范淑群，鄒穎珊，陳春蘭

鼻咽癌是位于鼻咽腔上部和側(cè)部的惡性腫瘤，目前顯示是我國臨床常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率較高，占耳鼻咽喉部惡性腫瘤首位[1-2]。臨床表現(xiàn)局部主要有鼻塞、鼻涕帶血、耳部脹悶、堵塞感，嚴(yán)重者伴有聽力下降、頭痛等癥狀；或有張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)處疼痛、緊張，甚至?xí)鹧狸P(guān)緊閉，影響病人的正常進(jìn)食和生活質(zhì)量[3-4]。目前我國鼻咽癌的首選方式為放射治療[5]，但有研究表明鼻咽癌病人在進(jìn)行放射治療后容易損傷周圍神經(jīng)及肌肉，導(dǎo)致病人出現(xiàn)張口困難，若不重視及處理會(huì)發(fā)展形成吞咽障礙[6]。放療后的并發(fā)癥有的在數(shù)日后可自行緩解，有的則會(huì)持續(xù)幾周或幾個(gè)月，更甚者會(huì)持續(xù)幾年或終身伴隨，嚴(yán)重影響到病人放療后的預(yù)后評(píng)估及生活質(zhì)量[7-8]。本研究通過觀察病人放療期間自我管理效能感與張口鍛煉依從性之間的相關(guān)性，目的是提高病人自主張口功能鍛煉依從性，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量，以期為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入我院放療科150例鼻咽癌放療病人(2016年6月—2019年6月)。本次參與研究過程的參與者、實(shí)施者均受到嚴(yán)格正規(guī)培訓(xùn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為鼻咽癌病人，具有病理分級(jí)及診斷報(bào)告；②進(jìn)行放射治療4周以上的病人；③具有一定的認(rèn)知理解能力和聽說讀寫能力；④了解愿意參加本次的研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及肝腎功能損害的病人；②伴有全身其他部位轉(zhuǎn)移的病人；③不能配合完成問卷調(diào)查的病人或者不愿意參加本次研究的病人。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查工具 ①一般情況問卷調(diào)查表：病人一般信息資料，包括病人姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、病理分期、收入、有無參保、生活地區(qū)等情況。病理分期采用的標(biāo)準(zhǔn)是中國鼻咽癌分期工作委員會(huì)推薦的鼻咽癌2008分期標(biāo)準(zhǔn)[9]。②中文版癌癥自我管理效能感量表：涵蓋自我減壓維度(共計(jì)10個(gè)條目)、正性態(tài)度維度(共計(jì)15個(gè)條目)、自我決策維度(共計(jì)3個(gè)條目)3個(gè)維度。該量表采用的是Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分值越高說明信心越強(qiáng)，共28個(gè)條目，總分28～140分。幾乎無信心計(jì)1分，信心微小計(jì)2分，有信心計(jì)3分，比較有信心計(jì)4分，信心強(qiáng)烈計(jì)5分。為使各維度之間得分具有可比性，最后用各維度的實(shí)際得分/該維度理論最高分×100%來表示。③張口功能鍛煉依從性問卷：涵蓋張口功能鍛煉(9個(gè)條目)、主動(dòng)尋求建議(4個(gè)條目)和注意事項(xiàng)(3個(gè)條目)3個(gè)維度，同樣采用的是Likert 4 級(jí)評(píng)分法，總分越高說明依從性越好。做不到計(jì)1分，偶爾做到計(jì)2分，基本做到計(jì)3分，能夠完全做得到計(jì)4分。根據(jù)病人依從率=(依從性實(shí)際得分/依從性理論最高分)×100%，按照高(>75.0%)、中(50.0%～75.0%)、低(<50.0%)將依從性分為3個(gè)等級(jí)。

1.3.2 調(diào)查方法 鼻咽癌病人放療結(jié)束首次復(fù)查時(shí)，由專門的研究人員在征得病人同意后采用問卷調(diào)查的方式，向病人發(fā)放已經(jīng)設(shè)計(jì)打印好的調(diào)查表，安排病人在安靜的環(huán)境內(nèi)填寫，并予以指導(dǎo)，30 min內(nèi)填寫完畢后收回，一共發(fā)放150份調(diào)查表，回收有效問卷150份，有效回收率100%。

2 結(jié)果

2.1 150例鼻咽癌病人放療期間張口功能鍛煉依從性得分情況 本研究結(jié)果顯示，張口功能鍛煉依從性得分為(21.73±5.28)分，主動(dòng)尋求建議依從性得分為(10.43±2.65)分，注意事項(xiàng)依從性得分為(8.19±1.02)分，均處于中等水平。見表1。

表1 鼻咽癌病人放療期間張口功能鍛煉依從性得分情況(n=150)

2.2 不同特征鼻咽癌病人張口功能鍛煉依從性得分比較 本研究結(jié)果顯示，不同性別、居住地、是否參加醫(yī)保、不同文化程度以及病理分期的鼻咽癌放療病人，他們的張口功能鍛煉依從性得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同特征鼻咽癌病人張口功能鍛煉依從性得分比較 單位：分

(續(xù)表)

2.3 150例鼻咽癌病人自我管理效能感得分情況(見表3)

表3 鼻咽癌病人自我管理效能感得分情況(n=150)

2.4 150例鼻咽癌病人自我管理效能感與張口功能鍛煉依從性的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，張口功能鍛煉與自我減壓和正性態(tài)度呈正相關(guān)(P<0.05)，主動(dòng)尋求建議與自我減壓和自我決策呈正相關(guān)(P<0.05)，注意事項(xiàng)與自我減壓、正性態(tài)度、自我決策呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表4 150例鼻咽癌病人自我管理效能感與張口功能鍛煉依從性的相關(guān)性分析

2.5 影響鼻咽癌病人張口功能鍛煉依從性得分的Logistic回歸分析 表5結(jié)果顯示，采用多元Logistic回歸方法，設(shè)置鼻咽癌病人一般資料為自變量X(鼻咽癌病人性別男、女分別賦值0、1；年齡<50歲、≥50歲分別賦值0、1；參加醫(yī)保、未參加醫(yī)保分別賦值0、1；居住城市、農(nóng)村分別賦值0、1；文化程度專科、高中、初中及以上、小學(xué)及以下分別賦值0、1、2、3；病理分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期分別賦值0、1、2、3；自我管理效能感總分<30分、≥30分分別賦值0、1)，設(shè)置鼻咽癌病人張口功能鍛煉依從性得分為應(yīng)變量Y。將所有自變量與應(yīng)因變量全部引入Logistic回歸模型。通過Logistic回歸分析得出，年齡(OR=2.262)、居住地(OR=2.051)、文化程度(OR=3.468)、病理分期(OR=2.405)均是影響鼻咽癌病人張口功能鍛煉依從性得分的危險(xiǎn)因素，自我管理效能感(OR=0.091)是鼻咽癌病人張口功能鍛煉依從性得分的保護(hù)因素。

表5 影響鼻咽癌病人張口功能鍛煉依從性得分的Logistic回歸分析

3 討論

癌癥病人在接受放射治療后的生活質(zhì)量的維持或提高是醫(yī)務(wù)人員及病人家屬共同的遠(yuǎn)期目標(biāo)[10-11]，鼻咽癌病人放療后的生活目標(biāo)更是如此。病人生活質(zhì)量的評(píng)估不僅僅是加強(qiáng)放療后的營養(yǎng)水平的管理，還包括病人個(gè)體的心理、生理及社交等多方面因素的評(píng)估[12-13]。自我管理效能感是新型的自我評(píng)價(jià)中的概念，是指人們?yōu)檫_(dá)到某種特定目標(biāo)或預(yù)期成就而提高行動(dòng)的能力信念，因此加強(qiáng)鼻咽癌病人術(shù)后的自我管理效能感，可以幫助病人更好地提高張口功能鍛煉依從性，最終達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的[14-15]。本研究從病人的一般資料、自我管理效能感及張口功能鍛煉依從性3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，從而分析前兩者與后者之間的關(guān)系。

在本研究中一般資料包括病人基本信息外，還有病人的醫(yī)保類型、居住地理環(huán)境、文化程度和鼻咽癌的病理分析。結(jié)果顯示，不同性別、居住地、參保與否、受教育程度和病理分期的放療病人張口功能鍛煉依從性得分有著明顯區(qū)別，其中文化程度越高病人依從性得分越高，表明高學(xué)歷病人更能做到自主張口功能鍛煉；鼻咽癌病理分期等級(jí)越低病人依從性得分越高，表明病人有更高的信心進(jìn)行放療后的張口功能鍛煉，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鼻咽癌病人放療后遺留的并發(fā)癥，需要進(jìn)行長期的自我管理如張口功能鍛煉來減輕，提高病人自我管理效能感，促進(jìn)疾病的康復(fù)，達(dá)到最終改善病人的生活質(zhì)量[16-19]。本研究病人自我管理效能感從自我減壓、正性態(tài)度及自我決策3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，一般評(píng)分越高者表明病人自我管理效能感越強(qiáng)，對(duì)放療后的恢復(fù)信心也越強(qiáng)烈。研究結(jié)果顯示，自我減壓得分是(37.81±9.51)分，指標(biāo)是48.50%，正性態(tài)度得分是(25.38±8.62)分，指標(biāo)是50.76%，自我決策得分是(9.78±2.01)分，指標(biāo)為63.71%。張口鍛煉依從性涵蓋了張口功能鍛煉、主動(dòng)尋求建議和注意事項(xiàng)3個(gè)維度，得分越高者依從性越好，放療后的并發(fā)癥恢復(fù)的越好。結(jié)果顯示各項(xiàng)得分，張口功能鍛煉是(21.73±5.28)分，主動(dòng)尋求建議(10.43±2.65)分，注意事項(xiàng)是(8.19±1.02)分，病人依從率均為60%左右，3個(gè)維度都處于中等水平。從病人自我管理效能感與張口功能鍛煉依從性的相關(guān)性分析得出，張口功能鍛煉與自我減壓和正性態(tài)度呈正相關(guān)(P<0.05)，主動(dòng)尋求建議與自我減壓和自我決策呈正相關(guān)(P<0.05)，注意事項(xiàng)與自我減壓、正性態(tài)度、自我決策呈正相關(guān)(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究影響鼻咽癌病人張口功能鍛煉依從性得分的Logistic回歸分析得出，年齡(OR=2.262)、居住地(OR=2.051)、文化程度(OR=3.468)、病理分期(OR=2.405)均是影響鼻咽癌病人張口功能鍛煉依從性得分的危險(xiǎn)因素，自我管理效能感(OR=0.091)是鼻咽癌病人張口功能鍛煉依從性得分的保護(hù)因素。因此，提高自我管理效能感，可以有效地制定個(gè)人放療后的康復(fù)方案，從而提高生活質(zhì)量，這與劉明等[20]研究鼻咽癌放療病人的提高自我效能的研究結(jié)果一致。而且，在提高病人自我管理效能感的同時(shí)，還需要關(guān)注病人消極的心理情緒，正如李宗璟[21]所研究減少不良心理影響因素的干擾，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，鼻咽癌放療后病人的自我管理效能感是張口功能鍛煉依從性得分的保護(hù)因素，增強(qiáng)病人的自我管理效能感，即可以提高病人張口功能鍛煉依從性，達(dá)到最終改善生活質(zhì)量的遠(yuǎn)期目標(biāo)。