顧宏圖， 桂紅蓮， 徐列明， 郭 清， 謝 青， 趙長(zhǎng)青

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 肝硬化科， 上海 201203； 2 上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 上海 201203；

3 上海中醫(yī)藥大學(xué)肝腎疾病病證教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 上海 201203；

4 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 感染科， 上海 200025

乙型肝炎是21世紀(jì)全世界共同面臨的難題，盡管通過(guò)應(yīng)用乙型肝炎疫苗，我國(guó)HBV感染者已減少，但是數(shù)據(jù)[1]顯示，我國(guó)現(xiàn)存HBV感染者仍有約7000萬(wàn)，其中2000萬(wàn)～3000萬(wàn)人處于慢性階段。肝纖維化是疾病從慢性肝炎進(jìn)展為肝硬化的必經(jīng)病理過(guò)程，因缺乏治療肝纖維化的化學(xué)、生物藥物和手段，目前慢性乙型肝炎(CHB)的西醫(yī)治療專注于抗病毒。針對(duì)病因治療的抗病毒藥物能減輕肝細(xì)胞的炎癥損傷，從而減少引起肝纖維化的刺激因素，進(jìn)而一定程度上抑制肝纖維化的形成[2]，但是CHB患者的病毒載量與肝纖維化程度不一致，單純抗肝炎病毒治療并不能有效抑制肝纖維化向肝硬化發(fā)展，部分患者病毒抑制后，肝纖維化仍會(huì)持續(xù)存在甚至進(jìn)展[3]，因此抗肝纖維化是慢性肝病治療中的一大難點(diǎn)。由于肝纖維化的形成機(jī)制較為復(fù)雜，故尚未研制出針對(duì)單一作用靶點(diǎn)的有效抗肝纖維化的化學(xué)或生物藥物。中藥雖成分復(fù)雜，但有多靶點(diǎn)作用的綜合治療優(yōu)勢(shì)，經(jīng)過(guò)幾十年來(lái)的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐，目前已有數(shù)個(gè)經(jīng)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的治療肝纖維化的中成藥在臨床中應(yīng)用[4]。

中醫(yī)藥治療可以減輕CHB肝纖維化，已得到證實(shí)[5-6]。以西藥抗病毒，抑制肝臟炎癥、減少肝纖維化的刺激因素為基礎(chǔ)，輔以中藥抗肝纖維化，可阻止肝星狀細(xì)胞受炎癥刺激的活化和自我活化，減少纖維組織生成和促進(jìn)纖維組織降解，改善肝臟的微循環(huán)，有助于提高抗病毒療效。兩種醫(yī)療技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，有待更多的符合循證醫(yī)學(xué)的臨床試驗(yàn)所證實(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年4月—2013年1月在上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院2個(gè)中心的乙型肝炎肝纖維化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲，性別不限。(2)CHB病史，HBsAg陽(yáng)性≥6個(gè)月，ALT<5倍正常值上限。(3)肝活檢確認(rèn)顯著肝纖維化，Ishak分期≥F3。(4)HBeAg陽(yáng)性患者，HBV DNA>1.0×105拷貝/ml。HBeAg陰性患者，HBV DNA>1.0×104拷貝/ml。(5)半年內(nèi)未曾接受抗病毒治療，或半年前曾服用拉米夫定/替比夫定經(jīng)耐藥位點(diǎn)檢測(cè)證實(shí)無(wú)耐藥者。(6)觀察前1個(gè)月內(nèi)未服用抗肝纖維化藥物。(7)有能力理解和簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選前3個(gè)月內(nèi)曾有上消化道大出血者。(2)TBil>2倍正常值上限。(3)AFP>50 μg/L。(4)B超顯示肝內(nèi)明顯占位性病變。(5)BMI>30 kg/m2。(6)診斷為CHB重型或有重型肝炎傾向者。(7)失代償期肝硬化及肝臟腫瘤患者。(8)酒精性、藥物性、遺傳性、免疫性、其他病毒性和非病毒性慢性肝炎患者。(9)合并心血管、肺、腎、內(nèi)分泌、神經(jīng)及血液系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者以及精神病患者。(10)活動(dòng)性消化性潰瘍。(11)妊娠及哺乳期婦女。

1.2 隨機(jī)方案 本研究采用中央隨機(jī)、雙盲、雙中心、安慰劑平行對(duì)照的研究設(shè)計(jì)。為保證隨機(jī)化和雙盲，運(yùn)用中央隨機(jī)系統(tǒng)(DAS for IWRS)，采用動(dòng)態(tài)隨機(jī)的最小化，通過(guò)系統(tǒng)對(duì)不同影響因素(纖維化、炎癥程度和病毒水平)的不同水平實(shí)時(shí)計(jì)算，達(dá)到二組間1∶1均衡分配，自動(dòng)分配隨機(jī)號(hào)。每個(gè)隨機(jī)號(hào)，配對(duì)一個(gè)相應(yīng)的藥物號(hào)。

1.3 治療方法 研究期間，所有患者口服恩替卡韋(entecavir，ETV)，1片/次，1次/d；聯(lián)合組口服扶正化瘀片(FZHY，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z20050546)，4片/次，3次/d；對(duì)照組口服安慰劑片(內(nèi)含1%扶正化瘀片全浸膏)，4片/次，3次/d。治療48周。FZHY及相應(yīng)的安慰劑片均0.4 g/片，由上?，F(xiàn)代中醫(yī)藥股份有限公司黃海制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)。ETV(商品名潤(rùn)眾)0.5 mg/片，由江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)。

1.4 觀察指標(biāo)、隨訪、有效性及安全性評(píng)估 入組前4周篩選期內(nèi)行首次肝穿刺檢查，48周治療結(jié)束時(shí)，行第二次肝穿刺檢查。入組后每12周隨訪1次，分別進(jìn)行肝功能、血常規(guī)、乙型肝炎五項(xiàng)、HBV DNA、AFP、腹部超聲等檢測(cè)。每24周進(jìn)行FibroScan檢查，以及健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估。研究期間血液生化及病理等檢查由各中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。所有病理片評(píng)分由2位病理專家分別獨(dú)立雙盲打分。

主要療效評(píng)估指標(biāo)：肝纖維化Ishak分期治療后比治療前下降1級(jí)及以上的比例。次要療效評(píng)估指標(biāo)：(1)治療后HBV DNA陰轉(zhuǎn)率(HBV DNA<50拷貝/ml)和下降幅度；(2)肝臟病理炎癥組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)(HAI)分級(jí)治療后下降1級(jí)或以上的比例。

1.5 倫理學(xué)審查 本研究方案經(jīng)由上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院和上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：(2011)倫審第(20)，所有患者入選前均簽署知情同意書。本臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)為ChiCTR-TRC-11001377。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2個(gè)中心共52例患者納入本研究，隨機(jī)分入聯(lián)合組和對(duì)照組，每組各26例。有1例聯(lián)合組患者因AFP 228 μg/L，未進(jìn)入FAS分析；2例聯(lián)合組患者因工作地點(diǎn)變動(dòng)，退出研究；1例聯(lián)合組患者未完成第二次肝穿刺；2例對(duì)照組患者未完成第二次肝穿刺。最終，共有46例患者完成了兩次肝穿刺，進(jìn)入PPS分析；所有52例受試者，均進(jìn)入SS分析。其中聯(lián)合組入組26例，PPS 22例，F(xiàn)AS 25例，SS 26例；對(duì)照組入組26例，PPS 24例，F(xiàn)AS 26例，SS 26例。治療前兩組的年齡、性別、身高、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。兩組患者治療前乙型肝炎病程比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他指標(biāo)如疾病診斷、肝硬化病程、既往治療史、過(guò)敏史、患有其他疾病及用藥情況方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。治療前肝臟炎癥各單項(xiàng)評(píng)分(界面性炎癥，融合性壞死，灶性壞死、凋亡和灶性炎癥，匯管區(qū)炎癥)、肝臟炎癥HAI分級(jí)、纖維化Ishak分期、肝臟硬度測(cè)定(liver stiffness measurement，LSM)值、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。兩組患者治療前SF-36評(píng)分表中除精神健康評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(89.60±20.23)分 vs (75.54±19.31)分，t=2.540，P=0.014]，其余各項(xiàng)SF-36評(píng)分(生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和健康變化)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組依從性均良好，研究期間在合并其他用藥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

表1 兩組患者主要基線資料比較

2.2 藥物安全性 用藥后兩組受試者生命體征均平穩(wěn)，尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能、心電圖等均未見異常，聯(lián)合組和對(duì)照組各有1例出現(xiàn)不良事件，不良事件發(fā)生率均為3.8%，聯(lián)合組發(fā)生1例嚴(yán)重不良事件(肝癌死亡)。兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。兩組不良事件發(fā)生率、嚴(yán)重不良事件發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率、生命體征安全性分析、實(shí)驗(yàn)室安全性指標(biāo)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.3 療效 采用FAS進(jìn)行生化、病毒學(xué)和血清學(xué)比較。兩組48周生化終點(diǎn)無(wú)明顯差異。聯(lián)合組和對(duì)照組48周時(shí)較0周ALT改變分別為-4.00(-23.00～2.63) U/L和-5.00(-14.83～8.00) U/L，AST改變分別為-1.00(-13.45～4.33) U/L和-2.83(-13.64～1.00) U/L，TBil改變分別為0.05(-3.75～3.30) μmol/L和0.70(-2.98～5.40) μmol/L，白蛋白改變分別為-1.00(-3.00～1.00) g/L和-1.37(-3.52～0) g/L，球蛋白改變分別為-1.40(-3.00～1.00) g/L和0(-3.00～2.00) g/L，PT改變分別為0.15(-0.70～1.10) s和-0.25(-0.85～0.70) s，各項(xiàng)指標(biāo)兩組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

在48周內(nèi)，聯(lián)合組和對(duì)照組中分別有91%(21/23)、92%(23/25)的患者實(shí)現(xiàn)了完全病毒應(yīng)答(HBV DNA<1×103拷貝/ml)；聯(lián)合組有30.8%(4/13)，對(duì)照組有35.7%(5/14)在48周時(shí)發(fā)生HBeAg血清陰轉(zhuǎn)；聯(lián)合組有7.7%(1/13)，對(duì)照組有28.6%(4/14)發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)化成抗-HBe陽(yáng)性，兩組間HBeAg血清轉(zhuǎn)化方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。兩組均無(wú)HBsAg血清轉(zhuǎn)換發(fā)生。

對(duì)SF-36評(píng)分表進(jìn)行FAS歷時(shí)性分析，兩組治療前后在生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能等方面均無(wú)明顯差異。在精神健康方面，聯(lián)合組評(píng)分較治療前改變幅度為-8.00(-16.00～4.00)分，對(duì)照組改變幅度為8.00(-12.00～16.00)分，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.043，P=0.047)。

對(duì)PPS進(jìn)行Ishak分期治療前后比較，聯(lián)合組22例患者中，較治療前Ishak分期下降≥1期的有18例，對(duì)照組24例患者中僅有13例下降，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組有4例發(fā)生Ishak分期較治療前升高，聯(lián)合組無(wú)Ishak分期加重情況發(fā)生(表2)。

對(duì)PPS進(jìn)行HAI分級(jí)治療前后比較，聯(lián)合組22例患者中，有13例在48周內(nèi)較基線改善了HAI分級(jí)，對(duì)照組24例患者中僅有6例下降，兩組在HAI分級(jí)改變上治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組有3例發(fā)生HAI分級(jí)較治療前升高，聯(lián)合組無(wú)壞死性炎癥惡化情況發(fā)生(表2)。

表2 治療前后肝纖維化Ishak分期和肝臟炎癥HAI分級(jí)改變情況

3 討論

抗病毒治療可以持續(xù)抑制HBV復(fù)制，降低肝細(xì)胞癌(HCC)的發(fā)病率，然而有研究[7]顯示，接受ETV等抗病毒藥物治療的CHB患者一旦已經(jīng)發(fā)生肝硬化，仍有較高的HCC患病風(fēng)險(xiǎn)。雖然近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)中醫(yī)藥專家總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)探索，在抗肝纖維化治療方面取得了很多進(jìn)展，但是中醫(yī)藥抗肝纖維化的療效，尚未被國(guó)際廣泛承認(rèn)，有待依靠更多的大樣本隨機(jī)對(duì)照、以肝穿刺病理為診斷和評(píng)判療效“金標(biāo)準(zhǔn)”的臨床多中心研究來(lái)加以驗(yàn)證和支持。

《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南(2019年版)》[4]的發(fā)布，提高了業(yè)界對(duì)中醫(yī)藥抗肝纖維化的認(rèn)識(shí)。FZHY是一種抗肝纖維化的中成藥，由丹參、發(fā)酵蟲草菌粉、絞股藍(lán)、桃仁、松花粉、五味子(制)組成，以CHB肝纖維化為適應(yīng)證，作用于肝纖維化病理過(guò)程的11個(gè)環(huán)節(jié)，達(dá)到消除或減輕肝臟炎癥，減輕或去除肝纖維化，防治肝硬化的目的。既往動(dòng)物和臨床研究均未發(fā)現(xiàn)該藥物有明顯的毒副作用。經(jīng)過(guò)多項(xiàng)基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)也已證實(shí)其在抗肝纖維化方面有一定的療效[8]。國(guó)內(nèi)Ⅱ期臨床研究[5]證明其肝纖維化組織學(xué)逆轉(zhuǎn)率達(dá)52%。一項(xiàng)回顧性研究[9]顯示，服用FZHY的肝硬化患者中位生存時(shí)間為351.6周，對(duì)照組(服用和絡(luò)舒肝膠囊)為112.1周，兩組5年生存率差異顯著(P<0.001)。然而，此前尚無(wú)通過(guò)治療前后肝組織活檢來(lái)評(píng)判比較聯(lián)合應(yīng)用FZHY、核苷和核苷酸類藥物在減輕肝纖維化方面療效的隨機(jī)對(duì)照雙盲臨床試驗(yàn)。

在CHB的治療中，組織病理學(xué)結(jié)果仍然是療效評(píng)估的一個(gè)重要方面，有助于確定療程。盡管存在肝穿刺樣本誤差和觀察者間的差異，但肝活檢仍是評(píng)估慢性肝炎分級(jí)和肝纖維化分期的最佳標(biāo)準(zhǔn)。本研究獲得肝纖維化改善的結(jié)果是建立在組織病理學(xué)客觀基礎(chǔ)之上，而不是單純依靠對(duì)肝纖維化的無(wú)創(chuàng)評(píng)估。本研究表明，與ETV單藥治療相比，F(xiàn)ZHY和ETV 48周聯(lián)合治療在壞死性炎癥活動(dòng)度和纖維化方面有明顯改善。治療后HAI分級(jí)降低的患者比例，聯(lián)合組(59.1%)是對(duì)照組(25.0%)的2.36倍(P<0.05)，且對(duì)照組有12.5%的患者HAI分級(jí)較治療前升高，聯(lián)合組則為0；治療后Ishak分期下降的患者比例，聯(lián)合組為81.8%，對(duì)照組為54.2%，聯(lián)合用藥較單用ETV提高肝纖維化的逆轉(zhuǎn)率27.6%(P<0.05)，且對(duì)照組亦有16.7%的患者Ishak分期較治療前升高，而聯(lián)合組為0。

最近有薈萃分析[10]顯示，相比傳統(tǒng)乙型肝炎肝硬化的療法，F(xiàn)ZHY能更有效改善肝功能(ALT、AST、TBil等)，在降低Child-Pugh評(píng)分、提高HBV DNA陰轉(zhuǎn)率等方面更有效，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本研究觀察到，在第24周和第48周，聯(lián)合組與對(duì)照組在生化、病毒學(xué)和血清學(xué)應(yīng)答等方面的改善程度差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與薈萃分析結(jié)果不同的原因可能有：一是本研究入組患者中，肝硬化只占半數(shù)左右；二是薈萃分析納入的研究中，F(xiàn)ZHY的劑量每日0.6～4.5 g不等，療程6～12個(gè)月不等。不可否認(rèn)的是，在生化、病毒學(xué)和血清學(xué)反應(yīng)等方面獲得近期療效，抗病毒藥物可能發(fā)揮了主要作用[2,11-12]。

本研究以治療前后的肝穿刺病理評(píng)定結(jié)果作為臨床抗纖維化療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，相對(duì)以理化檢查等其他指標(biāo)評(píng)價(jià)纖維化改變更為客觀，但本研究最大的缺陷在于樣本量相對(duì)較小。為獲得更詳實(shí)可靠的臨床研究結(jié)果，上海中醫(yī)藥大學(xué)肝病研究所后續(xù)將開展列為國(guó)家科技部“十二·五”重點(diǎn)項(xiàng)目的一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照大樣本臨床試驗(yàn)(NCT02241590)，預(yù)期此研究結(jié)果能為中醫(yī)藥抗肝纖維化療效提供強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究為上述大樣本臨床試驗(yàn)提供了可靠的預(yù)初試驗(yàn)結(jié)果，并提供了計(jì)算樣本量的統(tǒng)計(jì)依據(jù)。

綜上所述，本研究表明，與ETV單藥治療相比，F(xiàn)ZHY聯(lián)合ETV治療方案對(duì)于有明顯纖維化/肝硬化的CHB患者是一種較好的治療方案。入組的大多數(shù)CHB患者在48周的治療中獲得持續(xù)的生化應(yīng)答、病毒學(xué)抑制和肝臟組織學(xué)改善等方面的療效。為推廣應(yīng)用抗病毒和抗肝纖維化的“雙抗療法”提供了可靠證據(jù)。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突，特此聲明。

作者貢獻(xiàn)聲明：顧宏圖、桂紅蓮、郭清參與收集數(shù)據(jù)；徐列明、謝青負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章；趙長(zhǎng)青負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文并最后定稿。