劉國(guó)輝，敖 博，閆 娜

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告(2015)》指出，腦卒中位列我國(guó)國(guó)民死亡原因首位[1]。第三次全國(guó)居民死亡原因調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中發(fā)病率最高的區(qū)域是華北和東北地區(qū)，其中黑龍江省腦卒中發(fā)病率是南方省份的5～6倍[2]。缺血性腦卒中是卒中致殘事件發(fā)生的主要病因[3]，而其人格特征對(duì)身心疾病的發(fā)生、發(fā)展及康復(fù)預(yù)后的影響已成為醫(yī)學(xué)及心理學(xué)領(lǐng)域的重要研究?jī)?nèi)容之一。D型人格是約翰德諾雷于1995年提出并經(jīng)多位學(xué)者實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)D型人格對(duì)冠心病預(yù)后及生存質(zhì)量有重要的預(yù)測(cè)作用[4-7]。然而，目前尚未有研究證實(shí)D型人格和非D型人格的缺血性腦卒中病人在生存質(zhì)量上是否有差異性，也未驗(yàn)證D型人格是否是腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)的心理因素。本研究探討D型人格是否為缺血性腦卒中預(yù)后的危險(xiǎn)心理因素，了解人格因素與缺血性腦卒中病人焦慮、抑郁相關(guān)性及對(duì)生存質(zhì)量的影響，對(duì)未來(lái)預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生和發(fā)展，提前開(kāi)展有效的護(hù)理干預(yù)，提高缺血性腦卒中病人的生存質(zhì)量將具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2017年7月—2017年10月黑龍江省東部地區(qū)2所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的133例住院缺血性腦卒中病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床醫(yī)生和頭顱CT/核磁共振成像確診，符合第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～80歲；③意識(shí)清楚；④無(wú)嚴(yán)重的語(yǔ)言障礙和認(rèn)知障礙；⑤發(fā)病前無(wú)四肢殘障、日常生活能自理者；⑥自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦干腦卒中、失語(yǔ)癥、意識(shí)障礙、嚴(yán)重認(rèn)知功能；②既往有精神病或腦卒中精神障礙及合并其他嚴(yán)重軀體疾病和并發(fā)癥；③不愿意參加隨訪者。所有研究對(duì)象或其家屬均已知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般情況調(diào)查表 研究者自行設(shè)計(jì)并進(jìn)行專(zhuān)家函詢(xún),內(nèi)容包括性別、年齡、職業(yè)、宗教信仰、婚姻狀況、居住情況、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及相關(guān)臨床資料。

1.2.1.2 D型人格量表(DS-14)[4]該量表最早由Denollet開(kāi)發(fā)，可用于鑒別具有 D型人格的高危人群。中文版由中國(guó)科學(xué)院心理研究所與荷蘭蒂爾堡大學(xué)、香港中文大學(xué)合作共同完成翻譯和修訂，具有較好的信度和效度[8-9]。本研究采用的DS-14以自我報(bào)告的形式，包含消極情感(NA)和社交抑制(SI)2個(gè)維度，各7個(gè)條目，NA維度是條目2、條目4、條目5、條目7、條目9、條目12和條目13，即煩躁、憂郁及焦慮等消極情感模式：SI維度是條目1、條目3、條目6、條目8、條目10、條目11和條目14，即社交拘謹(jǐn)、退縮、內(nèi)向和壓抑情感表達(dá)等。該量表采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法，其中條目l和3為反向計(jì)分。以10分作為分界點(diǎn)，即將 NA≥10分和SI≥10分的受測(cè)者確定為D型人格。方建群[8]驗(yàn)證DS-14中 NA和SI 2個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.68和0.89，證實(shí)DS-14有較好的內(nèi)部一致性；重測(cè)系數(shù)分別為0.79和0.82，表明DS-14具有良好的重測(cè)信度。

1.2.1.3 腦卒中病人生存質(zhì)量專(zhuān)用量表(SS-QOL)[10]該量表包含12個(gè)維度，共12個(gè)層面，可多維度測(cè)評(píng)疾病對(duì)病人生存質(zhì)量的影響。得分越高表明生存質(zhì)量越好。

1.2.1.4 改良Rankin量表(MRS)[11]MRS是功能殘疾水平療效的判定標(biāo)準(zhǔn)，較 BI更能反映康復(fù)較好的卒中病人之間的功能殘疾差異，可電話隨訪，MRI評(píng)分2分為病人殘疾的分界值。

1.2.1.5 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)篩選表(Mini Mental State Examination,MMSE) 由美國(guó)Folstein等于1975年編制而成，是目前世界上最有影響、最廣泛的認(rèn)知功能測(cè)評(píng)工具，且經(jīng)證實(shí)中文版具有良好的信度[12]?？偡种禐?0分，用時(shí)5～10 min。評(píng)價(jià)過(guò)程需考慮文化程度對(duì)量表的影響。

1.2.1.6 焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[13]SAS可以評(píng)定焦慮癥狀的輕重及在治療中的變化，由20個(gè)條目組成。評(píng)定時(shí)間跨度為最近1周。該量表采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，均根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率而描述自己的狀態(tài)。

1.2.1.7 抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[14]根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率而評(píng)價(jià)最近7 d自己的抑郁狀態(tài)，由20個(gè)條目組成，采用Likert 4級(jí)評(píng)分。

1.2.2 調(diào)查方法 研究者對(duì)住院3～7 d且臨床診斷缺血性腦卒中病人解釋本研究的意義和方法。獲得病人知情同意后開(kāi)展調(diào)查研究。所有量表均為自評(píng)(因視力不佳或文化程度過(guò)低的病人,可采用訪談配合自評(píng)的方法)。資料收集均由研究者本人(研究者：具有10年臨床經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科主管護(hù)師并為國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師)實(shí)施。本次調(diào)查共7種量表。本次調(diào)查發(fā)放量表158份，回收有效量表133份，有效率84.81%。根據(jù)DS-14判斷標(biāo)準(zhǔn)將病人分為D型人格組和非D型人格組。

2 結(jié)果

2.1 一般社會(huì)人口學(xué)資料 本次調(diào)查缺血性腦卒中病人133例，年齡(61.57±9.06)歲。按照D型人格判定標(biāo)準(zhǔn)分為D型人格92例(占69%)，非D型人格41例(占31%)，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組病人一般情況比較

(續(xù)表)

2.2 D型人格組與非D型人格組MMSE、SAS、SDS、SS-QOL得分比較(見(jiàn)表2)

表2 D型人格組與非D型人格組病人MMSE、SAS、SDS、SS-QOL量表得分比較 單位：分

2.3 D型人格與焦慮、抑郁的Pearson相關(guān)分析 將D型人格總分及2個(gè)分量表評(píng)分分別與焦慮、抑郁評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示D型人格與焦慮、抑郁存在一定重疊，三者之間存在中等以上程度的相關(guān)。見(jiàn)表3。

2.4 D型人格組與非D型人格組病人生存質(zhì)量各維度評(píng)分比較(見(jiàn)表4)

表3 D型人格總分及維度與焦慮、抑郁的Pearson相關(guān)分析

表4 D型人格組與非D型人格組病人生存質(zhì)量各維度評(píng)分比較 單位：分

2.5 D型人格組與非D型人格組病人焦慮狀態(tài)發(fā)生情況比較(見(jiàn)表5)

表5 D型人格組和非D型人格組病人焦慮、抑郁狀態(tài)發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.6 D型人格中NA和SI與焦慮、抑郁的回歸分析 以D型人格NA為因變量，SAS、SDS量表得分為自變量，再以SI為因變量， SAS、SDS量表得分為自變量，分別進(jìn)行逐步回歸分析。回歸結(jié)果顯示，在D型人格中SI維度復(fù)相關(guān)系數(shù)(R2)為0.095，回歸方程整體擬合效果較差，即SI維度與SAS、SDS量表得分無(wú)明顯的因果關(guān)系。NA維度與焦慮、抑郁的回歸模型盡管通過(guò)了顯著性檢驗(yàn)，但其R2值不大，說(shuō)明回歸模型的復(fù)相關(guān)性不明顯，擬合效果一般。

D型人格NA的回歸方程：NA=0.728+0.206SAS+0.059SDS。見(jiàn)表6。D型人格SI的回歸方程：SI=4.861+0.106SAS+0.095SDA。見(jiàn)表7。

表6 SAS、SDS與D型人格SI的逐步回歸分析結(jié)果

表7 SAS、SDS與D型人格NA的逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 住院缺血性腦卒中病人的D型人格的分布較高 按照D型人格判定標(biāo)準(zhǔn)得到D型人格組92例(占69%)，非D型人格組41例(占31%)。在以往研究報(bào)道的范圍內(nèi)(18.18%～73%)[15-18]，但與李麗等[16，19-21]研究結(jié)果不一致。綜上所述，各地區(qū)腦卒中的D型人格分布情況不一致。本調(diào)查與上述調(diào)查結(jié)果相比數(shù)值偏高，原因分析可能與下面因素有關(guān)：①本研究中病例大部分是老年病人(79例)；②本次調(diào)查病人文化程度偏低(88例)；③人群中較多的不良生活方式如吸煙、大量飲酒、超重、飲食口味偏重、缺乏規(guī)律運(yùn)動(dòng)方式、出現(xiàn)不良情緒不能及時(shí)正確疏導(dǎo)、自我孤立等，這些原因可能是導(dǎo)致黑龍江東部地區(qū)缺血性腦卒中病人的D型人格人數(shù)比例較高的原因。同時(shí)也說(shuō)明D型人格個(gè)體容易罹患腦血管疾病，是心腦血管疾病的人格心理危險(xiǎn)因素。

3.2 住院缺血性腦卒中病人D型人格更易引發(fā)焦慮和抑郁 本研究結(jié)果顯示，D型人格的缺血性腦卒中有更多的負(fù)性情感，容易并發(fā)焦慮、抑郁。與陳瑨等[19]研究結(jié)果一致?？赡蹹型人格傾向于體驗(yàn)痛苦、被抑制表達(dá)想法的沖動(dòng)有關(guān)，缺血性腦卒中病人在住院初期病情及預(yù)后存在不確定性，D型人格作為不良心理情緒，已有很多國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)其危害性。

本研究結(jié)果還顯示，D型人格與焦慮、抑郁存在一定相關(guān)，三者之間存在中等以上程度的相關(guān)?；貧w分析顯示在D型人格中抑郁和焦慮不能完全解釋D型人格的2個(gè)維度，二者并不是等同關(guān)系。這是因?yàn)榻箲]、抑郁情緒不能完全預(yù)測(cè)D型人格，雖然抑郁和 D型人格有很多現(xiàn)象學(xué)的重疊[22]，但D型人格并不是抑郁。其次，抑郁是偶然發(fā)生的心理危險(xiǎn)因素，而 D型人格是長(zhǎng)期的危險(xiǎn)心理因素[23-25]；抑郁反映的是情緒狀態(tài)，而D型人格是人格特征，大部分具有D型人格特征的病人并沒(méi)有滿(mǎn)足抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，D型人格缺血性腦卒中病人焦慮、抑郁狀態(tài)只占30%左右，而70%病人仍然只是顯示出臨床上不明顯的悲傷水平[26-28]，提示臨床醫(yī)護(hù)工作者多關(guān)注有D型人格特征的缺血性腦卒中病人。

3.3 D型人格的缺血性腦卒中病人生存質(zhì)量更低 國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究影響缺血性腦卒中病人中D型人格的生存質(zhì)量文章尚不多見(jiàn)。本研究結(jié)果顯示，D型人格缺血腦卒中病人的生存質(zhì)量均低于非D型人格缺血性腦卒中病人，進(jìn)一步分析結(jié)果顯示D型人格組SS-QOL量表中有8個(gè)維度比非D型人格組得分低，如精力、情緒、個(gè)性、語(yǔ)言、活動(dòng)能力、自理能力、上肢功能、視力、總分均低于非D型人格組。最低的3個(gè)維度依次是自理能力、個(gè)性、語(yǔ)言。SS-QOL量表中與肢體功能情況密切相關(guān)的3個(gè)維度(活動(dòng)能力、自理能力、上肢功能)D型人格組與非D型人格組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能與以下因素有關(guān)：①病人會(huì)高估自己所得疾病的嚴(yán)重程度;②病人主觀幸福感降低；③病人更容易感受到負(fù)性情緒和負(fù)性情感，對(duì)于出現(xiàn)的臨床癥狀的敏感度也增高；④D型人格缺血性腦卒中病人有消極心理導(dǎo)致消極行為及情緒增多，不太愿意與人接觸和溝通，較少進(jìn)行社交活動(dòng)。

4 結(jié)論

D型人格在東北地區(qū)缺血性腦卒中病人中的分布較高，D型人格缺血性腦卒中病人并發(fā)焦慮、抑郁的發(fā)生率高于非D型人格缺血性腦卒中病人，D型人格是缺血性腦卒中病人并發(fā)焦慮、抑郁的危險(xiǎn)因素，但不同于抑郁、焦慮情緒的特殊人格結(jié)構(gòu)。D型人格缺血性腦卒中病人的生存質(zhì)量比非D型人格缺血性腦卒中病人的生存質(zhì)量差。

5 建議與展望

D型人格與心腦血管疾病的臨床預(yù)后存在密切關(guān)系，尤其對(duì)于缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后更具有重要影響及預(yù)測(cè)作用。多數(shù)D型人格的病人有不良的生活方式及習(xí)慣，而這些很可能會(huì)促進(jìn)缺血性腦卒中的發(fā)生甚至復(fù)發(fā)。本研究提示醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員有必要對(duì)缺血性腦卒中病人進(jìn)行預(yù)期性識(shí)別，其目的是建立完善評(píng)估指標(biāo)體系、篩選高危人群，臨床診治過(guò)程中還要對(duì)缺血性腦卒中病人的心理咨詢(xún)和心理教育，即制定科學(xué)規(guī)范的心理護(hù)理干預(yù)措施。更重要的是能夠讓病人以積極態(tài)度對(duì)待疾病、積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，這才是提高缺血性腦卒中病人生存質(zhì)量的根本方法。