王均玉，高歡歡，何海軍，李 龑，劉道兵

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the Femoral Head,ONFH)是骨傷科臨床常見的疑難病癥之一，多發(fā)于中青年[1]，髖部疼痛及關節(jié)功能障礙是股骨頭壞死主要的臨床表現(xiàn)[2]，隨著病情的進展，疼痛與活動受限呈進行性加重，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前的保髖治療措施中，無論是現(xiàn)代醫(yī)學的各種保髖手術，還是傳統(tǒng)中醫(yī)中藥治療以及中西醫(yī)結合保髖治療，都重視如何改善股骨頭內(nèi)血運及骨質(zhì)修復、延緩或阻止股骨頭塌陷[3-4]，而對于改善股骨頭壞死患者髖關節(jié)功能的研究相對較少。臨床發(fā)現(xiàn)諸多經(jīng)保髖治療后的股骨頭骨質(zhì)已經(jīng)達到影像學穩(wěn)定的青壯年患者，因髖部疼痛及功能受限未有效緩解，而無法回歸正常的工作和生活。因此如何有效地改善此類患者的髖關節(jié)功能，緩解疼痛，具有重要的現(xiàn)實意義。本科采用椎管內(nèi)麻醉下髖關節(jié)閉合手法松解結合針刀治療股骨頭壞死，研究其對股骨頭壞死患者的疼痛、髖關節(jié)功能的影響，取得了滿意療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2016年11月—2019年10月在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院骨關節(jié)三科住院和門診治療的股骨頭壞死88例(123髖)患者，采用隨機數(shù)字表法進行分組。以經(jīng)過椎管內(nèi)麻醉下髖關節(jié)閉合手法松解結合針刀松解治療的患者為治療組，并以經(jīng)過針刀松解治療的患者為對照組。兩組患者均獲得半年隨訪。均為符合納入標準的病例。治療組45例(63髖),男性34例，女性11例，年齡21～53歲，病程14～39個月；對照組43例(60髖)，男性31例，女性12例，年齡19～54歲，病程13～41個月。兩組患者性別、年齡、側別、病程和分期等方面比較，基線資料水平基本一致，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 診斷、分期標準

①股骨頭壞死診斷標準參照Mont等提出的診斷標準[5];②分期標準采用國際骨循環(huán)學會(ARCO)股骨頭壞死分期標準[6];③股骨頭壞死影像學評定標準：采用中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《股骨頭壞死中醫(yī)療效評價標準(2019年版)》[7]。股骨頭壞死的轉歸分為穩(wěn)定、加重兩種。穩(wěn)定:治療前后股骨頭形態(tài)處于穩(wěn)定狀態(tài)，壞死區(qū)(囊變區(qū))骨密度改善，硬化帶模糊；加重;出現(xiàn)股骨頭塌陷加重或行人工關節(jié)置換術。

1.3 納入標準

①符合股骨頭壞死診斷標準，ARCO分期為Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期；②經(jīng)保髖治療1年以上，已經(jīng)達到股骨頭壞死影像學評定穩(wěn)定者；③年齡18～55歲；④獲得滿半年隨訪者；⑤患者簽署知情同意書同意參加研究。

1.4 排除標準

①伴其他疾病，可能影響本研究的效應指標觀測者；②合并心腦血管、肝腎等嚴重的原發(fā)性疾病以及精神病患者；③孕婦及哺乳期婦女；④治療前或治療過程中接受其他治療，可能影響本研究觀察指標者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用麻醉下閉合手法松解術結合針刀療法。

2.1.1 麻醉下閉合手法松解術 椎管內(nèi)麻醉生效后，患者仰臥于骨科手術床。術者先以手法放松患者髖關節(jié)周圍的肌肉、肌腱與韌帶等軟組織。然后助手固定患者骨盆，術者以適當力量對患髖依次行屈曲、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋與外旋等最大生理范圍內(nèi)運動，操作時可聞及輕微的“咔咔”撕裂聲，提示粘連部位松解,此方法1次即可。松解后見髖關節(jié)各方向活動度好轉。

2.1.2 針刀療法 術中髖關節(jié)閉合手法松解術后即可行髖關節(jié)周圍組織針刀治療。根據(jù)此時的髖關節(jié)功能受限的程度、髖周組織攣縮粘連程度選擇針刀治療方案。對術區(qū)常規(guī)消毒后，采用針刀四步規(guī)程法，定點、定向、加壓分離和刺入進行針刀松解操作。

2.1.2.1 髖關節(jié)囊針刀松解 患者取仰臥位，以股骨大粗隆頂點的近側1 cm、前側1 cm處為穿刺點[8]，以針刀(注冊證號：蘇械注準20172270978；刀口1.0 mm)直刺，直達關節(jié)囊處，依次適當松解前側、外側和后側攣縮的關節(jié)囊，至術者針刀下的緊張感消失后出針。

2.1.2.2 髖內(nèi)側針刀松解 患者取仰臥位，助手固定骨盆，并使患髖外展外旋至最大受限角度。術者可觸及緊張、攣縮的大收肌及長收肌肌腱，取其距恥骨結節(jié)起點以下約2～3 cm處為進針點，以針刀(規(guī)格同上)對緊張、攣縮的大收肌及長收肌肌腱適當松解，至術者針刀下的緊張感消失。此時可見髖關節(jié)外展活動度進一步好轉。

2.1.2.3 髖外側針刀松解 患者取側臥位，患側在上，呈屈曲內(nèi)收位。取髂脛束、闊筋膜張肌和臀中肌止點3處緊張、攣縮明顯處為進針點，以針刀(規(guī)格同上)分別適當松解，至術者針刀下的緊張感消失，見髖關節(jié)屈曲、內(nèi)收活動度進一步好轉。

每一部位針刀治療完畢后均壓迫止血3～5 min，觀察無血腫、無活動性出血后，用無菌敷料敷蓋。48 h內(nèi)保持術區(qū)清潔干燥。術后輔助患者進行髖關節(jié)功能鍛煉。術后兩周出院。

2.2 對照組

采用針刀療法治療。依據(jù)患者髖關節(jié)功能受限的程度、髖周組織攣縮粘連程度選擇針刀治療方案。對術區(qū)常規(guī)消毒后，在局部麻醉下進行：①髖關節(jié)囊針刀松解；②髖內(nèi)側針刀松解；③髖外側針刀松解。操作方法同治療組。

2.3 髖關節(jié)功能鍛煉

兩組患者均進行髖關節(jié)功能鍛煉，分為肌肉力量鍛煉和關節(jié)活動度鍛煉兩個部分。

2.3.1 肌肉力量訓練 a、單腿站立訓練，1～2 min/次，20～30次/d；b、仰臥位直腿抬高，30 s～1 min/次，15～20次/d；c、股四頭肌等長收縮，20～30個/組，10組/d。

2.3.2 關節(jié)活動度訓練 患者仰臥位自主最大范圍內(nèi)屈髖屈膝、外展髖關節(jié)、內(nèi)收髖關節(jié)、內(nèi)旋髖關節(jié)和外旋髖關節(jié)，均為2～3個/次，2～4次/d。功能鍛煉持續(xù)至治療后半年隨訪。

3 評價指標

兩組患者均在治療后半年獲得了臨床隨訪。隨訪內(nèi)容：視覺模擬疼痛(Visual Analogue Scale，VAS)評分、Harris髖關節(jié)功能評分和髖關節(jié)活動度(Range of motion，ROM)。

3.1 VAS疼痛評分

其分值為0～10分。0分為無痛，10分為劇痛，中間部分表示不同程度的疼痛。1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛[9]。

3.2 Harris評分

用于評價患者的髖關節(jié)功能，該評分包括：疼痛、日常生活能力、關節(jié)活動度和畸形4個方面，滿分為100分。優(yōu)：≥90分;良：≥70分、<90分;差：<70分[10]。

3.3 髖關節(jié)活動度(ROM)

分別記錄治療前、治療后半年的髖關節(jié)的屈曲、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋和外旋活動度數(shù)[10]。

4 統(tǒng)計學處理

5 結果

5.1 兩組患者治療前后髖關節(jié)活動度(ROM)比較

兩組患者于治療前、治療后半年均記錄髖關節(jié)6個方向的活動度。治療前兩組患者髖關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);而治療后半年髖關節(jié)各方向的活動度均顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。如表2～3所示。

表2 兩組患者髖關節(jié)屈曲、后伸和外展活動度比較

表3 兩組患者髖關節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋和外旋活動度比較

5.2 兩組患者治療前后VAS評分與Harris評分比較

兩組患者在治療前、治療后半年均記錄VAS評分和Harris評分。治療前兩組患者VAS評分和Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而治療后半年VAS評分和Harris評分均顯著改善，說明患者的疼痛明顯減輕、髖關節(jié)功能均明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。如表4所示。

表4 兩組患者VAS評分和Harris評分比較

5.3 兩組患者治療前后Harris評分優(yōu)良率比較

兩組患者在治療前、治療后半年均經(jīng)Harris評分優(yōu)良率分析。治療前兩組患者Harris評分優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而治療后兩組半年Harris評分優(yōu)良率均顯著提高，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。如表5所示。

表5 兩組患者Harris評分優(yōu)良率比較

6 討論

6.1 重視改善股骨頭壞死患者髖關節(jié)功能的意義

股骨頭壞死隸屬于中醫(yī)學之“骨蝕”“骨痿”的范疇，因跌撲損傷、體虛感邪、慢性勞傷、過量攝入激素和酒精等，均可導致髖部氣血經(jīng)脈不暢、經(jīng)脈痹阻，骨失濡養(yǎng)日久而發(fā)為本病。作為骨傷科常見的難治性疾病，其多發(fā)于青壯年，相對年輕的股骨頭壞死患者群體，如果接受人工關節(jié)置換，不僅承擔著較重的家庭經(jīng)濟負擔，也承受著未來多次翻修手術的心理壓力。近年來，無論是中醫(yī)藥保守治療，還是現(xiàn)代醫(yī)學多種保髖手術以及中西醫(yī)結合治療，都在改善股骨頭骨質(zhì)、控制股骨頭塌陷方面取得確切的療效[11]。然而，臨床發(fā)現(xiàn)諸多經(jīng)保髖治療后股骨頭骨質(zhì)已經(jīng)達到影像學穩(wěn)定的患者，因為存在髖部疼痛及功能受限未能得到有效的緩解，而無法回歸正常的工作和生活狀態(tài)，其原因在于股骨頭壞死患者在股骨頭內(nèi)骨組織壞死的同時，髖關節(jié)周圍軟組織亦出現(xiàn)病變，包括髖周肌肉緊張、筋膜炎癥、韌帶粘連、關節(jié)囊攣縮、肌腱起止點炎癥、肌腱攣縮、關節(jié)腔積液和關節(jié)內(nèi)壓力增高等[12-14]，導致髖關節(jié)疼痛與功能障礙進一步加重。因此，對于這一群體的患者，其治療關鍵在于松解髖周組織粘連攣縮，恢復軟組織平衡狀態(tài)。因此，如何簡單、經(jīng)濟、有效和快捷的改善此類患者的髖關節(jié)功能、緩解疼痛和提高生活質(zhì)量，有著重要的現(xiàn)實意義。

6.2 療效分析

本研究兩組患者治療后VAS評分、Harris評分、髖關節(jié)活動度和Harris優(yōu)良率比較均優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明兩種療法對股骨頭壞死患者的髖關節(jié)疼痛及功能改善均有著確切的療效。治療后治療組在VAS評分、Harris評分、髖關節(jié)活動度和Harris優(yōu)良率方面優(yōu)于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明治療組在緩解髖關節(jié)疼痛、改善功能和提高患者生活質(zhì)量方面更有優(yōu)勢。

6.3 椎管內(nèi)麻醉下髖關節(jié)閉合手法松解的治療作用

麻醉下關節(jié)手法松解術是現(xiàn)代康復醫(yī)學中常用的治療方法。椎管內(nèi)麻醉是指將麻醉藥物注入椎管的硬膜外腔，使脊神經(jīng)根被阻滯、神經(jīng)傳導功能阻斷，造成神經(jīng)根支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。在此基礎上，行髖關節(jié)閉合手法松解術，具有操作簡單、快捷和經(jīng)濟等優(yōu)勢，可有效松弛患者髖周緊張、粘連和攣縮的軟組織，包括肌肉、肌腱、韌帶和關節(jié)囊等，以改善髖關節(jié)的活動范圍，且患者全程無痛感。通過三大常用數(shù)據(jù)庫(萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國知識資源總庫和PubMed)文獻檢索發(fā)現(xiàn)，既往大量研究集中于麻醉下的肩關節(jié)手法松解術治療肩周炎，且取得了較明確的臨床療效。髖關節(jié)和肩關節(jié)同為球窩關節(jié)，結構及運動特點相似，均可繞關節(jié)額狀軸做屈曲、后伸，繞關節(jié)垂直軸做內(nèi)旋、外旋，繞關節(jié)矢狀軸做內(nèi)收、外展，繞關節(jié)中間軸做環(huán)轉運動。既往研究發(fā)現(xiàn)[15-16]針刀療法對股骨頭壞死患者功能的改善取得較好的療效，但臨床發(fā)現(xiàn)針刀松解對局部性的粘連松解效果較好，對于廣泛性的粘連難以較徹底的松解，因此本研究對髖關節(jié)首先施行椎管內(nèi)麻醉下髖關節(jié)閉合手法松解術對髖周組織的廣泛性粘連進行松解。本回顧性研究發(fā)現(xiàn)，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明椎管內(nèi)麻醉下髖關節(jié)手法松解在改善髖關節(jié)屈曲、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋和外旋活動具有明顯優(yōu)勢，可有效改善髖關節(jié)功能、緩解疼痛。

值得注意的是，本研究在麻醉下髖關節(jié)手法松解時雖未出現(xiàn)不良事件，但理論上存在手術過程中出現(xiàn)髖關節(jié)周圍軟組織撕裂傷、髖關節(jié)骨折或脫位等情況。因此，術者在施術前，需仔細評估患者的髖關節(jié)活動受限程度、骨質(zhì)疏松狀況和影像學檢查等。在施術中，務必保持手法緩和輕柔，注意手法松解時髖關節(jié)周圍的肌肉張力，在髖關節(jié)生理活動范圍內(nèi)適當擴展其各方向的活動度，盡量避免出現(xiàn)并發(fā)癥。

6.4 針刀療法對改善髖關節(jié)功能的治療作用

中醫(yī)理論指導下的股骨頭壞死保髖治療以“整體觀”為基本原則?！敖罟遣⒅?，以衡為用”，不僅注重股骨頭內(nèi)骨組織的病變，而且重視重建髖關節(jié)周圍軟組織的生物力學平衡。股骨頭壞死除骨組織的病變外，髖關節(jié)周圍組織極易形成各種病變，出現(xiàn)髖關節(jié)周圍肌肉緊張，肌腱、韌帶和關節(jié)囊粘連攣縮等一系列病變。當這些病變一旦產(chǎn)生，可導致髖關節(jié)周圍軟組織的生物力學失衡，出現(xiàn)關節(jié)的疼痛、活動受限。

針刀其外形似針，尖端似刃，同時具備“針”“刀”的雙重特性，對骨關節(jié)疾病療效顯著[17]。針刀療法以“恢復髖關節(jié)生物力學平衡”作為根本治療原則。通過對病變部位施以切、鏟、削、刮、磨和組織剝離等治療操作方式，達到閉合松解的治療作用，以減輕髖周組織的炎性粘連、瘢痕以及攣縮等病變，解除病理性痙攣和緊張狀況，以恢復髖關節(jié)周圍軟組織的生物力學靜態(tài)平衡和動態(tài)平衡。近年來，諸多研究發(fā)現(xiàn)[18-19]針刀療法在改善股骨頭壞死患者的髖關節(jié)功能、緩解疼痛和提高生活質(zhì)量方面，具有確切的療效。本回顧性研究發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉下髖關節(jié)手法松解結合針刀療法，對股骨頭壞死髖周廣泛性和局部性的軟組織粘連進行了更有針對性的松解，提高了臨床療效。

6.5 骨科功能訓練在治療中的作用

股骨頭壞死患者進行髖關節(jié)功能訓練是中醫(yī)骨傷學“筋骨并重”原則的重要體現(xiàn)。通過髖關節(jié)的肌肉力量及關節(jié)活動度訓練，可以更好地促進股骨頭壞死患者髖關節(jié)腔內(nèi)炎性物質(zhì)的吸收、改善血液循環(huán)和防治髖關節(jié)軟組織粘連[20-21]，并使髖關節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶和關節(jié)囊保持舒縮功能，緩解軟組織痙攣。同時，適當?shù)墓δ苠憻捒纱龠M關節(jié)液的分泌，潤滑關節(jié)，延緩關節(jié)軟骨的退變,從而達到減輕患者關節(jié)疼痛、改善受累關節(jié)軟組織修復和促進關節(jié)功能恢復的目的。本研究采用了以患者主動運動為主的持續(xù)性髖關節(jié)功能鍛煉，可使髖關節(jié)各個軸位方向活動范圍增加，提高了髖周肌肉力量，增強了關節(jié)穩(wěn)定性和柔韌性。因此，骨科康復訓練亦是股骨頭壞死“保髖”治療的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，對于股骨頭壞死的臨床治療，其目的不僅是改善股骨頭骨質(zhì)、控制股骨頭塌陷。重視“保頭”治療的同時，更應著眼于“保髖”治療，注重緩解患者的髖部疼痛、恢復髖關節(jié)功能，以滿足患者回歸社會的需求和提高生活質(zhì)量的基本訴求。本研究發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉下髖關節(jié)手法松解結合針刀松解對改善髖關節(jié)功能療效顯著，具有操作簡單、快捷、安全及經(jīng)濟等特點，可有效改善股骨頭壞死患者髖關節(jié)功能、緩解疼痛，提高了保髖率，值得臨床進一步推廣和運用。