潘壽玲

介入醫(yī)學(xué)是一種集醫(yī)學(xué)影像診斷、臨床治療為一體的學(xué)科，具有微創(chuàng)、精確、快速、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。近年來(lái)，隨著介入醫(yī)學(xué)與急診醫(yī)學(xué)的融合發(fā)展，使急性心肌梗死、急性腦卒中、急性創(chuàng)傷出血等危重病人得到及時(shí)救治[2]。但該類病人大都具有起病急、病情復(fù)雜、發(fā)展快、生命體征不平穩(wěn)等特點(diǎn)，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途中稍有不慎，極易出現(xiàn)不良事件，危及病人生命安全[3]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，急診危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率可達(dá)31.3%～70%[4]。臨床數(shù)據(jù)顯示，60%的轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件是由于溝通不暢所致[5]。ISBAR交接模式是一種高效快捷的溝通方式，包括確認(rèn)(I)、狀態(tài)(S)、背景(B)、評(píng)估(A)、建議(R)5項(xiàng)內(nèi)容，在國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用于護(hù)士床旁交接班，被證實(shí)可有效提高交接質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生[6-7]。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于急診介入手術(shù)危重病人病情、病因不同，導(dǎo)致轉(zhuǎn)運(yùn)途中病人的安全風(fēng)險(xiǎn)也存在一定差異，有必要對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)病人實(shí)施評(píng)估分級(jí)。因此，本研究通過(guò)分析ISBAR交接模式結(jié)合優(yōu)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)急診介入手術(shù)病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的影響，為其臨床轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2019年6月在本院行急診介入手術(shù)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)病人80例，按照轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組：男24例，女16例；年齡20～79(63.27±8.51)歲；急性腦卒中12例，急性心肌梗死24例，急性創(chuàng)傷出血4例。觀察組：男22例，女18例；年齡22～78(63.51±8.46)歲；急性腦卒中11例，急性心肌梗死26例，急性創(chuàng)傷出血3例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)急診介入手術(shù)治療；無(wú)介入手術(shù)禁忌證；年齡20～80歲；病人或家屬知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神或神經(jīng)疾??；妊娠期產(chǎn)婦；依從性較差，不能配合完成研究。

1.3 轉(zhuǎn)運(yùn)方法 對(duì)照組采用常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前電話通知導(dǎo)管室或重癥監(jiān)護(hù)病房，轉(zhuǎn)運(yùn)后由護(hù)士口頭交接。觀察組采用ISBAR交接模式結(jié)合優(yōu)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)，具體措施如下。

1.3.1 ISBAR交接模式

1.3.1.1 成立ISBAR交接小組 小組成員包括急診科醫(yī)生5人，導(dǎo)管室醫(yī)生5人，急診科護(hù)士5人，本科護(hù)士4人。交接小組負(fù)責(zé)制定ISBAR交接單，對(duì)所有小組成員進(jìn)行ISBAR交接集中培訓(xùn)，包括ISBAR交接模式的目的、方法、內(nèi)容、注意事項(xiàng)等。

1.3.1.2 術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn) ①準(zhǔn)備工作：由醫(yī)生開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑后急診護(hù)士聯(lián)系導(dǎo)管室協(xié)商轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，與病人及家屬溝通，告知轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備工作及大致轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，常規(guī)準(zhǔn)備吸氧設(shè)備、除顫儀、注射泵、急救包、簡(jiǎn)易呼吸器等設(shè)備、藥品。②途中護(hù)理：提前通知電梯等待，如遇緊急情況及時(shí)與病人及家屬溝通，緩解其心理壓力；整床轉(zhuǎn)運(yùn)，以減少過(guò)床次數(shù)，避免因搬運(yùn)而導(dǎo)致心肌耗氧量增加及發(fā)生直立性低血壓；注意轉(zhuǎn)運(yùn)行經(jīng)路線，避免顛簸；口頭詢問(wèn)病人有無(wú)不適感，密切監(jiān)測(cè)病人生命體征及意識(shí)變化，根據(jù)病人心率、血壓及時(shí)調(diào)整液體速度；了解血管活性藥、鎮(zhèn)靜藥使用情況，設(shè)好輸液泵、除顫儀及注射泵報(bào)警提示，持續(xù)血氧監(jiān)測(cè)，避免路途藥物注射中斷，注意輸液管通暢并保持輸液管道位置正常；對(duì)于廣泛前壁心肌梗死病人，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切監(jiān)測(cè)心率、心律的變化，重視病人主訴；對(duì)于使用呼吸機(jī)病人，轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查好呼吸機(jī)電源穩(wěn)定性及氧源密封情況，根據(jù)病人情況調(diào)整好呼吸機(jī)工作模式，轉(zhuǎn)運(yùn)中密切監(jiān)測(cè)呼吸、脈氧及氣道情況。③轉(zhuǎn)運(yùn)后交接：到達(dá)目標(biāo)科室后急診護(hù)士按照ISBAR轉(zhuǎn)運(yùn)交接單要求與導(dǎo)管室護(hù)士完成交接。

1.3.1.3 術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn) ①過(guò)床護(hù)理：術(shù)畢根據(jù)病人病情給予吸痰護(hù)理，并監(jiān)測(cè)病人生命體征及穿刺口有無(wú)出血、血腫情況，如存在異常需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)處理改善后方可過(guò)床；固定好呼吸機(jī)、注射泵、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)機(jī)等設(shè)備及管道，病人在4名醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下完成過(guò)床。②轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備：過(guò)床后再次行設(shè)備、管道檢查及必要的吸痰處理，確保安全后由導(dǎo)管室醫(yī)生開(kāi)具轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)囑后導(dǎo)管室護(hù)士聯(lián)系重癥監(jiān)護(hù)病房，協(xié)商轉(zhuǎn)運(yùn)事宜；轉(zhuǎn)運(yùn)前導(dǎo)管室護(hù)士根據(jù)術(shù)中用藥情況、生命體征、尿量、留置導(dǎo)管及放置位置等情況，完成ISBAR轉(zhuǎn)運(yùn)單的填寫(xiě)，著手準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)設(shè)備、藥品。③途中護(hù)理：參照術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)途中護(hù)理。④轉(zhuǎn)運(yùn)后交接：安全轉(zhuǎn)運(yùn)至病房后導(dǎo)管室醫(yī)護(hù)人員在病人床邊與責(zé)任護(hù)士交接，交接內(nèi)容嚴(yán)格按照ISBAR轉(zhuǎn)運(yùn)單要求，詳細(xì)交接病人臨床資料、生命體征、傷口情況、各種管道、導(dǎo)管、使用物品及藥物等情況，重點(diǎn)交接術(shù)中和轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情變化、處理過(guò)程、病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后病情評(píng)估、醫(yī)護(hù)建議等，使病房護(hù)士能對(duì)病人病情、手術(shù)情況等有全面的了解，有利于下一步治療和護(hù)理。

1.3.2 優(yōu)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn) ①病情評(píng)估：術(shù)前、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)前均借助早期預(yù)警評(píng)分(MEWS)、創(chuàng)傷評(píng)分(AIS)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)等進(jìn)行病情評(píng)估，分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，將評(píng)估結(jié)果如實(shí)告知病人家屬，讓其了解到術(shù)前、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)性，在取得其同意并簽署同意書(shū)后實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)。②分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為MEWS評(píng)分<5分，GCS評(píng)分>12分，AIS評(píng)分<2分；Ⅱ級(jí)為MEWS評(píng)分>5分，GCS評(píng)分9～12分，AIS評(píng)分3～4分；Ⅲ級(jí)為MEWS評(píng)分>9分，GCS評(píng)分<9分，AIS評(píng)分>4分。③轉(zhuǎn)運(yùn)配置：根據(jù)病情等級(jí)對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)藥品、物品及儀器進(jìn)行安排。Ⅰ級(jí)：主治醫(yī)師1人、護(hù)士2人，氧氣2瓶、呼吸器、吸痰器、口咽氣道、除顫儀、微量泵2個(gè)、監(jiān)護(hù)儀及各類急救藥品；Ⅱ級(jí)：值班醫(yī)生1人、護(hù)士1人，氧氣1瓶、呼吸器、微量泵1個(gè)、監(jiān)護(hù)儀，腎上腺素、生理鹽水；Ⅲ級(jí)：值班醫(yī)生1人、護(hù)士1人，氧氣1瓶、制氧儀、生理鹽水。④轉(zhuǎn)運(yùn)前檢查：查清各輸液管道及所攜藥品、設(shè)備并做好保護(hù)工作，做到“一查、二看、三整理、四搬運(yùn)”；轉(zhuǎn)運(yùn)前再次檢測(cè)病人生命體征，確認(rèn)適合轉(zhuǎn)運(yùn)后通知醫(yī)生、護(hù)士一同轉(zhuǎn)運(yùn)；途中密切監(jiān)測(cè)病人生命體征及病情變化，Ⅰ級(jí)病人建立綠色通道，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)等待時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組病人不良事件發(fā)生率、交接問(wèn)題發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)間及接收護(hù)士對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的滿意度。①不良事件指轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中因各種問(wèn)題導(dǎo)致的病情惡化，包括心搏驟停、嚴(yán)重心律失常、休克、窒息、意識(shí)障礙加重、儀器故障、管路脫出、氧氣不足、液體滲漏等。②交接問(wèn)題指交接過(guò)程中出現(xiàn)信息不完整或信息錯(cuò)誤。③轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)間指病人從通知接收護(hù)士到接收護(hù)士確認(rèn)簽字的時(shí)間。④采用本院自制的滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估接收護(hù)士對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的滿意度，問(wèn)卷包括病人身份信息的完整性、病歷資料完整性及交接內(nèi)容的全面性3項(xiàng)內(nèi)容，分為非常滿意、滿意、不滿意，滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表1 兩組病人轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件和交接問(wèn)題發(fā)生情況、轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)間比較

表2 兩組接收護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是救治急診危重病人的重要組成部分，良好的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)不僅要確保病人安全抵達(dá)目標(biāo)科室或病房，而且能增強(qiáng)病人及家屬的安全感和信賴感，提高治療的依從性，對(duì)于其術(shù)后康復(fù)具有重要意義[8-9]。急診介入手術(shù)是很多急診危重疾病的首選術(shù)式，越早實(shí)施急診介入手術(shù)，預(yù)后越好[10]。但對(duì)于大多數(shù)診療機(jī)構(gòu)而言，急診介入診療體系尚不規(guī)范，急診科室、臨床相關(guān)科室及介入科室之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致很多急癥不能進(jìn)行及時(shí)有效的介入治療[11]。傳統(tǒng)的口頭交接盲目性、隨意性強(qiáng)，且受護(hù)士主客觀因素及現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境影響，易出現(xiàn)交接不詳細(xì)、重點(diǎn)不突出等情況，進(jìn)而給轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量及病人生命安全造成嚴(yán)重威脅[12]。

有研究將ISBAR交接模式應(yīng)用到急診室到手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室的轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，明顯降低了各類不良事件的發(fā)生率[13-14]。但也有文獻(xiàn)顯示，標(biāo)準(zhǔn)化的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)模式存在較大的應(yīng)用局限，無(wú)法有效確保急診危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件發(fā)生率、交接問(wèn)題發(fā)生率低于對(duì)照組，轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)間短于對(duì)照組。表明ISBAR交接模式結(jié)合優(yōu)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)能有效降低急診介入手術(shù)病人轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件及交接問(wèn)題發(fā)生率，提高轉(zhuǎn)運(yùn)交接效率。可能原因：①I(mǎi)SBAR交接小組自制了轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，交接單涵蓋病人臨床資料、現(xiàn)狀、病情評(píng)估、診療背景及建議等全方面內(nèi)容，且均由轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士填寫(xiě)，有助于其快速、全面了解病人情況，明確轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理重點(diǎn)；同時(shí)，ISBAR交接模式的運(yùn)用使交接雙方建立起了標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化的溝通方式，有利于病人信息的完整傳遞及延續(xù)護(hù)理，從而實(shí)現(xiàn)了病人從急診到導(dǎo)管室、從導(dǎo)管室到重癥監(jiān)護(hù)病房的無(wú)縫銜接，而且提高了護(hù)士的交流及工作效率，確保了病人安全[16-17]；②介入手術(shù)病人本身病情不穩(wěn)定，轉(zhuǎn)運(yùn)將其置于移動(dòng)環(huán)境中，使原有復(fù)雜多變的病情進(jìn)一步復(fù)雜化[18]。為確保急診病人在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中生命安全，優(yōu)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)模式將對(duì)病人的評(píng)估貫穿于整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程，轉(zhuǎn)運(yùn)前通過(guò)GCS、AIS、MEWS評(píng)分對(duì)病人病情進(jìn)行綜合評(píng)估，確定病人病情等級(jí)，并告知病人家屬轉(zhuǎn)運(yùn)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得病人家屬理解和支持。實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)前再次對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，確認(rèn)病人適合轉(zhuǎn)運(yùn)后，根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度決定轉(zhuǎn)運(yùn)人員、設(shè)備及藥品，合理優(yōu)化急診資源配置，既保證了病人轉(zhuǎn)運(yùn)安全，又避免了資源的浪費(fèi)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組接收護(hù)士對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的滿意度高于對(duì)照組。表明ISBAR交接模式結(jié)合優(yōu)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)能較好改善接收護(hù)士對(duì)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的滿意度?？赡茉颍和ㄟ^(guò)該模式能幫助交接雙方護(hù)士快速全面了解病人病情，糾正了既往口頭交接的隨意性、盲目性，減少了因交接不清引起的責(zé)任推諉，最大化地保證病人安全；同時(shí)通過(guò)該模式可提高急診護(hù)士的預(yù)見(jiàn)性思維及評(píng)判性思維，提高其主動(dòng)學(xué)習(xí)及科研能力[21]。

綜上所述，實(shí)施ISBAR交接模式結(jié)合優(yōu)化分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)能有效提升轉(zhuǎn)運(yùn)交接安全性，縮短交接時(shí)間，改善醫(yī)護(hù)滿意度。