汪詠蒔， 劉宏宇， 孔德紅， 董麗莉， 潘翠珍， 舒先紅*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟超聲診斷科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，上海 200032

先天二葉式主動(dòng)脈瓣畸形(BAV)是最常見(jiàn)的成人先天性心臟病，系主動(dòng)脈瓣發(fā)育異常導(dǎo)致相鄰2個(gè)半月瓣完全融合形成融合瓣所致?；颊吲R床表現(xiàn)種類多樣，以主動(dòng)脈瓣病變和大血管病變最常見(jiàn)，前者可導(dǎo)致左心室重構(gòu)和心功能不全，后者表現(xiàn)為主動(dòng)脈瘤甚至急性主動(dòng)脈夾層，嚴(yán)重威脅患者的生命[1-3]。然而，目前對(duì)其主動(dòng)脈瓣和大血管病變的認(rèn)識(shí)主要基于歐美流行病學(xué)數(shù)據(jù)。中國(guó)BAV患者存在不同于歐美人群的形態(tài)學(xué)特征，進(jìn)一步闡明其差異對(duì)于中國(guó)患者的治療和隨訪方案的制訂可發(fā)揮指導(dǎo)作用[4-6]。為此，本研究對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2012年1月至2015年12月經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診為BAV患者的臨床和影像學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2015年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查明確診斷為BAV的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖明確診斷的BAV患者；(2)年齡15歲以上；(3)性別不限；(4)均有心血管疾病相關(guān)表現(xiàn)；(5)接受心臟瓣膜病、先天性心臟病、冠心病、心律失常、高血壓心臟病、心功能衰竭、心肌病、心臟占位、主動(dòng)脈疾病、肺動(dòng)脈高壓和心包疾病常規(guī)檢查；(6)非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估；(7)抗腫瘤藥物心臟毒性監(jiān)測(cè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲心動(dòng)圖無(wú)法明確診斷且未經(jīng)心臟外科手術(shù)證實(shí)的BAV疑似患者；(2)已行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，但缺少術(shù)前超聲心動(dòng)圖診斷報(bào)告的患者。

1.2 觀察項(xiàng)目 對(duì)BAV患者的超聲心動(dòng)圖資料進(jìn)行橫斷面研究。主要分析項(xiàng)目：(1)患者不同類型主動(dòng)脈瓣功能異常、主動(dòng)脈竇部及升主動(dòng)脈擴(kuò)張程度隨年齡變化的趨勢(shì)；(2)不同類型主動(dòng)脈瓣功能異常與主動(dòng)脈竇部、升主動(dòng)脈擴(kuò)張以及心臟重構(gòu)等定量參數(shù)的相關(guān)性；(3)患者主動(dòng)脈竇部及升主動(dòng)脈擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 患者總體情況 連續(xù)納入BAV患者2 781例，占2012年1月至2015年12月于我院行超聲心動(dòng)圖檢查總?cè)藬?shù)的1.1%。其中，70.2%為男性，53.8%的患者主動(dòng)脈瓣呈左右冠瓣融合型。60.4%的患者伴有中-重度主動(dòng)脈瓣功能異常，其中以單純主動(dòng)脈瓣狹窄最常見(jiàn)，占27.6%；其次為單純主動(dòng)脈瓣反流，占24.5%；同時(shí)存在主動(dòng)脈瓣狹窄和反流的混合性雙病變患者占8.3%。54.2%的患者合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張，19.7%合并主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張。A型主動(dòng)脈夾層21例，平均年齡48歲，71.4%為男性，左右冠瓣融合型占66.7%；主動(dòng)脈縮窄17例，平均年齡42歲，70.6%為男性，左右冠瓣融合型占88.2%。此外，6.3%的患者合并中-重度二尖瓣反流，3.1%發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。

2.2 不同類型主動(dòng)脈瓣功能異常及合并癥的檢出率 結(jié)果(表1)顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，BAV患者單純主動(dòng)脈瓣狹窄和混合性病變的檢出率逐步升高，而單純主動(dòng)脈瓣反流檢出率遞減(P<0.000 1)。合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張和二尖瓣反流的檢出率亦隨年齡增長(zhǎng)而升高(P<0.000 1)，而合并主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張的檢出率在各年齡組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.193)。

表1 各年齡組間先天二葉式主動(dòng)脈瓣畸形(BAV)患者超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)比較 n(%)

結(jié)果(表2)顯示：BAV患者發(fā)生主動(dòng)脈瓣功能異常的類型與患者的性別及主動(dòng)脈瓣形態(tài)密切相關(guān)(P<0.000 1)。與無(wú)主動(dòng)脈瓣功能異常的患者比較，存在主動(dòng)脈瓣功能異常的BAV患者合并中-重度二尖瓣反流的檢出率明顯增高(P<0.01)；感染性心內(nèi)膜炎更多見(jiàn)于合并單純主動(dòng)脈瓣反流和主動(dòng)脈瓣混合性雙病變的BAV患者中(P<0.01)。

表2 先天二葉式主動(dòng)脈瓣畸形患者主動(dòng)脈瓣功能異常相關(guān)合并癥比較

2.3 危險(xiǎn)因素分析 主動(dòng)脈瓣病變類型與主動(dòng)脈竇部及升主動(dòng)脈擴(kuò)張的程度存在相關(guān)性(表2)。logistic回歸分析(表3)表明：男性、左右冠瓣融合型、單純主動(dòng)脈瓣反流為主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)，年齡、非左右冠瓣融合型、單純主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣混合性雙病變?yōu)樯鲃?dòng)脈擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01)。

表3 logistic回歸分析先天二葉式主動(dòng)脈瓣畸形患者主動(dòng)脈擴(kuò)張的危險(xiǎn)因素

2.4 主動(dòng)脈瓣功能異常與左心室重構(gòu)的關(guān)系 結(jié)果(表4)表明：左心室重構(gòu)的特征與主動(dòng)脈瓣病變類型密切相關(guān)。單純主動(dòng)脈瓣狹窄患者表現(xiàn)為左心室肥厚,左心室質(zhì)量大于無(wú)主動(dòng)脈瓣功能異?；颊?P<0.01)，但左心室舒張末內(nèi)徑變化與無(wú)主動(dòng)脈瓣功能異常患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.07)；而單純主動(dòng)脈瓣反流和混合性雙病變患者不僅存在左心室肥厚和擴(kuò)大(P<0.01)，且伴有左心室射血分?jǐn)?shù)降低(P<0.01)。

表4 先天二葉式主動(dòng)脈瓣畸形患者主動(dòng)脈瓣功能異常相關(guān)的心臟重構(gòu)參數(shù)比較?

3 討 論

本研究是一項(xiàng)單中心大樣本橫斷面研究，結(jié)果表明BAV作為最常見(jiàn)的成人先天性心臟病，在本中心檢出率高達(dá)1.1%，男女比例約為2∶1，這與歐美國(guó)家一項(xiàng)調(diào)查[1]相近。其中，超過(guò)50%的患者存在需手術(shù)干預(yù)的主動(dòng)脈瓣功能異常或需密切隨訪的升主動(dòng)脈擴(kuò)張，因此BAV已成為心胸外科重要的疾病負(fù)擔(dān)。

主動(dòng)脈瓣是左心室通往主動(dòng)脈的門(mén)戶，正常的主動(dòng)脈瓣由3個(gè)半月瓣組成，當(dāng)相鄰2個(gè)半月瓣在發(fā)育過(guò)程中完全融合形成融合瓣且面積小于2個(gè)正常半月瓣的實(shí)際面積，即可診斷為BAV[7]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)[8-9]表明，BAV具有明確的遺傳傾向，其一級(jí)親屬的患病率為9%～15%。超聲心動(dòng)圖是目前診斷BAV的首選方法，能清楚顯示主動(dòng)脈瓣的形態(tài)，同時(shí)有助于對(duì)其常見(jiàn)合并癥如主動(dòng)脈瓣功能異常、主動(dòng)脈竇部及升主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈縮窄等進(jìn)行定量評(píng)估。

本研究顯示，BAV患者中單純主動(dòng)脈瓣狹窄和同時(shí)存在主動(dòng)脈瓣狹窄和反流的混合性雙病變的檢出率隨年齡增長(zhǎng)有顯著增加趨勢(shì)，65歲以后超過(guò)40%的患者進(jìn)展為中度以上主動(dòng)脈瓣狹窄。然而，目前針對(duì)主動(dòng)脈瓣功能異常最主要的治療手段仍為開(kāi)放性心臟外科手術(shù)。對(duì)于老年患者，手術(shù)治療方法存在創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后恢復(fù)期長(zhǎng)、并發(fā)癥多等諸多問(wèn)題，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)有望成為替代方案。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)多個(gè)TAVR中心指出，國(guó)內(nèi)適合TAVR治療的主動(dòng)脈瓣狹窄患者中BAV占比遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家，但針對(duì)BAV的TAVR技術(shù)難度也高于正常三葉式主動(dòng)脈瓣[10-12]。在人口老齡化環(huán)境下，如何優(yōu)化此類主動(dòng)脈瓣單純狹窄和混合性雙病變的手術(shù)治療方式成為今后亟待解決的臨床問(wèn)題。此外，本研究中，單純主動(dòng)脈瓣反流在BAV患者中的檢出率隨年齡增長(zhǎng)遞減，73.2%的患者為左右冠瓣融合型且多伴有主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張，說(shuō)明15歲以上各個(gè)年齡段BAV患者都可能發(fā)生主動(dòng)脈瓣功能異常，需要定期隨訪各項(xiàng)超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，適時(shí)干預(yù)，以減少感染性心內(nèi)膜炎和左心室病理性重構(gòu)的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。

BAV患者主動(dòng)脈病變的治療上存在爭(zhēng)議。薈萃分析[13]發(fā)現(xiàn)，單純置換病變的主動(dòng)脈瓣對(duì)升主動(dòng)脈再擴(kuò)張的預(yù)防效果具有異質(zhì)性，目前臨床上迫切需要一種統(tǒng)一的分型方法來(lái)判斷最佳的主動(dòng)脈干預(yù)時(shí)機(jī)[14-16]。本研究中，BAV患者45歲以后升主動(dòng)脈擴(kuò)張的檢出率超過(guò)50%，其危險(xiǎn)因素主要包括年齡增長(zhǎng)、單純主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣混合性雙病變；而主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張?jiān)诟髂挲g組的檢出率始終約20%，男性、左右冠瓣融合型和單純主動(dòng)脈瓣反流是主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這種主動(dòng)脈病變表型上的顯著差異提示，遺傳因素和血流動(dòng)力學(xué)因素之間可能存在復(fù)雜的相互作用，這也為深入研究BAV主動(dòng)脈病變的發(fā)病機(jī)制和治療策略提供了重要的切入點(diǎn)[17]。

綜上所述，BAV是成人主動(dòng)脈瓣疾病的常見(jiàn)病因，臨床表現(xiàn)具有高度異質(zhì)性，青壯年患者中主動(dòng)脈瓣反流和主動(dòng)脈竇部擴(kuò)張相對(duì)較多，而中老年患者中主動(dòng)脈瓣狹窄和升主動(dòng)脈擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。超聲心動(dòng)圖有助于對(duì)患者表型差異進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而指導(dǎo)治療方案和新技術(shù)適應(yīng)證的選擇。