馬 蘭， 顧淑蓮， 謝曉奕， 陳 璐， 郭麗娜， 吳衛(wèi)華

上海市胸科醫(yī)院，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院超聲科，上海 200030

體外心臟震波治療(cardic shock wave theraphy,CSWT)是近年新發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、有效的冠心病(coronary artery disease,CAD)治療方法。其采用物理學(xué)方法，對(duì)缺血心肌局部進(jìn)行低能量的聲波刺激，通過(guò)促進(jìn)治療靶區(qū)域新生血管生成和側(cè)支循環(huán)建立，改善心肌灌注，顯著緩解心絞痛，改善心臟功能[1-3]。目前，多通過(guò)用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)來(lái)評(píng)價(jià)左心室收縮功能，但既往臨床研究發(fā)現(xiàn)，CSWT 治療后早期LVEF無(wú)明顯的改變，而患者的癥狀明顯改善。隨著斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的應(yīng)用[4]，臨床研究[5]發(fā)現(xiàn)，二維縱向應(yīng)變技術(shù)能敏感地反映左心室收縮功能的變化，操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高。本研究旨在探討二維縱向應(yīng)變技術(shù)在評(píng)價(jià)冠心病患者經(jīng)體外CSWT后左心室收縮功能變化中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年12月20日至2017年6月30日年在本院心內(nèi)科就診的70例CAD患者，隨機(jī)分為體外心臟震波治療(CSWT)組38例與對(duì)照組32例，患者均接受標(biāo)準(zhǔn)的藥物治療。對(duì)照組不給予體外震波治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理審核號(hào)：KS(Y)1546]，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography,CA)提示冠狀動(dòng)脈中、重度狹窄，經(jīng)藥物治療[(聯(lián)合或不聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)]后，仍有反復(fù)心絞痛、胸悶發(fā)作、運(yùn)動(dòng)耐力差，雙核素心肌同步顯像證實(shí)有心肌缺血或存活心肌存在； (2)LVEF>35%，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)或CABG、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)；(2)心腔內(nèi)血栓；(3)LVEF低于30%的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；(4)藥物難以控制的心率低于40次/min或高于120次/min的心律失常患者；(5)治療區(qū)域皮膚破潰或感染；(6)嚴(yán)重的阻塞性肺??；(7)乳房假體置入術(shù)后。收集2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥史。

1.3 雙同位素心肌同步顯像(DISA)法 用DISA法檢出缺血或存活心肌：先后靜脈注射99mTc-MIBI 及18F-FDG雙核素，使用GE VG-HawkEye SPECT儀，采用GE公司eNTEGRA工作站進(jìn)行靶心圖定量，把左心室分為17節(jié)段分析心肌灌注和代謝。心肌灌注和代謝核素?cái)z取采用半定量評(píng)分：正常為1分、稀疏為2分、明顯稀疏為3分、缺損為4分。將灌注和代謝顯像17節(jié)段的放射性計(jì)分分別相加，獲得左心室灌注及代謝的總計(jì)分，反映心肌灌注及代謝水平。2組患者分別于入選時(shí)及治療后3個(gè)月時(shí)完成雙核素心肌同步顯像。治療后6個(gè)月時(shí)因受試驗(yàn)條件的限制，未行該檢查。

1.4 CSWT方案 采用瑞士Storz Modulith SLC完成CSWT?；颊咂脚P，首先用機(jī)載超聲探頭鎖定缺血靶心肌，然后采用體外心臟震波標(biāo)準(zhǔn)的9點(diǎn)療法(每點(diǎn)發(fā)放 200脈沖)，逐級(jí)提高能量至患者能耐受的最高能量級(jí)(0.09 mJ/mm2)，每周3次，共3周。

1.5 超聲心動(dòng)圖檢查

1.5.1 儀器 使用GE Vivid E9超聲診斷儀，M5S探頭，頻率1.5～4.5 MHz，配備EchoPAC超聲圖像分析工作站。

1.5.2 超聲圖像采集 2組患者均在治療前及治療后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行超聲圖像的采集。被檢查者取左側(cè)臥位，連接心電圖，囑受檢者呼氣末屏氣，采集左心室心尖兩腔、三腔、四腔心切面的動(dòng)態(tài)圖像(大于50幀/s)，每個(gè)切面存儲(chǔ)3個(gè)心動(dòng)周期，存盤供脫機(jī)分析。

1.5.3 常規(guī)超聲參數(shù)測(cè)量 根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)超聲心動(dòng)圖測(cè)量指南[6]，在胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左房前后徑(left atrial diameter,LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter,LVESD)；采用Simpson雙平面法測(cè)量LVEF。

1.5.4 應(yīng)變參數(shù)測(cè)量 將左心室二維動(dòng)態(tài)圖像導(dǎo)入EchoPAC工作站。在AFI模式下，以主動(dòng)脈瓣口血流頻譜來(lái)確定主動(dòng)脈瓣開放、關(guān)閉時(shí)間點(diǎn)，按照提示在各切面心內(nèi)膜面選取二尖瓣瓣環(huán)兩側(cè)及心尖3個(gè)點(diǎn)，軟件自動(dòng)于收縮末期勾畫左心室心內(nèi)膜心肌及心外膜心肌。追蹤不滿意時(shí)手動(dòng)微調(diào)，軟件自動(dòng)得出左心室心肌收縮期整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain，GLS)、左心室心尖長(zhǎng)軸整體應(yīng)變(GLS-APLAX)、左心室心尖四腔整體應(yīng)變(GLS-A4C)、左心室心尖兩腔整體應(yīng)變(GLS-A2C)。指標(biāo)測(cè)量均根據(jù)指南[7]要求進(jìn)行，在不同心動(dòng)周期測(cè)量3次取其平均值。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 結(jié)果(表1)表明：2組患者的年齡、性別、BMI、既往病史等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者的基線比較

2.2 同位素心肌灌注及代謝情況 結(jié)果(表2)表明：2組核素心肌灌注顯像總計(jì)分與代謝顯像總計(jì)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組治療后核素心肌灌注及代謝總計(jì)分無(wú)明顯改善；CSWT組治療后3個(gè)月兩指標(biāo)均改善，與治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組核素心肌灌注及代謝比較

2.3 2組常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)比較 結(jié)果(表3)表明：兩組基線LVEF、LVEDD、LVESD、LAD差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組藥物治療后3個(gè)月、6個(gè)月上述指標(biāo)無(wú)明顯改善。CSWT組在治療后3個(gè)月上述指標(biāo)無(wú)明顯改善；治療后6個(gè)月，LVEF較治療前增加(P<0.05)，LVEDD、LVESD、LAD均減小(P<0.05)。

表3 2組常規(guī)超聲參數(shù)比較

2.4 左心室二維心肌縱向應(yīng)變參數(shù) 結(jié)果(表4)表明：2組基線GLS、GLS-APLAX、GLS-A4C、GLS-A2C差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組治療后3個(gè)月、6個(gè)月上述指標(biāo)均無(wú)明顯改善。CSWT組治療后3個(gè)月，上述指標(biāo)均改善，與治療前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后6個(gè)月，上述指標(biāo)進(jìn)一步改善，與治療后3個(gè)月差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。圖1顯示CSWT前后左心室二維縱向應(yīng)變情況。

表4 2組左心室二維縱向應(yīng)變參數(shù)的比較

圖1 1例典型CAD患者治療前后左心室二維縱向應(yīng)變情況A：治療前；B：治療后3個(gè)月；C：治療后6個(gè)月。

3 討 論

目前，CAD最主要的治療措施主要包括藥物治療、PCI和CABG。部分嚴(yán)重CAD患者經(jīng)上述方法充分治療后，仍面臨頑固性胸痛、運(yùn)動(dòng)耐量降低、心力衰竭等威脅。STORZ公司在多年制造體外震波碎石儀基礎(chǔ)上于2003年研發(fā)出了體外CWST系統(tǒng)。該系統(tǒng)是一種新型無(wú)創(chuàng)治療缺血性心臟病的沖擊波治療儀。CSWT系統(tǒng)可滴定式釋放經(jīng)過(guò)聚焦的脈沖能量，促進(jìn)心肌組織細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，促進(jìn)血管的再生，擴(kuò)張血管，改善心肌微循環(huán)，減少心臟缺血事件[8-10]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究[1-3]證實(shí)，體外CWST能改善CAD患者的心功能，且能顯著改善左心室心肌血流灌注和心肌代謝，特別是能為頑固性心絞痛和缺血性心臟病患者帶來(lái)臨床獲益。

斑點(diǎn)追蹤技術(shù)通過(guò)識(shí)別心肌斑點(diǎn)信號(hào)，快速獲取心肌各節(jié)段的運(yùn)動(dòng)信號(hào)，可定量評(píng)估心臟的收縮功能。斑點(diǎn)追蹤技術(shù)操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性高，通過(guò)該技術(shù)可發(fā)現(xiàn)左心室心肌在長(zhǎng)軸方向上的運(yùn)動(dòng)對(duì)左心室收縮起主要作用。國(guó)外一項(xiàng)薈萃分析[11]顯示，GLS可作為心肌缺血的早期輔助標(biāo)志，能準(zhǔn)確識(shí)別中-重度冠狀動(dòng)脈狹窄，可用于有癥狀的中-重度阻塞性CAD患者。左心室心肌縱向應(yīng)變變化對(duì)ASI有診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值，而且是嚴(yán)重CAD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[12-13]。

99mTc-MIBI及18F-FDG雙核素心肌單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)顯像(SPECT)對(duì)檢測(cè)CAD患者缺血及存活心肌有較高的特異度及靈敏度[14]。本研究通過(guò)雙核素心肌顯像發(fā)現(xiàn)，接受CSWT的患者治療后3個(gè)月心肌灌注及代謝顯像均較治療前改善，而未接受CSWT的對(duì)照組患者短期內(nèi)心肌灌注及代謝未見(jiàn)明顯變化，提示CSWT可改善CAD患者心肌灌注及代謝。但受試驗(yàn)條件限制，治療后6個(gè)月未再行雙核素心肌顯像，因此隨訪周期偏短。

本研究中，CSWT治療后3個(gè)月，LVEF、LVEDD、LVESD、LAD無(wú)明顯改善(P>0.05)，但GLS、GLS-APLAX、GLS-A4C、GLS-A2C均改善(P<0.05)。本研究結(jié)果提示，GLS能早于LVEF等心功能參數(shù)識(shí)別左心室收縮功能的變化。原因可能為發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄時(shí)，GLS是心肌張力受損的第1個(gè)維度，可反映心內(nèi)膜的損傷[8]，因此經(jīng)過(guò)CSWT后，GLS也是最先改善的指標(biāo)，支持雙核素心肌顯像結(jié)果。CSWT組治療后6個(gè)月，GLS、GLS-APLAX、GLS-A4C、GLS-A2C進(jìn)一步改善，與治療后3個(gè)月相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，此時(shí)，LVEF、LVEDD、LVESD、LAD也明顯改善。

本研究的局限性：(1)樣本量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間短；(2)缺乏節(jié)段性的左心室二維心肌縱向應(yīng)變分析；(3)二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)操作要求較高。

綜上所述，CAD患者經(jīng)CSWT后，心肌灌注及代謝均改善，同時(shí)左心室二維縱向應(yīng)變及左心室收縮功能改善，二維縱向應(yīng)變的改善早于LVEF的改善。因此，CAD患者體外CWST后，用二維縱向應(yīng)變能評(píng)價(jià)左心室心肌收縮功能，能更早發(fā)現(xiàn)左心室心肌收縮功能變化，為臨床醫(yī)師判斷療效提供了更好的依據(jù)。左心室二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)較雙核素心肌顯像簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)性高[15]、價(jià)格低廉，但能否完全替代雙核素心肌顯像，還需更大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)證實(shí)。