張晉平，朱志軍，4，孫麗瑩，魏林，曲偉，曾志貴，張海明，劉穎，李宏宇，王君，檀玉樂（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝移植中心，北京100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100050；3.首都醫(yī)科大學(xué)兒童肝臟移植臨床診療與研究中心，北京 100050；4.國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100050）

在肝移植手術(shù)中，脂肪肝供肝可能導(dǎo)致移植物早期發(fā)生原發(fā)性無功能（primary nonfunction，PNF）和早期肝功能不良等并發(fā)癥［1］。國際報道中脂肪肝在全球一般人群中的患病率約為25%，而全球患病率約為3%～5%［2］， 在我國約27%的城市人口患有不同程度脂肪肝，非酒精性脂肪肝患病率約15%［3-4］。由于肝臟脂肪變性非常常見，這導(dǎo)致潛在供肝為脂肪肝的可能性越來越大， 而肥胖與脂肪肝密切相關(guān)，體重指數(shù)（body mass index，BMI）及體脂率（percentage body fat，PBF）可以在一定程度上反映人群的肥胖情況。而目前關(guān)注于活體肝移植手術(shù)中，供者BMI 及PBF 對受者預(yù)后的研究較少。本研究旨在探討在兒童活體肝移植手術(shù)中供者BMI 及PBF 對受者術(shù)后早期肝功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用回顧性研究方法，選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院2019 年12 月至2021 年4 月行活體肝移植手術(shù)的患者32 例。經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院生命倫理委員會審查通過（2018-P2-111-01）。納入與排除標準，納入標準：① 通過活體肝移植手術(shù)供者評估，身心健康；② 術(shù)前影像學(xué)檢查未提示中度及以上肝臟脂肪變性；③ 術(shù)中熱缺血時間在5 min 內(nèi)，冷缺血時間在40 min 內(nèi)；④ 術(shù)中出血量≤100 ml；⑤ 圍術(shù)期無外科并發(fā)癥（包括肝靜脈、門靜脈、肝動脈狹窄及膽道并發(fā)癥）；⑥ 術(shù)前體內(nèi)乙肝病毒、EB 病毒、巨細胞病毒核酸檢測陰性；⑦ 受者年齡小于12 歲。排除標準：① 身體條件及心理條件未能通過活體肝移植手術(shù)供者評估；② 術(shù)前影像學(xué)檢查提示中度及以上肝臟脂肪變性；③ 術(shù)中熱缺血時間在5 min 以上，冷缺血時間在40 min 以上；④ 術(shù)中出血量大于100 ml；⑤ 圍術(shù)期發(fā)生外科并發(fā)癥（包括肝靜脈、門靜脈、肝動脈狹窄及膽道并發(fā)癥）；⑥ 術(shù)前體內(nèi)乙肝病毒、EB 病毒、巨細胞病毒核酸檢測陽性；⑦ 受者年齡大于12 歲。末次隨訪時間截止到2021 年5 月1 日。

1.2 觀察指標：納入分析因素包括供者年齡、性別、身高、體重、BMI、PBF 及受者年齡、性別、診斷、預(yù)后、總體生存時間、術(shù)后第1 天、第3 天、第7 天、第14 天外周血生化檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）。其中受者男性21 例（65.6%），女性11 例（34.4%），手術(shù)時平均月齡為（42.3±42.2）個月，平均GRWR 為2.23%±1.1%。因肝功能衰竭或遺傳代謝疾病需接受活體肝移植手術(shù)，其中鳥氨酸氨甲酰基轉(zhuǎn)移酶缺乏癥2 例（6.3%），膽道閉鎖16 例（50.0%），PFIC Ⅱ型3 例（9.4%）， 瓜氨酸血癥Ⅰ型2 例（6.3%），不明原因肝功能衰竭2 例（6.3%），肝肺綜合征1 例（3.1%），丙酸血癥2 例（6.3%），酪氨酸血癥I 型1 例 （3.1%），精氨酸血癥1 例 （3.1%），原發(fā)性高草酸尿癥I 型1 例（3.1%），門靜脈海綿樣變1 例（3.1%）。32 例受者一般情況見表1。

表1 32 例受者一般情況

供者男性16 例（50%），女性16 例（50%），手術(shù)時平均年齡為（34.3±5.0）歲。平均BMI 為（23.2±3.3） kg/m2，平均體脂率為26.1%±7.4%。

供者BMI 及PBF 標準：① 身高：采用機械式身高計 （恒盛體檢設(shè)備有限公司，TZG），要求被體檢者赤足、脫帽、只穿貼身衣褲，呈立正姿勢背向立柱站立在身高計的底板上。上肢自然下垂，兩腿伸直，足跟并攏，足尖分開約60°，雙膝并攏挺直，足跟、骶骨及肩胛間區(qū)與立柱接觸，軀干自然挺直，頭部正直，兩眼平視正前方，耳屏上緣與眼眶下緣保持在同一水平。測試者站在被體檢者右面，將滑測板沿立柱輕輕下滑至與被體檢者頭頂點接觸，兩眼與滑測板在同一水平面時讀數(shù)。精確到0.1 cm，測量2 次，測試誤差不得超過0.5 cm，如超過，需測量第3 次，取數(shù)值較接近的2 次讀數(shù)，求平均值。② 體重及體脂率：采用體成分分析儀（日本百利達公司，MC-180）由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的測試者測量研究對象的體脂含量。測量時要求研究對象不穿外衣、鞋子、襪子等衣物，并且摘掉手表、戒指等金屬物品。32 例供者一般情況見表2。

表2 32 例供者一般情況

1.3 治療方法：所有受者的肝移植手術(shù)由相同的移植團隊以經(jīng)典原位肝移植術(shù)式完成，在術(shù)后早期所有患者均采用他克莫司、嗎替麥考酚酯及甲基強的松龍的三聯(lián)免疫抑制治療方案，血漿他克莫司濃度維持在 8 ～ 12 ng / ml。所有供者的供肝獲取手術(shù)由同一移植團隊以腹腔鏡下供肝獲取術(shù)式完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，統(tǒng)計受者在接受活體肝移植手術(shù)術(shù)后第1 天、第3 天、第7 天、第14 天的外周血ALT 值，計算線性方程，得到斜率為降低趨勢；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩樣本均數(shù)差異性分析采用獨立樣本t 檢驗。以P ≤0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

因BMI 在不同年齡、性別、種族人群中身體結(jié)構(gòu)組成存在差異。國際上很多國家使用BMI 切點（臨界點）為18.5 ～24.9 kg/m2［5］。國內(nèi)專家共識，BMI 切點應(yīng)為18.5 ～23.9 kg/m2［6］。分別按照WHO、中國2 種標準分為肥胖組（高BMI）、非肥胖組（正常BMI）組，以及低體重、正常、超重、肥胖，見表3。本研究供者按不同標準分類結(jié)果見表4。體脂率根據(jù)WHO 推薦體脂率評價肥胖的標準為男性≥ 25%，女性≥ 35% 評定［7］。

表3 BMI 分類標準（kg/m2）

表4 不同標準BMI 分類數(shù)量（例）

32 例受者在術(shù)后第1 天、第3 天、第7 天、第14 天外周血生化檢查ALT 見圖1。

圖1 受者術(shù)后ALT 值

通過32 例受者術(shù)后2 周內(nèi)外周血ALT 及天數(shù)，計算線性方程，得到斜率為降低趨勢。

供者BMI 正常組受者為19 例，ALT 下降趨勢平均值為-89.41±80.18，供者BMI 異常組受者為13 例，ALT 下降趨勢平均值為-81.37±61.42，P ＝0.751，說明供者BMI 正常組的受者ALT 下降趨勢與供者BMI 異常組的ALT 下降趨勢沒有統(tǒng)計學(xué)差異。供者體脂率非肥胖組受者為26 例，ALT 下降趨勢平均值為-89.59±79.92，供者體脂率肥胖組受者為6 例，ALT 下降趨勢平均值為-71.23±5.93，P ＝0.583，說明在供者體脂率非肥胖組的受者ALT 下降趨勢與供者體脂率肥胖組的ALT 下降趨勢沒有統(tǒng)計學(xué)差異（表5）。

表5 供者BMI 及體脂率分組

我們觀察32 例患者術(shù)后病理，其中有8 例患者存在小于10% 的肝臟脂肪變性，2 例10%～20%的肝臟脂肪變性，2 例20%～30%的肝臟脂肪變性，剩余20 例患者未見脂肪變性。54.5% BMI ＞23.9 kg/m2的患者病理提示肝臟脂肪變性，23.8% BMI ≤23.9 kg/m2的患者病理存在脂肪變性，但是我們可以看到當(dāng)BMI 數(shù)值越高，其與肝臟脂肪變性程度相關(guān)性越高。

3 討 論

到目前為止，關(guān)于供者體重指數(shù)及體脂率對肝移植術(shù)后受者預(yù)后影響的研究有限。本研究旨在探討供者體重指數(shù)及體脂率對活體肝移植術(shù)后肝功能恢復(fù)的影響。大多數(shù)情況下，組織學(xué)證實的肝脂肪變性等級是評價移植質(zhì)量的首選指標，而不是供者BMI 及體脂率［8］。這種評估方法的一個問題是，組織切片中肝臟脂肪變性的定量具有很強的觀察者依賴性，而且不可重復(fù)［9］。此外，在許多情況下，由于時間限制，組織學(xué)評估供者供肝脂肪變性情況是不現(xiàn)實的。使用供者BMI 及體脂率作為評價供肝質(zhì)量的標志物的優(yōu)點是它幾乎適用于所有病例［10］。然而，BMI 及體脂率與肝臟脂肪變性的相關(guān)性程度存在爭議［11］。根據(jù)這32 例供者術(shù)后供肝活檢，BMI 提示＞23.9 kg/m2，脂肪肝陽性率為54.5%，體脂率大于正常值時，脂肪肝陽性率為50.0%，在BMI 及體脂率均超出正常值時，脂肪肝陽性率為50%，說明在BMI 及體脂率均超出正常值時，肝移植術(shù)前行肝臟穿刺活檢更有意義。

因患者在肝移植術(shù)后早期，常應(yīng)用抗凝治療預(yù)防術(shù)后早期血栓形成，凝血功能恢復(fù)受藥物影響比較嚴重，所以選取ALT 下降趨勢為觀察指標。通過分析數(shù)據(jù)，1 例患者術(shù)后出現(xiàn)排斥反應(yīng)，經(jīng)積極治療后恢復(fù)，其供者BMI ＞23.9 kg/m2，體脂率正常。所有患者在觀察期均存活，生存率為100%。整體數(shù)據(jù)顯示，在BMI及體脂率異常供者的病例里，受者在術(shù)后早期以ALT 為肝功能評價標準的情況下，肝功能恢復(fù)較BMI 及體脂率正常供者無明顯差異。說明至少在23.9 kg/m2＜BMI ＜30.0 kg/m2，體脂率在25%＜男性＜35%，35%＜女性＜40%范圍，BMI 及體脂率異常的供者，供肝對于受者術(shù)后早期恢復(fù)沒有影響，在臨床供體選擇上，我們可以選擇BMI 及體脂超過正常值的人群作為供者。

在我們的研究中發(fā)現(xiàn)有些高BMI 供者，其體脂率較低，屬于較健碩體型，而有些哺乳期女性，因雌激素及孕激素影響，出現(xiàn)高BMI 及高體脂率，其供肝病理未見肝臟脂肪變性，有些BMI 及體脂率正常的供者，供肝病理卻可見肝臟脂肪變性。結(jié)合術(shù)后病理，我們發(fā)現(xiàn)BMI 及體脂率對于肝臟脂肪變性的預(yù)測準確率均不到80%，所以針對兒童活體肝移植供者BMI 及體脂率評價供肝質(zhì)量，以及對受者術(shù)后早期肝功能恢復(fù)及預(yù)后，還應(yīng)加入其他衡量指標，做更大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)分析。

（收稿日期：2021-08-27）