吳 珂， 向 兵， 周后強(qiáng)， 張明亮， 齊新顏， 張煥軼

泰安市中心醫(yī)院心臟血管中心，泰安 271000

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是由于冠狀動(dòng)脈中的粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，斑塊纖維帽發(fā)生破損，繼發(fā)形成血栓或冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔進(jìn)一步狹窄或完全閉塞產(chǎn)生的一組急性心肌缺血綜合征[1-2]。臨床表現(xiàn)為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)和急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，其中NSTE-ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)，是ACS最常見(jiàn)的類(lèi)型[3-4]。對(duì)于NSTE-ACS，血運(yùn)重建治療非常重要[1]。而在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程中，很大比例的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者有冠脈完全閉塞的影像表現(xiàn)，卻無(wú)明顯心電圖改變，難以預(yù)測(cè)NSTE-ACS患者合并冠脈閉塞病變[5]。

腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)作為一種心室分泌的內(nèi)源性多肽，在心室擴(kuò)張及壓力負(fù)荷增加時(shí)釋放入血，N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是proBNP裂解為BNP時(shí)的產(chǎn)物，較BNP穩(wěn)定。相關(guān)研究[6]表明，在ACS患者早期，NT-proBNP濃度已發(fā)生變化，在局部心肌缺血、壞死及機(jī)械張力共同作用下，刺激NT-proBNP的合成和釋放。NT-proBNP與NSTE-ACS患者標(biāo)志物水平升高和心血管疾病的嚴(yán)重程度及冠狀動(dòng)脈血流異常有關(guān)[7]，可用于預(yù)測(cè)NSTE-ACS患者的預(yù)后[8]。急性冠脈閉塞可造成心肌壞死，如再灌注延遲可發(fā)生不可逆損害[9]；而關(guān)于慢性冠脈閉塞(chronic total occlusion，CTO)的研究[10]表明，冠狀動(dòng)脈CTO通過(guò)影響心肌細(xì)胞的血流灌注，加劇缺血細(xì)胞間質(zhì)的纖維化過(guò)程，使發(fā)生心室重構(gòu)的比例升高，進(jìn)而影響左心功能。本研究回顧性分析223例NSTE-ACS患者中NT-proBNP水平，探討NT-proBNP水平與冠脈閉塞病變的關(guān)聯(lián)及其對(duì)此類(lèi)病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年12月泰安市中心醫(yī)院收治的NSTE-ACS患者223例，根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為冠狀動(dòng)脈非閉塞病變組(n=156)和冠狀動(dòng)脈閉塞病變組(n=67)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[1]的NSTE-ACS患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠脈造影檢查結(jié)果無(wú)狹窄≥70%的冠脈病變；(2)STEMI及心電圖定位導(dǎo)聯(lián)存在病理性Q波、ST抬高及心臟彩超表現(xiàn)提示的相關(guān)冠脈閉塞的陳舊性心肌梗死者；(3)既往曾接受冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)治療或冠脈旁路移植術(shù)者；(4)心力衰竭(NYHAⅢ～Ⅳ級(jí))或LVEF<40%，心臟瓣膜病、心肌炎患者；(5)合并中度以上腎功能損害(eGFR<60 mL/min/1.73m2)，活動(dòng)性感染、活動(dòng)性出血、肝功能衰竭、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)疾病、結(jié)核等慢性消耗性疾病患者。所有患者均知情且簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集 收集患者基線(xiàn)特征，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史。收集初始實(shí)驗(yàn)室檢查血糖、血脂、腎功能、尿酸等血液生化指標(biāo)，均由泰安市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)方法統(tǒng)一檢測(cè)?；颊呔?jīng)過(guò)心肌酶、CTnI檢測(cè)，并根據(jù)結(jié)果診斷為不穩(wěn)定型心絞痛或NSTEMI。術(shù)前行心臟彩超檢查，并記錄LVEF及左室內(nèi)徑(LVD)。

1.3 血清NT-proBNP檢測(cè) 所有患者入院時(shí)采集EDTA-K2抗凝全血2 mL于專(zhuān)用試管，所有采集標(biāo)本均于0.5 h內(nèi)完成檢測(cè)。檢測(cè)方法為時(shí)間分辨免疫熒光法，檢測(cè)設(shè)備為丹麥雷度AQT90 FLEX免疫分析儀，操作過(guò)程嚴(yán)格按照操作規(guī)程，檢測(cè)試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控品均由丹麥雷度公司提供，各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)符合相關(guān)要求。

1.4 冠脈造影檢查 所有患者均完成冠脈造影檢查，冠脈造影的判讀由2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)師共同完成。冠脈閉塞定義為造影顯示冠脈病變血管閉塞，閉塞以遠(yuǎn)無(wú)血流(TIMI 0級(jí))；冠脈非閉塞定義為造影顯示冠脈病變血管未閉塞，病變遠(yuǎn)端有血流(TIMI 1～3級(jí))。

2 結(jié) 果

2.1 基線(xiàn)資料的對(duì)比 結(jié)果(表1)表明：2組患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查結(jié)果，包括肌酐、尿酸、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、空腹血糖(glucose，GLU)及心臟彩超LVD，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非閉塞病變組不穩(wěn)定型心絞痛比例更高，與非閉塞病變組相比，閉塞病變組發(fā)生NSTEMI的比例更高，NT-proBNP、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平更高(P<0.001)；LVEF值偏低(P<0.05)。

表1 2組患者入院時(shí)臨床特征比較

2.2 閉塞病變的危險(xiǎn)因素分析 以是否為冠脈閉塞病變?yōu)橐蜃兞浚阅挲g、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、肌酐、尿酸、TC、LDL-C、HDL-C、GLU、NT-proBNP、LVEF、LVD為自變量，進(jìn)行單因素logistic回歸分析，結(jié)果(表2)顯示：NT-proBNP、LDL-C升高，LVEF下降為冠脈閉塞病變的危險(xiǎn)因素。

表2 冠脈閉塞病變的單因素logistic回歸分析

將上述變量進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果(表3)顯示：NT-proBNP、LDL-C升高，HDL-C下降為冠脈閉塞病變的相關(guān)因素。

表3 冠脈閉塞病變的相關(guān)多因素logistic回歸分析

2.3 NT-proBNP和LDL-C對(duì)冠脈閉塞病變的預(yù)測(cè)價(jià)值 結(jié)果(圖1)顯示：NT-proBNP的AUC為0.724(95%CI 0.638～0.810)，LDL-C的AUC為0.645(95%CI 0.547～0.744)。根據(jù)約登指數(shù)，NT-proBNP最佳界值點(diǎn)為149.50 ng/L，靈敏度80.6%，特異度61.5%。

圖1 NT-proBNP和LDL-C的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

與STEMI相比，NSTE-ACS在ACS中所占比例明顯更高，為ACS中最常見(jiàn)的類(lèi)型。相比于STEMI，NSTE-ACS患者通常缺乏典型的提示癥狀及心電圖表現(xiàn)[11]。相關(guān)研究[12]表明，約1/4的NSTE-ACS患者存在冠狀動(dòng)脈閉塞病變，尤其是在下側(cè)壁區(qū)域。而臨床中也常觀(guān)察到下側(cè)壁區(qū)域的冠脈閉塞病變，或由于患者本身存在多支病變或合并原有的慢性閉塞病變或次全閉塞病變，使閉塞病變的心電圖難以表現(xiàn)出典型缺血改變。而相關(guān)的心肌標(biāo)志物(如CK-MB、肌鈣蛋白)水平也不能很好地反映NSTE-ACS中冠脈閉塞病變的存在[11]，造成評(píng)估困難。

在血運(yùn)重建治療方面，STEMI目標(biāo)血管的血運(yùn)重建有明確的時(shí)間界定，而NSTE-ACS患者則通常根據(jù)危險(xiǎn)分層及相關(guān)的評(píng)分工具進(jìn)行判定[1]，從而可能對(duì)缺乏典型表現(xiàn)的閉塞病變?cè)斐裳\(yùn)重建治療延遲。NSTE-ACS發(fā)生急性冠脈閉塞或本身存在CTO病變，會(huì)發(fā)生心肌壞死或梗死面積的擴(kuò)大，從而影響心臟功能，造成不良臨床結(jié)果[9,13]。在NSTE-ACS患者中，BNP/NT-proBNP的循環(huán)水平升高已被推薦用于評(píng)估預(yù)后的準(zhǔn)確性[1]，相關(guān)研究[14-15]表明，BNP/NT-proBNP水平與TIMI評(píng)分、Gensini評(píng)分具有關(guān)聯(lián)性。

本研究中，冠脈閉塞病變組與冠脈非閉塞病變組相比，NT-proBNP、LVEF值、不穩(wěn)定型心絞痛差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，NT-proBNP水平升高是NSTE-ACS閉塞病變的危險(xiǎn)因素(OR=1.011, 95%CI1.001～1.012,P=0.002)。提示在NSTE-ACS中，冠脈閉塞病變更多以NSTEMI形式發(fā)病；與非閉塞病變組相比，NT-proBNP水平升高及其是閉塞病變的重要危險(xiǎn)因素。與上述研究[7]結(jié)論中NT-proBNP水平與高?；颊?、心功能損害、冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)一致。而大量研究[16]證實(shí)，LDL-C水平升高及HDL-C下降是冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素；相關(guān)研究[17]表明，LDL-C/HDL-C比值與急性冠脈綜合征的發(fā)生及冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)，提示LDL-C水平升高及HDL-C下降與二者相關(guān)。本研究中，2組患者的LDL-C水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，多因素回歸分析顯示，LDL-C升高(OR=3.372)、HDL-C下降(OR=0.223)為冠脈閉塞病變的危險(xiǎn)因素。

本研究ROC曲線(xiàn)結(jié)果顯示，NT-proBNP的AUC為0.724(95%CI 0.638～0.810,P=0.000)，最佳界值點(diǎn)為149.50 ng/L，靈敏度80.6%，特異度61.5%，LDL-C的AUC為0.645(95%CI 0.547～0.744,P=0.007)。NT-proBNP對(duì)NSTE-ACS患者冠狀動(dòng)脈閉塞病變的診斷價(jià)值優(yōu)于LDL-C。因此，NT-proBNP是反映NSTE-ACS患者存在冠狀動(dòng)脈閉塞病變的有意義指標(biāo)，對(duì)于預(yù)測(cè)病變具有一定的指導(dǎo)意義。本研究存在一定的局限性：樣本量偏少，在冠脈閉塞病變中缺少對(duì)于急性閉塞及慢性閉塞的進(jìn)一步分類(lèi)，研究結(jié)果可能存在一定偏倚。

綜上所述，NT-proBNP水平與NSTE-ACS合并冠脈閉塞病變有關(guān)，NT-proBNP水平是評(píng)估冠脈閉塞病變的有意義的生物標(biāo)志物。對(duì)于NT-proBNP水平升高的NSTE-ACS患者，建議采取更為早期、積極的血運(yùn)重建治療策略，從而降低患者臨床風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。