高方博， 白朝輝 譯， 林 蘇， 祁興順 審校

1 沈陽藥科大學(xué) 研究生院， 沈陽 110016； 2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝病中心，福州 350005； 3 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科， 沈陽 110840

在英國，約55%的成人腹水患者是由肝硬化所致。腹水是肝硬化疾病進(jìn)展的重要標(biāo)志，約20%的肝硬化患者首發(fā)臨床表現(xiàn)為腹水，診斷為腹水后第1年的病死率可達(dá)20%。近年來，肝硬化腹水領(lǐng)域的研究取得了重大進(jìn)展。為此，由英國胃腸病學(xué)會與英國肝病研究學(xué)會聯(lián)合制定了本部指南，旨在回顧當(dāng)前研究證據(jù)，以指導(dǎo)肝硬化腹水的臨床診治。本部指南專家委員會全面檢索文獻(xiàn)，系統(tǒng)分析了腹水患者的診斷方法、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、利尿劑使用、腹腔穿刺、人血白蛋白使用、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)和β受體阻滯劑使用等方面的系統(tǒng)評價(jià)研究、前瞻性和回顧性的原創(chuàng)性研究、專家意見以及一些病例報(bào)道，最終作出了具體推薦意見。本指南根據(jù)“證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價(jià)(GRADE)系統(tǒng)”(表1)評估證據(jù)質(zhì)量。

表1 推薦意見的證據(jù)等級和推薦強(qiáng)度等級(GRADE)

1 新發(fā)腹水的診斷性腹腔穿刺

推薦意見：

(1)推薦對所有新發(fā)腹水患者均行診斷性腹腔穿刺。(B1)

(2)初步的腹水常規(guī)檢查應(yīng)包括腹水總蛋白和血清-腹水白蛋白梯度。(B1)

(3)根據(jù)初步的腹水常規(guī)檢查結(jié)果，考慮對新發(fā)腹水患者檢測以下指標(biāo)：細(xì)胞學(xué)、淀粉酶、腦利鈉肽和腺苷脫氨酶。(B2)

2 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)

推薦意見：

(1)對于入院時(shí)伴有腹水的肝硬化患者，應(yīng)盡快行診斷性腹腔穿刺，以排除SBP的可能。(B1)

(2)對于存在消化道出血、休克、發(fā)熱或其他全身炎癥表現(xiàn)、消化道癥狀、肝性腦病以及肝、腎功能惡化的患者，應(yīng)行診斷性腹腔穿刺。(B1)

(3)腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>250個(gè)/mm3仍是診斷SBP的金標(biāo)準(zhǔn)，其計(jì)數(shù)結(jié)果可通過顯微鏡下直接計(jì)數(shù)或使用流式細(xì)胞儀對細(xì)胞進(jìn)行自動(dòng)計(jì)數(shù)和分類來獲得。(B1)

(4)如懷疑腹水患者存在SBP，應(yīng)于抗生素使用前，床旁抽取腹水后直接注入血培養(yǎng)瓶進(jìn)行腹水培養(yǎng)。(B1)

(5)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療前，應(yīng)充分考慮SBP的來源(社區(qū)獲得性或醫(yī)源性)、感染的嚴(yán)重性以及當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥特征。雖然關(guān)于頭孢噻肟應(yīng)用的研究已較為廣泛，但抗生素的選擇仍應(yīng)以當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥特性及其針對性的治療方案為指導(dǎo)。(B1)

(6)對于治療效果欠佳或懷疑繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的患者，應(yīng)在開始治療48 h后行第2次診斷性腹腔穿刺，以評估抗生素的療效。(C2)

(7)對于肝硬化伴腹水且存在消化道出血的患者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗感染治療(頭孢噻肟雖已被廣泛研究，但仍以當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥數(shù)據(jù)為指導(dǎo))，以預(yù)防SBP發(fā)生。(A1)

(8)對于SBP治愈后的患者，應(yīng)考慮使用諾氟沙星(400 mg，1次/d)、環(huán)丙沙星(500 mg，1次/d，口服)或復(fù)方新諾明(磺胺甲噁唑800 mg，1次/d和甲氧芐啶160 mg，1次/d，口服)進(jìn)行治療，以防止SBP再次進(jìn)展。(C2)

(9)對于腹水蛋白濃度<1.5 g/dl的高?；颊撸瑧?yīng)給予SBP的一級預(yù)防。然而，應(yīng)與患者說明預(yù)防性治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)與收益以及存在的不確定性。(C2)

3 限制鈉鹽攝入

推薦意見：

(1)肝硬化伴腹水患者應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽攝入量，每日鈉鹽攝入量不超過5～6.5 g(87～113 mmol鈉)。換而言之，烹飪時(shí)不另加額外的食鹽，同時(shí)應(yīng)避免攝入加工過的食品。(B1)

(2)肝硬化伴腹水患者應(yīng)接受限鹽教育。(C1)

4 利尿劑

推薦意見：

(1)對于首次出現(xiàn)中度腹水的患者，建議應(yīng)用螺內(nèi)酯單藥治療(起始劑量為100 mg，最高可增加至400 mg)。對于復(fù)發(fā)性重度腹水的患者，如需更快速的利尿效果(例如住院患者)，推薦使用螺內(nèi)酯(起始量100 mg，最高至400 mg)聯(lián)合呋塞米(起始量40 mg，最高至160 mg)治療。(B1)

(2)所有啟動(dòng)利尿劑治療的患者都應(yīng)監(jiān)測不良反應(yīng)。多數(shù)因利尿劑引起的不良事件均需停藥或減少藥物劑量。(C2)

(3)對于在利尿劑治療期間出現(xiàn)低血容量性低鈉血癥的患者，應(yīng)停用利尿劑并注射生理鹽水?dāng)U容。(C2)

(4)對于臨床高血容量性且伴有嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<125 mmol/L)的患者，應(yīng)限制每日液體攝入1～1.5 L。(C2)

(5)對于有嚴(yán)重臨床癥狀的急性低鈉血癥患者，應(yīng)使用高滲氯化鈉(3%)緩慢糾正血清鈉濃度。(C2)

(6)在個(gè)體化治療基礎(chǔ)上，米多君可考慮用于治療頑固性腹水。(C2)

5 大量腹腔穿刺抽放腹水(LVP)

推薦意見：

(1)診斷或治療性腹腔穿刺術(shù)前應(yīng)獲得患者的知情同意。(C1)

(2)建議在超聲引導(dǎo)下行LVP，以降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(C2)

(3)肝硬化伴腹水患者行診斷或治療性腹腔穿刺前，應(yīng)常規(guī)檢測患者的凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)，不建議輸注血液制品。(B1)

6 人血清白蛋白溶液的使用

推薦意見：

(1)當(dāng)腹腔穿刺抽放腹水的體積>5 L時(shí)，每抽放1 L腹水同時(shí)給予輸注8 g人血白蛋白(20%或25%溶液)。(A1)

(2)對于慢加急性肝衰竭患者或腹腔穿刺抽放腹水后出現(xiàn)急性腎損傷的高風(fēng)險(xiǎn)患者，即便放腹水的體積<5 L時(shí)，每抽放1 L腹水也可給予輸注8 g人血白蛋白(20%或25%溶液)。(C2)

(3)對于SBP患者，若血清肌酐水平已存在升高或血清肌酐水平進(jìn)行性升高，建議在診斷后6 h內(nèi)輸注人血白蛋白1.5 g/kg，并在第3天再輸注人血白蛋白1 g/kg。(C2)

7 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)

推薦意見:

(1)頑固性腹水患者應(yīng)考慮行TIPS治療。(A1)

(2)對于年齡>70歲、血清膽紅素>50 μmol/L、血小板計(jì)數(shù)<75×109/L、MELD評分≥18分、存在肝性腦病、活動(dòng)性感染或肝腎綜合征的患者，應(yīng)慎重考慮TIPS治療。(B1)

8 臍疝

推薦意見：患者應(yīng)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(包括：內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生)共同討論決定臍疝修補(bǔ)術(shù)的適用性和時(shí)機(jī)。(C1)

9 肝性胸水

推薦意見：

(1)經(jīng)過多學(xué)科小組討論后，肝性胸水患者應(yīng)考慮行TIPS治療。(C1)

(2)對于未接受TIPS治療或肝移植評估的肝性胸水患者，應(yīng)考慮其他姑息性干預(yù)措施。(C1)

10 非選擇性β受體阻滯劑(NSBB)和腹水

推薦意見：

(1)頑固性腹水不應(yīng)被視為NSBB的禁忌證。(B1)

(2)頑固性腹水患者服用NSBB后應(yīng)密切檢測；如出現(xiàn)低血壓或急性/進(jìn)行性腎功能不全的患者，應(yīng)減量或停藥。(B1)

11 自動(dòng)低流量腹水泵

推薦意見:只有在臨床管理、審查或研究條件健全的特殊情況下，才應(yīng)考慮自動(dòng)低流量腹水泵。(C2)

12 姑息治療

推薦意見：對于未接受肝移植評估的頑固性腹水患者，建議轉(zhuǎn)為接受姑息治療。除反復(fù)LVP外，還應(yīng)考慮對頑固性腹水患者進(jìn)行姑息性干預(yù)措施。(C1)

13 關(guān)于未來腹水相關(guān)研究的建議

推薦意見：

(1)應(yīng)進(jìn)行大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)評估抗生素對肝硬化腹水患者SBP二級預(yù)防的角色。

(2)應(yīng)進(jìn)行大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)評估米多君在腹水管理中的作用。

(3)應(yīng)評估失代償期肝硬化伴腹水患者長期使用人血白蛋白的成本效益。

(4)應(yīng)評估營養(yǎng)干預(yù)在腹水管理中的作用。

(5)應(yīng)進(jìn)行大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)探討長期使用卡維地洛在無高危食管靜脈曲張的頑固性腹水患者中的療效。

(6)比較TIPS與其他干預(yù)措施在肝性胸水管理中的作用。

(7)評估自動(dòng)低流量腹水泵的成本效益及其對頑固性腹水患者生活質(zhì)量的影響。

(8)應(yīng)進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)評估長期腹腔引流姑息治療肝硬化伴頑固性腹水患者的有效性和安全性。