jī)制尚不完全清楚，但它們已被公認(rèn)有助于調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)腸道屏障和改善腸道菌群構(gòu)成[16]。而肝硬化患者由于門靜脈高壓導(dǎo)致腸道水腫，破壞上皮的完整性進(jìn)而造成更多的細(xì)菌移位，從而激活炎癥反應(yīng)，因此益生菌或許通過改善腸道屏障、恢復(fù)失衡的腸道菌群結(jié)構(gòu)進(jìn)而對(duì)肝硬化門靜脈高壓發(fā)揮作用。此外，本研究中主要涉及的益生菌菌株為雙歧桿菌和乳酸桿菌，雙歧桿菌被證實(shí)可以通過防止腸道通透性的增加和促進(jìn)更健康的微生態(tài)環(huán)境來保護(hù)宿主[17-18]，而乳酸桿菌則能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫防護(hù)機(jī)制[19-21]。更進(jìn)一步的，de Santis等[22]在一項(xiàng)病例報(bào)道中發(fā)現(xiàn)口服益生菌可以降低肝硬化和食管靜脈曲張患者的門靜脈壓力，隨后益生菌這種降低門靜脈壓力的作用在兩項(xiàng)獨(dú)立研究中得到證實(shí)[23-24]，并肯定了益生菌在EVB初級(jí)預(yù)防中的作用。然而關(guān)于益生菌對(duì)初級(jí)預(yù)防最關(guān)鍵結(jié)局——“EVB發(fā)生率”影響的直觀研究比較少。

本研究通過回顧性的收集較大樣本的肝硬化GOV患者，以1年內(nèi)靜脈曲張出血的發(fā)生作為主要研究終點(diǎn)，分析益生菌隊(duì)列和非益生菌隊(duì)列EVB發(fā)生率的差異，更加直觀的證實(shí)了益生菌對(duì)EVB的保護(hù)作用。盡管本研究是一項(xiàng)回顧性研究，但傾向評(píng)分匹配方法的使用使該研究模擬了前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究，并以既往研究中證實(shí)的對(duì)EVB有影響的關(guān)鍵因素[25](Child-Pugh分級(jí)、靜脈曲張分度、紅色征)作為協(xié)變量進(jìn)行隊(duì)列匹配，最大限度的排除了其他混雜因素對(duì)益生菌療效評(píng)價(jià)的影響，提高了研究結(jié)果的可信度。

本研究也存在一些局限性：(1)本研究為單中心回顧性研究，不可避免的存在一些選擇偏倚，盡管研究中采用了傾向評(píng)分及Cox多因素回歸分析，但仍然需要更嚴(yán)格的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)益生菌的臨床療效進(jìn)行更進(jìn)一步的驗(yàn)證；(2)本研究沒有設(shè)計(jì)陽性對(duì)照組，主要是因?yàn)楸狙芯康哪康氖翘接懸嫔欠衲茉贓VB的初級(jí)預(yù)防中發(fā)揮作用，而不是與其他藥物進(jìn)行比較，甚至是作為其他藥物的替代藥物；(3)由于本研究為回顧性研究，并不是所有的患者都接受了標(biāo)準(zhǔn)的治療，然而匹配后兩個(gè)隊(duì)列在初級(jí)預(yù)防策略的實(shí)施方面并沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。盡管存在這些局限性，本研究首次證實(shí)了益生菌在降低EVB發(fā)生率方面的作用，為EVB初級(jí)預(yù)防策略的選擇提供了新的思路，也為后續(xù)開展更加深入的臨床及機(jī)制研究奠定了基礎(chǔ)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：王憲波負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)；張群、牛帥帥參與數(shù)據(jù)收集，數(shù)據(jù)分析；張群負(fù)責(zé)論文撰寫及修改；王憲波負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。