吳海強，沈 浩，唐 鋒，王 慶，寧育超，馬桂英

(江油市第二人民醫(yī)院，四川 江油 621700)

痙攣在腦卒中偏癱患者中具有較高的發(fā)生率,主要臨床表現(xiàn)為下肢伸肌和上肢屈肌痙攣，而下肢伸肌痙攣能夠阻礙隨意控制運動、易化下肢共同運動模式、影響步行及平衡功能，最終影響患者的預(yù)后[1]。目前臨床上主要通過口服抗痙攣藥物、被動牽伸、神經(jīng)促通技術(shù)、局部神經(jīng)化學(xué)阻滯、體外沖擊波和鞘內(nèi)注射巴氯芬等手段治療下肢痙攣，具有較好的療效[2]。表面肌電圖(sEMG)是一種簡便、無創(chuàng)和價廉的體表肌肉功能檢查手段，可用于評估患者的肌肉功能。對腦卒中偏癱患者進行表面肌電圖檢測，確定具體病變肌肉部位，在病變肌肉部位選取穴位進行針刺，符合針灸局部取穴的治療原則[3]。本研究主要探討基于表面肌電圖針刺聯(lián)合體外沖擊波治療腦卒中偏癱患者下肢痙攣的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2019年8月我院收治的腦卒中后下肢痙攣患者80例，其中男性43例，女性37例，平均年齡(56.03±6.37)歲，平均病程(6.82±2.57)個月，偏癱側(cè)別：47例左側(cè)，33例右邊。采用簡單隨機化原則分為兩組,各40例，對照組男性21例，女性19例，平均年齡(55.94±6.31)歲，平均病程(6.86±2.60)個月，偏癱側(cè)別：24例左側(cè)，16例右邊。治療組男性22例，女性18例，平均年齡(56.12±6.43)歲，平均病程(6.78±2.54)個月，偏癱側(cè)別：23例左側(cè)，17例右邊。兩組患者年齡、病程等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合關(guān)于《各類腦血管疾病診斷要點》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng) MRI 或CT 確診腦出血或腦梗死患者?；颊甙c瘓肢體肌張力采用改良 Ashworth痙攣進行評定，均伴有下肢肌肉痙攣狀態(tài)，并且≥2級，臨床表現(xiàn)為腱反射亢進，單側(cè)肢體肌張力增高，引不出或引出病理反射。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。中醫(yī)辨證分型為氣虛血瘀型：肢體軟弱、半身不遂、舌歪語蹇、偏身麻木、面色淡白、手足腫脹、心悸自汗和氣短乏力，舌苔薄白或白膩，舌質(zhì)暗淡，脈沉細(xì)或細(xì)緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

患者符合腦卒中后下肢痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者目前生命體征平穩(wěn)，查體配合、意識清楚、無嚴(yán)重失語及認(rèn)知功能障礙等；患者家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

患者伴有嚴(yán)重失語及嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙等；伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病患者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病等疾病患者；針灸嚴(yán)重不適或拒絕接受針灸治療者；患者痙攣性下肢癱瘓非腦梗死或腦出血所致,而是由顱內(nèi)腫瘤、外傷等疾病所引起。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 患者入院后給予體外沖擊波治療，采用體外沖擊波治療儀(瑞士STORZ公司，MP100型)進行治療，在治療之前向患者講述治療的具體情況及可能出現(xiàn)的相關(guān)不適反應(yīng)，叮囑患者取舒適體位，將耦合劑在患側(cè)比目魚肌和腓腸肌肌腹皮膚表面均勻涂抹，探頭緊貼患者肌腹進行沖擊，并且避開神經(jīng)走行、血管的解剖學(xué)位置，沖擊次數(shù)1 500～2 000次，沖擊頻率為8 Hz，沖擊波壓力強度為2 Bar，每周治療1次。

1.5.2 治療組 患者于對照組的基礎(chǔ)上給予基于表面肌電圖針刺治療，在患者入院時采用表面肌電(加拿大Though Technology公司，F(xiàn)lexComp Ifiniti表面肌電分析系統(tǒng)SA7550型)選擇患側(cè)下肢伸肌群及相對應(yīng)的拮抗肌群進行肌電圖檢查，根據(jù)表面肌電圖檢查結(jié)果，通過與健康人群肌電值進行比較，進而確定具體的病變肌肉，在病變肌肉上取穴，取穴如下：脛骨前?。荷暇尢摗⒆闳?；腓骨短?。乎脐?、光明；腓骨長?。宏柦?、陽陵泉；腓腸?。猴w揚、承筋。對針刺部位進行常規(guī)消毒，采用毫針(0.30 mm×25 mm)斜刺，針刺深度為20.00～30.00 mm,留針時間均為30 min,得氣之后，連接電針治療儀(型號：G6805-II型，廠家：青島鑫升實業(yè)有限公司)，頻率為10～50 Hz，選取疏密波，腓腸肌刺激強度以患者不適為度，小腿前側(cè)和外側(cè)肌群刺激強度以患者耐受度為度。留針時間為30 min，1次/d，每周休息2 d。

兩組患者共接受治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者治療前后采用改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)評定患者下肢伸肢痙攣的情況[6]，該量表分為0～4級，總共6個等級，0分為0級，1分為1級，1.5分為1+級，2分為2級，3分為3級，4分為4級，評分越低代表患者下肢肌張力越低。兩組患者治療前后采用改良Barthel指數(shù)(MBI)評定患者日常生活能力[7]，生活完全依賴：評分為0～20分；重度功能障礙，且生活依賴很明顯：評分為21～40分；中度功能障礙，且生活需幫助：評分為41～59分；生活基本自理：評分≥60分；正常：評分為100分。兩組患者治療前后采用Fugl-Meyer評定量表(FMA)評定患者下肢功能[8]，該量表總分為 34分，評分越低代表患者下肢運動功能越差。

1.6.2 表面肌電圖(sEMG)檢查 對比兩組患者治療前后痙攣下肢膝屈曲、踩背屈最大等長收縮狀態(tài)時拮抗劑、主動肌積分肌電值(IEMG)和痙攣下肢膝屈曲的肢體協(xié)同收縮率(CO)變化。CO=拮抗肌IMEG/(拮抗肌IMEG+主動肌IMEG)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0軟件處理。MAS 評分、MBI評分、FMA評分及股直肌 IEMG、股二頭肌IEMG和膝屈曲CO等計量數(shù)據(jù)采用配對資料t檢驗，臨床療效等計數(shù)資料進行卡方檢驗，P<0.05代表差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者MAS 評分對比

兩組患者治療前MAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者MAS評分明顯降低(P<0.05),且治療組MAS評分降低較明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者MAS評分比較

2.2 兩組患者MBI評分比較

兩組患者治療前MBI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后MBI評分顯著升高(P<0.05),且治療組患者MBI評分升高較多(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者MBI評分比較

2.3 兩組患者FMA評分比較

兩組患者治療前FMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后FMA評分顯著升高(P<0.05)；且治療組患者FMA評分升高較多(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者FMA評分比較

2.4 兩組患者肌sEMG檢查結(jié)果

兩組患者治療前股直肌IEMG、股二頭肌IEMG和膝屈曲CO差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后肱二頭肌IEMG和股二頭肌IEMG顯著升高，膝屈曲CO明顯降低(P<0.05),且治療組股直肌IEMG、股二頭肌IEMG和膝屈曲CO改善較多(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者sEMG檢查結(jié)果比較

3 討論

下肢痙攣狀態(tài)屬于上運動神經(jīng)元受損的特征性表現(xiàn)，卒中后偏癱患者常伴有下肢痙攣狀態(tài)，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、僵硬、肌肉疼痛和纖維化，嚴(yán)重影響患者日常生活能力和運動功能，也嚴(yán)重影響患者卒中的預(yù)后[9-10]。所以如何緩解腦卒中后偏癱患者下肢痙攣狀態(tài)是改善患者生存質(zhì)量、降低致殘率的有效方法。體外沖擊波治療(ESWT)是利用能量傳遞和轉(zhuǎn)換原理，使相鄰組織間形成扭拉力及能量梯度差，從而產(chǎn)生空化效應(yīng)，導(dǎo)致一系列生物學(xué)及物理效應(yīng)，使粘連組織松解，有助于緩解痙攣[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后下肢痙攣主要是由于陰陽失調(diào)、筋脈失濡和肝腎陰虛所致，氣血不能濡養(yǎng)筋脈，從而導(dǎo)致局部氣血經(jīng)絡(luò)發(fā)生阻滯。并且中醫(yī)針灸學(xué)上認(rèn)為病變局部選穴屬于“阿是穴”范疇，而針刺“阿是穴”可疏通局部氣血、促進局部氣血運行，經(jīng)絡(luò)通暢，邪氣得以宣泄，從而起到調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用[12]。本研究治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用基于表面肌電圖針刺療法，即將中醫(yī)局部針刺與表面肌電圖檢測相結(jié)合，而選取針刺局部腧穴，即“阿是穴”，本研究根據(jù)表面肌電圖檢測結(jié)果取穴如下：脛骨前?。荷暇尢?、足三里；腓骨短肌：跗陽、光明；腓骨長?。宏柦?、陽陵泉；腓腸?。猴w揚、承筋。在病變部位選取對應(yīng)的穴位能夠起到平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)的作用[13]?，F(xiàn)代研究表明，針刺局部腧穴能改變該穴位的氧分壓，從而促進局部微循環(huán)，增加微循環(huán)灌注量，提升組織氧利用率，使局部能量代謝明顯提高，從而提高下肢肌肉的運動能力[14]。

本研究治療后，兩組患者MAS評分明顯降低(P<0.05),且治療組MAS評分降低較明顯(P<0.05)，提示聯(lián)用基于表面肌電圖針刺能夠改善下肢痙攣狀態(tài)，可能由于基于表面肌電圖針刺具有平衡陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，張學(xué)君等研究表明基于表面肌電圖針刺用于治療痙攣型腦癱具有較好的臨床療效，[13]。兩組患者治療后MBI評分和FMA評分顯著升高(P<0.05)；且治療組升高較多(P<0.05)，提示聯(lián)用基于表面肌電圖針刺能夠提高患者日常生活能力和下肢運動功能，可能是由于基于表面肌電圖針刺能夠促進局部微循環(huán)，增加微循環(huán)灌注量，提升組織氧利用率，使局部能量代謝明顯提高，從而提高下肢肌肉的運動能力。在表面肌電圖檢測的各指標(biāo)中IEMG與所測肌肉的肌張力呈正相關(guān)，CO能夠反映在肌肉活動中拮抗肌所占的比例，IMG和CO能夠客觀地反映腦卒中后偏癱患者下肢痙攣狀態(tài)[15]。本研究兩組患者治療后肱二頭肌IEMG和股二頭肌IEMG顯著升高，膝屈曲CO明顯降低(P<0.05),且治療組改善較多(P<0.05)，提示聯(lián)用基于表面肌電圖針刺能夠改善患者下肢痙攣狀態(tài)。本治療方法研究意義是在體外沖擊波治療對腦卒中后偏癱患者下肢痙攣的基礎(chǔ)上聯(lián)用基于表面肌電圖針刺，將中醫(yī)局部針刺與表面肌電圖檢測相結(jié)合，通過表面肌電圖確定針刺穴位，能夠起到定位作用，從而提高治療效果。本研究提出利用sEMG檢測指導(dǎo)針刺取穴，在針刺取穴方法上是一種新的嘗試，這種現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)融入傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的取穴方法，改變了以往靠臨床經(jīng)驗的選穴方式，使針刺選穴更有針對性，可提高針刺的可信度，有利于針刺技術(shù)的普及和推廣，也為臨床治療其他肌肉相關(guān)疾病提供了新的思路。

綜上所述，采用基于表面肌電圖針刺聯(lián)合體外沖擊波治療腦卒中后偏癱患者下肢痙攣具有較好的治療效果，能夠提高患者下肢功能，具有較好的臨床推廣價值。