李立新， 殷 欣， 王 妍， 薛同春， 張 嵐， 謝曉鶯， 王艷紅， 葉勝龍， 任正剛

復旦大學附屬中山醫(yī)院肝癌研究所，上海市肝臟腫瘤臨床醫(yī)學中心，上海 200032

肝細胞癌(HCC)是世界范圍內，因腫瘤導致死亡的第三大常見因素[1-3]。目前，外科手術切除、肝移植和局部消融治療被認為是該病的根治方法[4]。然而，約70%的患者被診斷為HCC時已處于中期或晚期，經(jīng)導管動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是這些中期或晚期HCC患者的首選治療方法[5]?，F(xiàn)有資料[6-8]證明，TACE可明顯延長HCC患者的生存期。因此，TACE目前被廣泛地運用于HCC的治療中。彩超、電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)和隨訪血漿甲胎蛋白 (alpha-fetoprotein，AFP)濃度則被用來評估HCC患者TACE術后的療效[9-11]。

血漿AFP濃度已被廣泛地運用于HCC的篩查、診斷和預后預測[12-13]。而AFP濃度的動態(tài)變化可反映HCC患者經(jīng)外科手術切除、局部消融、TACE或系統(tǒng)治療以后的療效[14-15]。在臨床實踐中，許多HCC患者的AFP濃度在TACE術后明顯下降并且一直保持在較低的水平，而另外一些患者在TACE術后，其AFP濃度仍保持在較高的水平，或TACE術后AFP雖有下降但很快又上升到較高的水平。本文主要分析HCC患者TACE術后，AFP下降幅度與腫瘤的疾病控制率(DCR)和患者的總體生存期(OS)之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共招募了642例在2005年1月至2007年12月在復旦大學附屬中山醫(yī)院肝癌研究所接受TACE治療的HCC患者?；颊叩娜脒x標準：(1)符合依據(jù)美國肝病研究協(xié)會診斷為HCC的臨床和病理依據(jù)[4]；(2)接受了TACE治療并具有完整的隨訪數(shù)據(jù)；(3)術前AFP濃度大于20 ng/mL?；颊叩呐懦龢藴剩?1)術前AFP濃度小于20 ng/mL；(2)接受了TACE治療但缺少完整的隨訪數(shù)據(jù)；(3)患者在介入治療后接受了其他治療(射頻消融、肝切除或肝移植)。本研究得到了復旦大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會的批準(B2014-028)和每位參與者的知情同意。

1.2 AFP檢測和分組 采用免疫熒光分析法來測定血漿AFP濃度。采集的數(shù)據(jù)包括TACE術前和術后1個月的AFP數(shù)據(jù)。正常AFP的濃度低于20 ng/mL。

依據(jù)術前和術后AFP的變化幅度將HCC患者分成3組。(1)明顯下降組：患者TACE術后第一個月AFP的濃度較術前下降50%以上；(2)小幅下降組：患者TACE術后第一個月AFP的濃度較術前下降小于50%但大于25%；(3)無下降組：患者TACE術后第一個月AFP的濃度較術前下降小于25%。

1.3 TACE流程 患者在TACE術前的1個月內應做CT或MRI掃描檢查。TACE的過程如先前的描述[16]。肝動脈造影目的為明確肝動脈的結構、腫瘤的數(shù)目和大小、腫瘤的染色和腫瘤的供養(yǎng)動脈。導管要超選擇插入腫瘤的供養(yǎng)動脈，有時使用微導管可幫助超選擇插入。術中的藥物主要包括5-氟尿嘧啶(5-FU，500～1 000 mg)、順鉑(40～80 mg)和一種含有絲裂霉素(10～20 mg)與碘油(5～20 mL)的乳劑，需緩慢地將這些藥物注入腫瘤的供養(yǎng)血管。有時，對于血供豐富的腫瘤，醫(yī)師還會采用明膠海綿顆粒或海綿條來加強對腫瘤供養(yǎng)血管的栓塞，以達到更好的療效。術中需根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、染色情況及患者的外周血象、肝腎功能來決定所用化療藥、碘油和栓塞材料的劑量。

1.4 隨 訪 介入術后1個月患者需做增強CT或MRI來評估介入的療效。若患者腫瘤評估未達到完全緩解(CR)或血清AFP濃度未降到正常水平，患者需在1～2個月后再做介入治療。若患者經(jīng)腫瘤評估達到CR或血清AFP濃度降至正常水平，則僅需每隔2～3個月隨訪行彩超檢查和AFP濃度檢測，每半年隨訪增強CT或MRI。隨訪終點為患者去世或2012年12月。

1.5 腫瘤評估 一般采用改良的實體瘤療效評價標準 (modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST)的方法來評估實體瘤的療效。當增強CT或MRI結果顯示，所有目標病灶動脈期的增強顯影均消失，即被認為是CR；當目標病灶動脈期增強顯影的直徑總和較基線病灶長徑總和縮小≥30%，即為部分緩解(PR)；當目標病灶動脈期增強顯影的直徑總和縮小未達PR或增加未達疾病進展(PD)，即為穩(wěn)定(SD)；當目標病灶動脈期增強顯影的直徑總和較基線病灶長徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶，即為PD。DCR是指患者在首次TACE治療后半年內達到CR、PR和SD的患者比率。

1.6 數(shù)據(jù)收集和分析 收集患者的一般情況(年齡、性別和病因)、影像學資料(CT或MRI)、實驗室檢查數(shù)據(jù)(血漿AFP濃度和肝功能等)和患者的OS。在3組之間比較患者的OS和DCR的差異。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用STATA 10.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量采取t檢驗,分類變量應用卡方檢驗或FISH精確概率法?；颊呱鏁r間定義為第一次介入至患者死亡的時間，采用Kaplan-Meier法估計生存率，采用log-rank檢驗對各組生存曲線分布的差異進行檢驗。多因素分析用比例風險回歸模型，研究多種因素對患者生存時間的影響，檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 一般資料 在總共642例HCC患者中,338例患者符合入組條件。這338例患者的基本特點見表1。在338例入組的患者中，有249例(86.1%)是男性,男女之比為2.8∶1.0，年齡34～74歲，中位年齡53歲。264例(78.1%)患者被檢測出乙肝病毒(HBV)表面抗原陽性，HBV-DNA超過1×104的患者接受抗核苷酸治療，3例(0.9%)患者被檢測出丙肝病毒(HCV)陽性(這些患者由于HCV RNA陰性而沒有接受過抗病毒治療)。225例(66.6%)所患肝癌是單個腫瘤,113例 (33.4%)所患肝癌是多個腫瘤。腫瘤直徑為2.0～15.0 cm，中位直徑為8.0 cm。Child-Pugh分級：Grade A, 238例 (70.4%); Grade B, 95例 (28.1%); Grade C, 5例 (1.5%)。巴塞羅那分期 (Barcelona clinic liver cancer，BCLC)分期：BCLC A, 138例 (40.8%); BCLC B, 83例(24.6%); BCLC C, 117例 (34.6%)。這些患者每人接受了1～6次的TACE治療(平均2次)。選擇單個腫瘤的患者做介入治療是基于：腫瘤體積較大、靠近血管或者患者不愿意做肝切除或肝移植。

表1 患者的基本資料 N=338

2.2 介入術后AFP的變化和患者的OS 在338例患者中，中位生存期是8.3個月(95% CI 1.5～62.0),1、3、5年生存率分別是44.9%、21.2%和15.0%。在AFP明顯下降組(n=113)，TACE術后的中位生存期是16.0個月(95% CI 2.0～71.0),1、3、5年的生存率分別是68.5%、36.2%和27.6%。在AFP小幅下降組(n=41),TACE術后的中位生存期是8.0個月(95% CI 2.0～46.0)，1、3、5年的生存率分別是44.7%、24.5%和18.4%。在AFP無下降組(n=184), TACE術后的中位生存期是6.0個月(95% CI 1.5～41.0), 1、3、5年的生存率分別是30.0%、10.7%和6.2%。3組之間的OS有明顯差異,AFP明顯下降組患者的OS顯著長于其他2組(P<0.001，圖1)。

圖 1 3組患者生存期曲線圖

鑒于介入手術后肝功能的損傷可能會導致谷丙轉氨酶(ALT)的持續(xù)升高，從而引起AFP的升高，進而影響患者的生存期，本研究對ALT正常和升高(>75 U/L)的患者的AFP變化進行了進一步的分析。結果顯示，在ALT正常的患者(χ2=33.9,P<0.001)和ALT升高的患者(χ2=9.83,P=0.007)中，AFP的變化幅度仍是一個預測患者生存期的良好指標。

2.3 TACE術后的腫瘤評估 本研究對204例有隨訪CT或MRI資料的患者進行了腫瘤的評估。134例沒有隨訪CT或MRI資料的患者則無法進行腫瘤的評估。在204例患者中，AFP明顯下降組、小幅下降組和無下降組分別是73、24和107例。初次TACE術后6個月患者總的DCR達40.2% (CR: 6例、PR: 22例、SD: 54例、PD: 122例；表 2)。在AFP明顯下降組和無下降組之間腫瘤控制率有顯著差異(χ2=12.41,P<0.001)，而在明顯下降組與小幅下降組、小幅下降組與無下降組之間DCR差異無統(tǒng)計學意義。

表2 3組患者根據(jù)mRECIST 標準于首次介入后半年對腫瘤療效的評估

2.4 肝癌患者介入術后的預測因素 為了進一步了解肝癌患者介入術后的預測因素，本研究采用單因素和多因素分析的方法來評估各個臨床參數(shù)。根據(jù)單因素分析的結果，ALT、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)、Child-Pugh分級、腫瘤大小、血管侵犯、BCLC分期和AFP變化幅度被認為是影響患者生存期的預測因素(表3)。根據(jù)多因素分析的結果，AFP變化幅度、血清ALT水平、Child-Pugh分級、腫瘤大小和BCLC分期是患者生存期的獨立預測因素(表4)。

表3 HCC患者TACE術后與生存期相關的預測因素的單因素分析 %

表4 HCC患者TACE術后與生存期相關的預測因素的多因素分析

3 討 論

雖然近年來AFP檢測已被廣泛地運用于HCC的診斷，但是，通過介入治療后AFP的下降幅度來預測HCC患者的預后尚未得到很好地運用。本研究結果顯示，介入術后AFP下降幅度大的患者比AFP沒有下降的患者有更好的預后(前者的OS明顯比后者延長)，同時，AFP明顯下降的患者的OS也比AFP中等幅度下降的患者更長。血漿AFP濃度下降越明顯，患者的OS越是明顯延長，這可能與介入術后腫瘤的壞死有關(介入術后血漿AFP濃度下降越明顯，說明腫瘤的壞死越嚴重)。該結論與HCC患者經(jīng)過手術切除、局部治療以及系統(tǒng)治療后觀察到的結論相一致[17-22]。

介入術后導致的組織缺氧抑制AFP基因的表達[23]，腫瘤的壞死在治療后AFP的下降中也起到重要的作用。治療后AFP濃度的下降反映了腫瘤負荷的下降[24]。然而，AFP濃度在下降后不久又上升應該被認為是與腫瘤的復發(fā)有關，后者可能是由于不徹底的治療或者是腫瘤的進展所導致。因此，AFP的下降幅度可以作為HCC患者介入術后監(jiān)測腫瘤復發(fā)的一種方便而且無創(chuàng)傷的方法。臨床上建議AFP濃度升高的HCC患者在介入術前及術后1個月應檢測AFP的濃度。

HBV和HCV感染可能會導致肝功能損傷，引起ALT的升高。血漿AFP濃度也會隨著ALT濃度的變化而波動?？共《局委熀螅琀CC的發(fā)生率隨著ALT和AFP濃度降至正常值以下(40 U/L, 6.0 ng/mL)而明顯減少[25-26]。本研究分析了ALT正常和升高(ALT >75 U/L)的肝癌患者的AFP下降幅度，結果顯示，ALT濃度并未干擾AFP下降幅度在預測HCC的OS方面的作用。

RECIST標準用于評價HCC患者介入術后的療效[27]。通過CT或MRI等影像學資料測量腫瘤直徑的變化來評估抗腫瘤治療后的療效。改良RECIST標準在評估腫瘤療效方面更準確、更可靠，因為，此標準考慮了腫瘤經(jīng)過介入治療后引起的壞死。本次研究按照改良RECIST標準顯示，AFP明顯下降的患者在介入術后的DCR明顯高于AFP沒有變化的患者。然而，在AFP明顯下降組和中等幅度下降組之間以及中等幅度下降組和無變化組之間其DCR均沒有明顯的差異，這說明AFP濃度的下降與DCR并不成比例。AFP從基線水平下降得越多，反映腫瘤直徑的變化越明顯。因此，明顯的AFP下降可被看作是一個腫瘤壞死或縮小的令人滿意的信號。然而，介入術后AFP中等幅度或小幅下降并不等同于腫瘤直徑的縮小，因此，AFP的下降幅度并不能反映腫瘤大小的變化。

根據(jù)以上描述的結論以及單因素和多因素分析的結果，介入術后AFP變化幅度能很好地預測HCC患者的OS。同時，在介入術后的較短時間內，AFP水平的下降要明顯快于腫瘤直徑的變化。因此，AFP下降幅度(尤其是明顯下降組)可作為一個預測腫瘤治療效果的早期指標。而DCR可作為一個經(jīng)過治療相當長時間以后評價腫瘤治療效果的相對可靠的指標。AFP下降幅度和DCR可作為2種介入治療以后不同階段評價治療效果的理想指標。

本次研究存在一定的局限性。作為回顧性研究，所有數(shù)據(jù)都來源于患者的病史記錄，沒有完整信息的病例被排除在本次研究之外。缺少部分患者影像學資料從而無法進行腫瘤療效評價，這些因素可能會導致選擇偏差。

本次研究說明，AFP下降幅度是HCC患者介入術后預測生存期的可靠指標。AFP下降幅度和腫瘤控制率可作為介入術后不同階段評價治療效果的2種理想的方法。