劉 琛，韓 晶，張萬里，陳志良，王永泉△

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014)

偏頭痛(Migraine)是以單側(cè)或雙側(cè)顳部搏動(dòng)樣疼痛為主要表現(xiàn)的神經(jīng)血管性疾病，發(fā)作時(shí)間可持續(xù)4～72 h，且具有高發(fā)病率[1]、女性易感及反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的特點(diǎn)[2]，對(duì)患者的正常工作和學(xué)習(xí)造成嚴(yán)重困擾，并已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題。目前西醫(yī)治療該病主要以口服藥物為主，療效確切但長(zhǎng)期應(yīng)用具有較大副作用，因而關(guān)于偏頭痛的治療方法仍需進(jìn)一步研究。以針灸、推拿為代表的中醫(yī)非藥物療法治療該病歷史悠久、安全有效且無副作用，越來越受到研究者的重視。本研究通過對(duì)疏肝調(diào)神針法聯(lián)合常規(guī)推拿治療偏頭痛進(jìn)行療效觀察，旨在提供一種臨床療效確切且安全無副作用的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年9月—2019年12月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科和推拿科門診及病房的60例無先兆偏頭痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組病例一般資料對(duì)比

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合頭痛疾患的國(guó)際分類(ICHD-II)中無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①頭痛持續(xù)4～72 h;②至少具備以下2項(xiàng)特征：?jiǎn)蝹?cè)疼痛,搏動(dòng)性,程度中等或嚴(yán)重(影響或妨礙日?；顒?dòng)),因繁重日常體力活動(dòng)而加重;③發(fā)作至少伴1項(xiàng)以下癥狀：惡心、嘔吐、畏光、畏聲;④符合上述①～③項(xiàng)中兩項(xiàng)，發(fā)作至少5次；⑤頭痛不能由其他疾病解釋。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照頭風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，以頭部一側(cè)或兩側(cè)頭痛為主訴，或左或右輾轉(zhuǎn)發(fā)作，并符合肝陽上亢分型的診斷：頭痛而脹，面紅目赤，耳鳴如蟬，舌紅，苔黃，脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①均符合以上中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③處于偏頭痛發(fā)作期；④經(jīng)顱多普勒(TCD)血流檢查顯示血管緊張度增高、血流速度增快等；⑤每月發(fā)作至少1次，偏頭痛病史半年及以上；⑥治療前1 d未口服藥物或接受其他治療；⑦患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①影像學(xué)檢查證實(shí)頭痛由相關(guān)器質(zhì)性疾病引起者；②有針刺禁忌者；③癲癇、精神病及原發(fā)性抑郁癥者；④合并有心腦血管、肝和腎系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；⑤孕婦及哺乳期、月經(jīng)期婦女。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)推拿療法治療，參照“十三五”規(guī)劃教材《推拿治療學(xué)》[5]中頭痛的治療方法。操作：①患者取坐位，術(shù)者立于一側(cè)，以一指禪推法沿印堂→神庭→頭維→太陽→印堂一線往返操作5遍；繼之按揉印堂、魚腰、太陽、角孫、太沖和行間等穴，每穴1 min；②拿五經(jīng)及指尖擊法自前發(fā)際至后頸部各操作2 min；③自頸項(xiàng)平風(fēng)池至大椎，施拿法操作3 min，拿肩井2 min；④掃散膽經(jīng)及推雙側(cè)橋弓各20次；⑤繼之在頸部膀胱經(jīng)和督脈經(jīng)線上施以一指禪推法，往返操作3 min，掌擦涌泉，以透熱為度。3次/周，共治療4周。

2.2 治療組

在對(duì)照組推拿治療基礎(chǔ)上繼續(xù)施以疏肝調(diào)神針法治療。針具選擇0.30 mm×40 mm華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司)。取穴：百會(huì)、風(fēng)池(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)和太沖(雙)。操作：患者坐位，穴位常規(guī)消毒。針刺角度及深度：百會(huì)，向后平刺15～25 mm；風(fēng)池，刺向鼻尖方向15～25 mm；內(nèi)關(guān)和太沖，直刺15～25 mm。施以小幅度捻轉(zhuǎn)手法，頻率為200 r/min，得氣后留針30 min，期間行針1次。療程同對(duì)照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛VAS評(píng)分 以VAS評(píng)分對(duì)兩組患者治療前及首次治療結(jié)束時(shí)和治療后0.5 h、24 h和4周疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。

3.1.2 臨床癥狀積分 采用臨床癥狀積分評(píng)價(jià)患者的頭痛情況，分以下4項(xiàng)。分別為每月發(fā)作次數(shù)(≥5次、發(fā)作3/4次、≤2次、不痛)、頭痛程度(需臥床休息、影響工作、不影響工作、不痛)、每次持續(xù)時(shí)間(≥2 d、<2 d、>12 h、<12 h、不痛)及伴隨癥狀(惡心、嘔吐、畏光、畏聲、無伴隨癥狀)，各項(xiàng)分別按照嚴(yán)重程度分級(jí)計(jì)分，分?jǐn)?shù)分別為6分、4分、2分和0分，各項(xiàng)相加即為綜合評(píng)分[6]，在治療開始前及治療4周后進(jìn)行評(píng)分。

3.1.3 腦血流速度 分別于治療前后采用EMS-9UAM超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀(深圳德力凱醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)檢測(cè)患者ACA、MCA和PCA平均血流速度，探頭的頻率設(shè)定為2 mHz，檢測(cè)深度為50 mm。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床痊愈：臨床癥狀積分減少率90%及以上；顯效：積分減少率為50%及以上至90%；有效：積分減少率為20%及以上至50%；無效：癥狀積分減少低于20%[6]。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組VAS疼痛評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均明顯降低，且治療組VAS評(píng)分較對(duì)照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

3.4.2 兩組臨床癥狀積分比較 治療前兩組患者臨床癥狀積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后兩組患者臨床癥狀積分均降低，且治療組降低幅度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(皆P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后臨床癥狀積分比較

3.4.3 兩組腦血流速度比較 治療前兩組MCA、ACA和PCA血流平均速度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后兩組血流動(dòng)力學(xué)水平均降低，且治療組MCA、ACA和PCA的水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(皆P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者M(jìn)CA、PCA和ACA血流速度比較

3.4.4 兩組臨床療效比較 治療組總有效率(93.3%)高于對(duì)照組(80.0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組偏頭痛患者臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

偏頭痛是由腦血管舒縮功能障礙引起的臨床常見的原發(fā)性頭痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與機(jī)體內(nèi)分泌功能異常、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷及氣候變化等因素有關(guān)。近年來，國(guó)內(nèi)外有大量關(guān)于偏頭痛機(jī)制的研究，主要觀點(diǎn)有：皮層抑制擴(kuò)散學(xué)說、遺傳學(xué)說、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、血管源性學(xué)說和三叉神經(jīng)血管學(xué)說等[7]。雖然其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于神經(jīng)血管功能失調(diào)引起的顱腦血管舒縮功能障礙繼而導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作的認(rèn)識(shí)已形成共識(shí)。且已有研究證實(shí)[8]，偏頭痛患者發(fā)作期間顱腦血管的血流速度相較于緩解期及健康人要快。趙斌等[9]通過對(duì)偏頭痛患者發(fā)作期及正常人顱內(nèi)血流變化的測(cè)量發(fā)現(xiàn)雙側(cè)的MCA、左側(cè)的椎動(dòng)脈(VA)和基底動(dòng)脈(BA)血流速度普遍增快。張靈虎等[10]通過頭頸部推拿治療偏頭痛發(fā)現(xiàn)治療后VA、BA、MCA、PCA及ACA平均血流速度均減慢。盧婷婷等[11]通過研究針刺改善腦血流速度的Meta分析證實(shí)偏頭痛患者顱腦血管血流速度的確存在差異。

臨床治療偏頭痛主要以減輕發(fā)作時(shí)的疼痛程度、降低復(fù)發(fā)率和改善伴隨癥狀為主要目的。目前西醫(yī)多采用藥物治療，雖然療效確切，但是長(zhǎng)期服用副作用大、依賴性強(qiáng)、療效不穩(wěn)定且復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)治療偏頭痛的歷史悠久，其中針刺和推拿以其療效確切、副作用小的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)被越來越多的人所接受，是防治偏頭痛中不可或缺的干預(yù)手段。推拿，又稱為按摩、導(dǎo)引和按蹺等，其治療和預(yù)防筋脈拘急諸疾早有記載，如“筋脈緊急，早令按……使筋脈得舒緩，而氣得通行”。相對(duì)于現(xiàn)代其他治療技術(shù)，推拿具有療效突出、易被患者所接受、操作方便和患者依從性好的優(yōu)勢(shì)。已有大量研究證實(shí)[12-14]，推拿療法具有良好的理筋整復(fù)、疏經(jīng)止痛、行氣活血和平衡陰陽的療效。推拿療法一方面可以直接改善患者肌肉緊張狀態(tài)，降低神經(jīng)興奮性；另一方面又可通過促進(jìn)血管擴(kuò)張，減慢大腦血流速度，進(jìn)而恢復(fù)血管的正常舒縮功能，改善頭部血管痙攣和大腦缺血缺氧狀態(tài)，消除偏頭痛的病理因素，減輕偏頭痛程度和癥狀?，F(xiàn)代研究表明[15]，針刺可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，降低血管周圍阻力，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮彈性和延展性，調(diào)整顱內(nèi)異常血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，達(dá)到快速止痛的效果，是防治偏頭痛不可或缺的有效措施。林海波等[16]通過對(duì)比針刺治療前后偏頭痛患者顱內(nèi)各主要血管TCD指標(biāo)發(fā)現(xiàn)針刺可調(diào)整顱內(nèi)血管舒縮功能，對(duì)顱內(nèi)異常血管血流動(dòng)力有良性調(diào)節(jié)作用。但針刺和推拿治療偏頭痛方法眾多，辨證取穴及具體操作差異較大，且療效不一[17-18]。而且偏頭痛發(fā)作期疼痛劇烈難忍，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，因此本研究旨在探求鎮(zhèn)痛療效顯著、操作簡(jiǎn)便的聯(lián)合療法以滿足臨床需要。

疏肝調(diào)神針法是單秋華教授將中醫(yī)理論與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合提出的治療疼痛性疾病的經(jīng)典理論，該療法取穴少、行針快和痛苦小，在偏頭痛的治療中取得較好的臨床療效[19]。但該法在臨床應(yīng)用中常需患者保持較高的應(yīng)診頻率，對(duì)于懼怕針刺及無法保證充足治療時(shí)間的患者來說難以保持較高的依從性。同時(shí)，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)將疏肝調(diào)神針法應(yīng)用到經(jīng)推拿治療后的偏頭痛患者中，可以起到快速止痛、療效持久的效果。因此本研究旨在將疏肝調(diào)神針法與常規(guī)推拿相結(jié)合治療偏頭痛，發(fā)揮聯(lián)合療法優(yōu)勢(shì)，降低應(yīng)診頻率，提高疼痛緩解速度，為臨床治療偏頭痛提供新的思路與借鑒?！端貑枴毭握摗份d：“凡刺之真，必先治神”，百會(huì)屬督脈，督脈通腦達(dá)巔，刺之可開竅醒神，以達(dá)調(diào)神之效。百脈之會(huì)，百病所主，可通達(dá)陰陽脈絡(luò)，調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡，通則不痛。李國(guó)強(qiáng)通過對(duì)針刺治療偏頭痛的文獻(xiàn)進(jìn)行證-穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)“百會(huì)-風(fēng)池-太沖”是臨床治療肝陽上亢型偏頭痛的常見配伍之一[20]，并且《針灸大成》中亦有關(guān)于風(fēng)池穴“主目眩苦，偏正頭痛”的記載。研究發(fā)現(xiàn)[21]，針刺風(fēng)池穴可以改善偏頭痛患者M(jìn)CA、ACA、PCA及基底動(dòng)脈血流量，有效改善患者的頭痛程度。太沖為肝之原穴，肝經(jīng)“與督脈會(huì)于巔”，刺之既能疏肝解郁、調(diào)和氣血和平亢逆之肝陽，又能通督止痛，有針入痛緩之效?！鹅`樞·邪客》載：“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，刺之可通血脈調(diào)心神、止疼痛。內(nèi)關(guān)與太沖，可在疏肝的基礎(chǔ)上聯(lián)合百會(huì)以調(diào)心安神，起到緩解患者因偏頭痛而導(dǎo)致的緊張、焦慮和抑郁等失神狀態(tài)的作用。諸穴相配，共奏通絡(luò)止痛，調(diào)和氣血、疏肝解郁和醒腦調(diào)神之功。因此，將疏肝調(diào)神針法與推拿療法相結(jié)合，既可以調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行恢復(fù)正常，又可以減輕痙攣肌群對(duì)神經(jīng)血管的壓迫，調(diào)整顱內(nèi)血管正常舒縮功能，改善患部和腦部的血供，緩解偏頭痛的發(fā)作時(shí)的疼痛程度，減少患者的應(yīng)診頻率。二者聯(lián)合具有操作方便、經(jīng)濟(jì)安全、患者接受度高、無副作用與療效顯著的優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示在治療后治療組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明治療組在快速緩解疼痛方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，且療效持久。4周后兩組患者臨床癥狀積分均明顯降低，且治療組降低幅度高于對(duì)照組(P<0.05)，說明疏肝調(diào)神針法聯(lián)合推拿能更好的減輕發(fā)作時(shí)的疼痛程度、縮短發(fā)作時(shí)間、減少發(fā)作次數(shù)、并有效改善伴隨癥狀。并且經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，治療4周后患者M(jìn)CA、PCA和ACA血流速度均明顯降低，且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，而經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)可敏感反應(yīng)顱腦血流動(dòng)力學(xué)狀況[22]，提示疏肝調(diào)神針法聯(lián)合推拿可以有效的調(diào)節(jié)顱內(nèi)外血管舒縮功能、擴(kuò)張腦部血管、降低血流速度和抑制偏頭痛的發(fā)生。

綜上，可以看到疏肝調(diào)神針法聯(lián)合推拿可快速、持久的緩解患者偏頭痛發(fā)作時(shí)的疼痛程度，有效減少發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作時(shí)間，改善伴隨癥狀，并可顯著降低顱腦血管血流速度，臨床療效顯著，值得推廣和應(yīng)用。但尚需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間和完善偏頭痛各證型研究。