黃旭燕

陰道分娩是已獲公認(rèn)的母嬰傷害度最小、安全系數(shù)最大的分娩方式[1-2]，會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩作為一類回歸自然的分娩方式而存在[3-4],具備會(huì)陰低創(chuàng)傷與產(chǎn)后低疼痛等積極效應(yīng)[5]，且保母嬰安全系數(shù)較高[6]，符合分娩之自然健康生理過(guò)程的屬性要求[7]，在廣大產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士及產(chǎn)婦中深受認(rèn)可[8]。在產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程中第二產(chǎn)程越久則母體繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)后出血、胎兒胎位異常、新生兒窒息的發(fā)生率越高，如第二產(chǎn)程>2.5 h，則轉(zhuǎn)為各類不良分娩結(jié)局(會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等)的比例將出現(xiàn)顯著增長(zhǎng)[9]。分娩發(fā)動(dòng)是復(fù)雜的多因素(產(chǎn)力與產(chǎn)道、精神因素、胎兒等)參與過(guò)程[10]，產(chǎn)力為第一產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)之主要影響因子，腹壓則為產(chǎn)婦產(chǎn)力之重要組成部分[11]?，F(xiàn)代分娩學(xué)提倡產(chǎn)婦有效自主用力[12]，在提高產(chǎn)婦對(duì)腹壓的正確有效使用度，推動(dòng)第二產(chǎn)程前期進(jìn)程與減慢后期胎兒娩出速度，是母嬰產(chǎn)傷的重要預(yù)防策略。本研究將口令式腹壓配合訓(xùn)練護(hù)理應(yīng)用于初產(chǎn)婦會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2019年3月于我院分娩的90例初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，年齡(27.21±2.35)歲；孕周(38.93±1.10)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：初產(chǎn)婦，已臨產(chǎn)，同意選擇自然分娩且充滿信心；處于最佳生育年齡25～30歲，孕周38～40周；完成常規(guī)產(chǎn)前檢查，在孕婦學(xué)校接受過(guò)自然分娩相關(guān)宣教；無(wú)妊娠合并癥并發(fā)癥，健康單胎、枕前位， 經(jīng)雙重檢測(cè)(B超、宮高腹圍測(cè)量)預(yù)估胎兒體重2 500～3 500 g；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能遵規(guī)范完成腹壓培訓(xùn)，擬接受硬膜外鎮(zhèn)痛干預(yù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：分娩時(shí)出現(xiàn)影響產(chǎn)程之并發(fā)癥或者中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法將初產(chǎn)婦分為觀察組、對(duì)照組各45例，兩組初產(chǎn)婦年齡、孕周等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)腹壓應(yīng)用護(hù)理。①第一產(chǎn)程：提供Valsava式用力指導(dǎo)，即于宮縮時(shí)使聲門處于閉塞狀態(tài)屏息10 s以上，每次宮縮時(shí)行3次或4次屏息，于宮縮間隙放松。②第二產(chǎn)程：引導(dǎo)產(chǎn)婦按照第一產(chǎn)程所習(xí)得的Valsava式用力方式使用腹壓，宮縮時(shí)屏息、宮縮間歇期放松，反復(fù)循環(huán)直至胎兒娩出。

1.2.2 觀察組 給予口令式腹壓配合訓(xùn)練干預(yù)。

1.2.2.1 第一產(chǎn)程訓(xùn)練 助產(chǎn)士于待產(chǎn)室對(duì)產(chǎn)婦行專項(xiàng)溝通，科普化解析腹壓訓(xùn)練的價(jià)值，包括：有利于分娩期體力消耗的減輕，推動(dòng)第二產(chǎn)程進(jìn)展，增進(jìn)護(hù)患間助產(chǎn)措施配合度，降低會(huì)陰損傷風(fēng)險(xiǎn)。借助于現(xiàn)場(chǎng)化演示、視頻播放伴同步講解等方式進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)，每次連續(xù)練習(xí)至少5個(gè)間隙期，以產(chǎn)婦掌握度為據(jù)，于第一產(chǎn)程期安排完成3～5次訓(xùn)練。訓(xùn)練目標(biāo)：①使產(chǎn)婦掌握正確的腹壓使用要點(diǎn)，即于宮縮間隙期在單純收縮腹肌的同時(shí)對(duì)膈肌加以放松，以保持呼吸動(dòng)作訓(xùn)練；②使產(chǎn)婦能配合助產(chǎn)士口令完成有效腹肌收縮動(dòng)作，即當(dāng)宮縮間隙期助產(chǎn)士以手輕壓于產(chǎn)婦腹部并發(fā)出單字口令“走”時(shí)產(chǎn)婦可隨之做出收縮腹肌動(dòng)作，助產(chǎn)士掌心觸感自軟腹感轉(zhuǎn)為稍有阻力感，而產(chǎn)婦仍可保持自主呼吸，則視為訓(xùn)練效果達(dá)成。

1.2.2.2 第二產(chǎn)程訓(xùn)練 助產(chǎn)士于宮口全開(kāi)后的20～30 min的第二產(chǎn)程早期對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施宮縮期的全身放松訓(xùn)練。訓(xùn)練方式：產(chǎn)婦宮縮期助產(chǎn)士以手輕覆于產(chǎn)婦腹部，指導(dǎo)產(chǎn)婦跟隨自己所發(fā)出的單字口令“松”，沿頸-肩-脊柱-腹肌-膈肌完成順序性放松，產(chǎn)婦受宮縮影響而處于肌肉緊張狀態(tài)時(shí)助產(chǎn)士反復(fù)以清晰明確簡(jiǎn)短的口令如“松頸”“松肩”等，引導(dǎo)產(chǎn)婦放松，以此來(lái)盡可能延遲產(chǎn)婦腹壓的使用。如此直至產(chǎn)婦的分娩反射進(jìn)入無(wú)法忽略時(shí)期、產(chǎn)婦已不自主地開(kāi)始收縮腹肌時(shí)則指導(dǎo)產(chǎn)婦開(kāi)始全力對(duì)腹壓加以使用，助產(chǎn)士輕壓于產(chǎn)婦腹部的手于宮縮期接收到強(qiáng)烈阻力信號(hào)時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦行有效腹肌收縮。同時(shí)以短促屏氣的方式進(jìn)行胸式深呼吸，對(duì)具體的腹壓用力頻次及時(shí)間均不做要求，注意避免產(chǎn)婦處于長(zhǎng)時(shí)間憋氣狀態(tài)，囑其有體力不支感時(shí)即放松全身適當(dāng)休息。胎頭著冠后助產(chǎn)士清晰明確地發(fā)出“松”或“走”等單字口令，引導(dǎo)產(chǎn)婦隨口令完成前期訓(xùn)練所習(xí)得的放松腹部與腹壓使用動(dòng)作，口令的發(fā)出與產(chǎn)婦的宮縮不存在相關(guān)性，以此提升產(chǎn)婦依從度。以完成3組口令為1次訓(xùn)練，持續(xù)訓(xùn)練3～5次。訓(xùn)練目標(biāo)：產(chǎn)婦于宮縮時(shí)不表現(xiàn)出慌亂，且可隨助產(chǎn)士口令完成相應(yīng)動(dòng)作。

1.2.3 會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩接產(chǎn)時(shí) 助產(chǎn)士以胎頭具體下降速度為據(jù)，靈活適宜地對(duì)產(chǎn)婦做出“松”或“走”口令，引導(dǎo)產(chǎn)婦完成腹壓的合理應(yīng)用，有效保持先露處于合適下降速度，規(guī)避過(guò)慢/過(guò)快，如此反復(fù)實(shí)施直至產(chǎn)婦分娩結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)方法 ①統(tǒng)計(jì)比較兩組初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間，自宮口開(kāi)全10 cm時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，至胎兒完全娩出終止計(jì)時(shí)。 ②統(tǒng)計(jì)比較兩組初產(chǎn)婦的腹壓實(shí)際使用時(shí)間，以秒表工具自助產(chǎn)人員開(kāi)始指導(dǎo)產(chǎn)婦應(yīng)用腹壓計(jì)時(shí)至胎兒完全娩出時(shí)。③以一次性無(wú)菌漏斗單為兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血測(cè)量工具，比較兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血量。④產(chǎn)后1 h產(chǎn)婦的會(huì)陰疼痛度，以疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)為工具進(jìn)行評(píng)定(0～10分)，分值越高提示該產(chǎn)婦疼痛度越高[13]。⑤比較兩組新生兒窒息率。⑥比較兩組初產(chǎn)婦會(huì)陰Ⅱ度及以上裂傷率。⑦以李倩等[14]研制的分娩體驗(yàn)量表為工具，于分娩后由兩組初產(chǎn)婦就分娩體驗(yàn)做出評(píng)價(jià)，包括分娩緊張度、分娩慌亂度、分娩自信心、分娩困難度、分娩照顧度，均為1～3分，總分計(jì)5～15分，分值越高提示分娩體驗(yàn)越佳。⑧以疲倦視覺(jué)類比量表[12]為工具對(duì)兩組初產(chǎn)婦行產(chǎn)后疲倦度評(píng)定，包括13個(gè)疲勞方面的評(píng)定項(xiàng)與5個(gè)精力方面的評(píng)定項(xiàng)，每項(xiàng)以0～10分計(jì)分，總分0～180分，分值越高提示產(chǎn)婦疲倦感越高。

2 結(jié)果

表1 兩組第二產(chǎn)程時(shí)間、實(shí)際使用腹壓時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、疼痛評(píng)分以及新生兒窒息情況比較

表2 兩組會(huì)陰Ⅱ度及以上裂傷情況、產(chǎn)時(shí)體驗(yàn)及產(chǎn)后疲倦度評(píng)分比較

3 討論

Valsava式用力系傳統(tǒng)第二產(chǎn)程常用助產(chǎn)方式[15]，但該用力方式易致產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間用力與屏氣行為，引發(fā)產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)、子宮胎盤灌注系統(tǒng)之改變，進(jìn)而改變胎兒酸堿平衡狀態(tài)，缺氧及酸中毒問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后處于高度疲倦狀態(tài)，形成產(chǎn)后康復(fù)的不利影響[16]。除此之外，Valsava式用力模式下產(chǎn)婦力量不同，腹壓強(qiáng)度難獲監(jiān)督控制，強(qiáng)力腹壓狀態(tài)下胎頭會(huì)出現(xiàn)迅速下降進(jìn)而引發(fā)產(chǎn)婦的會(huì)陰及泌尿道受損問(wèn)題，產(chǎn)后出血問(wèn)題的發(fā)生與出血量的增多也與產(chǎn)時(shí)腹壓應(yīng)用不當(dāng)具備內(nèi)在相關(guān)性[17]。由此可見(jiàn)，產(chǎn)時(shí)腹壓應(yīng)用的正確與否對(duì)于分娩結(jié)局的優(yōu)劣及母嬰健康度均密切相關(guān)。胡靜等[18]研究者指出，胎兒娩出過(guò)程中助產(chǎn)士的有效指導(dǎo)、產(chǎn)婦腹壓的良好使用有助于避免產(chǎn)傷，還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后處于高度疲倦狀態(tài)，形成產(chǎn)后康復(fù)的不利影響，以何種護(hù)理手段提升產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)腹壓正確適應(yīng)用度成為迫切需要探討的產(chǎn)科護(hù)理研究命題。

本研究將口令式腹壓配合使用訓(xùn)練護(hù)理應(yīng)用于初產(chǎn)婦會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩中，分別于第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程早期進(jìn)行不同內(nèi)容的口令式腹壓配合使用訓(xùn)練干預(yù)，通過(guò)清晰、明確、達(dá)意的口令對(duì)臨產(chǎn)產(chǎn)婦下達(dá)引導(dǎo)指示，使產(chǎn)婦深信自己可于產(chǎn)時(shí)得到專業(yè)化腹壓應(yīng)用提示支持，增進(jìn)分娩信心。以反復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理目標(biāo)達(dá)成度評(píng)估確保產(chǎn)婦提前掌握產(chǎn)時(shí)正確腹壓運(yùn)用技巧，讓產(chǎn)婦借助于持續(xù)屏息方式來(lái)實(shí)現(xiàn)腹壓的增加，不致對(duì)機(jī)體呼吸泵形成過(guò)多影響，使產(chǎn)婦有能力在正確的時(shí)段以正確有效的用力及正常呼吸方式合理運(yùn)用腹壓，既可發(fā)揮腹壓的產(chǎn)程順利推進(jìn)效應(yīng)，也可規(guī)避常規(guī)助產(chǎn)護(hù)理模式下Valsava式用力或自主用力等所致的弊端，降低腹壓使用對(duì)母嬰的生理影響度，確保胎兒氧合處于連續(xù)狀態(tài)，既可有效縮短第二產(chǎn)程，又可于第二產(chǎn)程后期對(duì)先露下降速度做出良好控制，最終可成功減少產(chǎn)后出血、新生兒窒息等不良母嬰結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，轉(zhuǎn)移、分散、減弱宮縮痛感，降低無(wú)效腹壓使用時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，觀察組初產(chǎn)婦干預(yù)后第二產(chǎn)程時(shí)間、實(shí)際使用腹壓時(shí)間短于對(duì)照組，產(chǎn)時(shí)出血量、疼痛評(píng)分以及新生兒窒息率低于對(duì)照組(P<0.05)

分娩對(duì)于產(chǎn)婦而言是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)源，易帶給產(chǎn)婦深遠(yuǎn)影響[19]，產(chǎn)時(shí)負(fù)性體驗(yàn)被公認(rèn)為產(chǎn)后抑郁的重要起因[20]。本研究將口令式腹壓配合使用訓(xùn)練護(hù)理應(yīng)用于初產(chǎn)婦會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩中，注意通過(guò)有目的有預(yù)見(jiàn)性的科學(xué)訓(xùn)練來(lái)增進(jìn)助產(chǎn)士與產(chǎn)婦間合作意識(shí)。協(xié)助產(chǎn)婦于口令條件下獲得強(qiáng)力身心支持、做出高效適時(shí)配合行為，克服分娩恐懼心理，分散與改善分娩痛苦感受，有效應(yīng)對(duì)與控制程度劇烈的身心分娩反射，避免因劇烈分娩反射而產(chǎn)生不自主強(qiáng)力腹壓運(yùn)用行為。分娩過(guò)程是一個(gè)疼痛度強(qiáng)烈、身心體能消耗巨大的過(guò)程，在此特殊情境狀態(tài)下產(chǎn)婦很難對(duì)助產(chǎn)人員復(fù)雜且口音、音量、語(yǔ)速各異的指導(dǎo)語(yǔ)做出有效傾聽(tīng)理解與執(zhí)行，護(hù)患雙方配合度受限，均易處于焦躁不良體驗(yàn)中。本研究以步驟分解式口令預(yù)先實(shí)施腹壓訓(xùn)練，口令簡(jiǎn)短達(dá)意易為產(chǎn)婦聽(tīng)懂，反復(fù)訓(xùn)練與嚴(yán)格質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)確保產(chǎn)婦與助產(chǎn)士間形成有效配合默契，產(chǎn)婦漸次對(duì)助產(chǎn)士口令建立起條件反射式行為依從模式，心理上對(duì)助產(chǎn)士產(chǎn)生高度信賴感，使其在需使用腹壓的真實(shí)護(hù)理情境與時(shí)機(jī)下高效正確執(zhí)行助產(chǎn)士指令，負(fù)面情緒可得以有效緩解，產(chǎn)時(shí)實(shí)際困難可得以有效解決，成功改善分娩體驗(yàn)。降低無(wú)效、低效、錯(cuò)誤腹壓運(yùn)用行為所致體力、心神消耗，降低產(chǎn)后疲倦感。與此同時(shí)，會(huì)陰無(wú)保護(hù)分娩時(shí)助產(chǎn)士與產(chǎn)婦間的高度有效配合也可降低會(huì)陰損傷率與改善結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，觀察組初產(chǎn)婦干預(yù)后會(huì)陰Ⅱ度及以上裂傷率及產(chǎn)后疲倦感評(píng)分低于對(duì)照組，分娩體驗(yàn)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。