張典鈿， 江立群， 冷云華， 朱 佳， 譚黎杰

靖江市人民醫(yī)院胸外科，泰州 214500

自2011年Gonzalez等[1]首先報(bào)道單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery, uVATS)肺葉切除術(shù)以來(lái)，uVATS技術(shù)在世界范圍尤其在中國(guó)得到廣泛的發(fā)展和應(yīng)用[2-4]。目前，uVATS已應(yīng)用于從肺葉到肺段，甚至復(fù)雜的袖式切除等各類肺手術(shù)[5-11]。其中，與左上肺葉手術(shù)比較，右上肺葉切除由于解剖學(xué)等原因，更適合uVATS手術(shù)，并且安全、有效[12-13]。即使在基層醫(yī)院，右上肺葉uVATS也獲得了應(yīng)用。靖江市人民醫(yī)院胸外科自2016年2月以來(lái)，對(duì)臨床診斷Ⅰ期(cT1N0M0)的右上肺葉非小細(xì)胞肺癌患者采用uVATS治療。本研究將其與既往接受多孔胸腔鏡手術(shù)(muitiportal VATS，mVATS)的患者進(jìn)行回顧性傾向配比，比較2種方法的圍手術(shù)期情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2019年10月在靖江市人民醫(yī)院胸外科臨床診斷為Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，行胸腔鏡右上肺葉切除術(shù)的256例患者，其中，2016年2月至2019年10月行uVATS 114例，2014年10月至2016年1月行mVATS 142例。所有患者的術(shù)前檢查包括心電圖、肺功能、胸部CT、頭顱CT或MRI，部分患者根據(jù)需要行氣管鏡檢查。胸腔鏡肺葉切除的指征：(1)NSCLC臨床分期T1～3N0M0；(2)既往無(wú)惡性腫瘤病史；(3)既往無(wú)胸部手術(shù)史；(4)術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[14]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 右上肺葉uVATS 患者采用氣管插管(雙腔管)全身麻醉，術(shù)中保持左肺單側(cè)通氣，患者左側(cè)臥位，略呈折刀位。術(shù)者立于患者腹側(cè)，一般選于腋前線、腋中線間第4或5肋間隙做長(zhǎng)約4 cm的切口。術(shù)中胸腔鏡(10 mm 30°；Karl Storz公司)始終位于切口背側(cè)，采用電鉤或超聲刀等器械，配合彎頭吸引器進(jìn)行肺門(mén)結(jié)構(gòu)的銳性結(jié)合鈍性解剖。根據(jù)肺裂發(fā)育情況采用不同的解剖順序，如肺裂發(fā)育不全時(shí)，可按尖前支-肺靜脈-支氣管-肺裂的順序處理。主要結(jié)構(gòu)采用腔鏡直線切割縫合器處理；較小血管采用血管夾夾閉后用超聲刀離斷。肺葉切除后標(biāo)本放專用標(biāo)本袋后取出(圖 1 )，然后作縱隔2、4、7組淋巴結(jié)清掃或取樣(圖2) 。

圖1 右上肺葉uVATS后肺門(mén)結(jié)構(gòu)

圖2 uVATS中淋巴結(jié)清掃A:第2、4組淋巴結(jié)清掃后展示;B:第7組淋巴結(jié)清掃后展示

1.2.2 右上肺葉mVATS mVATS以經(jīng)典三孔法為主。腔鏡孔一般在第7或第8肋間腋中線，長(zhǎng)約1 cm；主操作孔在腋前線第4肋間約3～4 cm；輔助操作孔近第6肋間肩胛線。手術(shù)方式與單孔基本相似。

1.3 術(shù)后管理 兩組術(shù)后均采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛。根據(jù)需要適當(dāng)追加口服鎮(zhèn)痛藥物或進(jìn)行局部肋間神經(jīng)阻滯。胸部引流管拔出指征：24 h引流量少于200 mL，且液體為漿液性；咳嗽無(wú)漏氣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有臨床數(shù)據(jù)采自醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，采用SPSS 22.0進(jìn)行分析。采用logistic 回歸模型進(jìn)行uVATS 和mVATS 組間的傾向配比分析，變量包括年齡、性別、術(shù)前第1秒用力呼氣容積(FEV1)、腫瘤最大徑、肺裂發(fā)育情況、有無(wú)胸膜腔粘連等。變量比較采用Studentt檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組配比前后臨床資料比較 結(jié)果(表1)表明：配比前，兩組患者年齡、FEV1差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)兩組患者行1∶1配對(duì)，各入選100例，兩組性別、年齡、吸煙史、腫瘤相關(guān)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組配比前后臨床特征比較

2.2 圍手術(shù)期情況 結(jié)果(表2)表明：uVATS組與mVATS組肺葉切除時(shí)間、縱隔淋巴結(jié)清掃時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。兩組術(shù)后病理檢查淋巴結(jié)站數(shù)和個(gè)數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。uVTAS組術(shù)后胸腔引流量少于mVATS組(P=0.011)。

表2 配比后兩組圍手術(shù)期數(shù)據(jù)比較

2.3 并發(fā)癥 兩組均無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。uVTAS組有4例轉(zhuǎn)為多孔mVTAS。11例患者(uVATS組4例、mVATS組7例)發(fā)生Clavien 1～2級(jí)并發(fā)癥，其中7例漏氣時(shí)間長(zhǎng)于5 d，3例術(shù)后傷口愈合不良，1例拔管后因氣胸再次置管。

3 討 論

2004年，Rocco等[15]首先報(bào)道uVATS用于肺局部切除。其后uVATS技術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。右上肺葉由于其解剖特點(diǎn)，更適合進(jìn)行uVATS[12-13]。本院自2016年起，在上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下，開(kāi)始嘗試uVATS，取得良好的臨床效果。行右上肺葉uVATS時(shí)，由于切口靠近肺門(mén)，而且肺動(dòng)脈尖前干位于肺靜脈的背側(cè)頭端，由腹側(cè)向背側(cè)放置直線切割縫合器時(shí)比較困難，先處理上肺靜脈時(shí)易傷及肺動(dòng)脈。而單孔腔鏡下由于鏡頭上移，可直視肺門(mén)結(jié)構(gòu)，解剖肺動(dòng)脈尖前支較為方便，且放置切割縫合器角度合適。因此，本科室未采用傳統(tǒng)三孔胸腔鏡中先處理上肺靜脈后處理肺動(dòng)脈的方式，而先處理肺動(dòng)脈尖前干，然后根據(jù)解剖情況處理上肺靜脈或上葉支氣管。該方法不經(jīng)過(guò)肺裂，即使肺裂完全沒(méi)有發(fā)育也不影響手術(shù)的流暢性。

本科室雖然有一定的三孔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但由于uVATS操作和肺門(mén)結(jié)構(gòu)處理順序改變，仍然需要一定的學(xué)習(xí)周期。因此，本研究進(jìn)行傾向配比時(shí)，兩組均納入了早期開(kāi)展的病例，這可能是兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃站數(shù)和個(gè)數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)等相似的原因。但uVATS組術(shù)后胸腔引流量少于mVATS組，提示對(duì)于右上肺葉NSCLC患者，uVATS安全性優(yōu)于mVATS。

本研究中無(wú)轉(zhuǎn)開(kāi)胸病例。uVTAS組有4例轉(zhuǎn)為mVTAS，1例為術(shù)中后升支動(dòng)脈出血，轉(zhuǎn)4孔于腔鏡下縫合后成功止血；另3例均為胸腔廣泛粘連，單孔下分離困難，轉(zhuǎn)為3孔或2孔分離。因此，術(shù)中遇到廣泛粘連或意外出血等情況時(shí)，若單孔下操作困難，為保證患者的安全，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為多孔，以增加操作角度，必要時(shí)可轉(zhuǎn)開(kāi)胸[16]。

本研究的不足之處：(1)屬于回顧性研究，即使采用傾向配比分析，仍可能存在選擇性偏倚；(2)納入研究病例數(shù)有限，結(jié)論需要大樣本、多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。