丁 佳

妊娠期糖尿病(GDM)是指在孕期或妊娠期首次出現(xiàn)的糖耐量異?，F(xiàn)象，是妊娠期產(chǎn)婦最常見(jiàn)的內(nèi)科合并癥之一，占糖尿病孕婦的80%以上[1]。有研究證實(shí)，妊娠期糖尿病會(huì)對(duì)妊娠期產(chǎn)婦造成近期或遠(yuǎn)期的影響[2]，包括妊娠期高血壓、早產(chǎn)、羊水過(guò)多及先兆子癇等并發(fā)癥[3]，同時(shí)還會(huì)增加新生兒低血糖及新生兒巨大等不良妊娠結(jié)局[4]。妊娠期糖尿病現(xiàn)已成為臨床孕婦孕檢的一項(xiàng)重要指標(biāo)，在妊娠期糖尿病治療過(guò)程中確保孕婦妊娠及分娩過(guò)程中的血糖水平穩(wěn)定，避免因代謝異常導(dǎo)致母嬰預(yù)后不良，現(xiàn)已成為婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)[5]。因此，加強(qiáng)對(duì)妊娠期糖尿病孕婦的科學(xué)護(hù)理干預(yù)尤為重要[6]。為此我院將飲食管理指導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)用于妊娠期糖尿病臨床護(hù)理中，應(yīng)用效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年10月—2019年10月我院收治的246例妊娠期糖尿病孕婦為研究對(duì)象。按照入院先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組和觀察組各123例。對(duì)照組：年齡18～38(28.49±2.64)歲；孕周31～39(35.62±2.14)周；初產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦56例；體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2有39例，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2有68例，BMI<24 kg/m2有16例。觀察組：年齡18～37 (28.17±2.56)歲；孕周30～39 (35.83±2.51)周；初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦55例；BMI≥28 kg/m2有40例，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2有66例，BMI<24 kg/m2有17例。兩組孕婦年齡、孕周、產(chǎn)程及BMI等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀及體征檢測(cè)均符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；均為單胎妊娠孕婦；具備正常的視聽(tīng)、言語(yǔ)及理解能力；心、肝、腎等內(nèi)臟器官正常者；孕周>31周且初次產(chǎn)檢時(shí)間<25周；病人及家屬均自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期已合并有糖尿病者；孕前合并嚴(yán)重的高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺功能減退等疾??；合并有其他類(lèi)內(nèi)臟器官衰竭者；有精神類(lèi)疾病史或心理障礙者；中途轉(zhuǎn)院或臨床資料不齊全者。

1.3 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括產(chǎn)前常規(guī)檢查、圍生期健康宣教及產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施飲食管理指導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，具體如下。

1.3.1 成立干預(yù)小組 選取科室經(jīng)驗(yàn)豐富的6名責(zé)任護(hù)士、3名主管護(hù)師及1名護(hù)士長(zhǎng)成立飲食指導(dǎo)管理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)計(jì)劃制訂和監(jiān)督落實(shí)。通過(guò)查閱文獻(xiàn)及咨詢(xún)專(zhuān)家等方式，定期開(kāi)展妊娠期糖尿病治療與護(hù)理等相關(guān)知識(shí)及技能的培訓(xùn)與考核，提升小組成員的業(yè)務(wù)核心能力，熟練掌握飲食指導(dǎo)管理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的實(shí)施內(nèi)容及方法，以一周一會(huì)的形式舉行組內(nèi)交流和討論，適時(shí)進(jìn)行方案調(diào)整和改進(jìn)，確保病人得到最優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。

1.3.2 飲食管理指導(dǎo)[8]根據(jù)孕婦的年齡、孕周、血糖水平及BMI等各項(xiàng)指標(biāo)情況，制定符合其個(gè)體化的人性化健康食譜，給予相應(yīng)的飲食健康宣教，要求孕婦嚴(yán)格遵循科學(xué)的飲食計(jì)劃，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。

1.3.2.1 餐次分配原則 提倡少食多餐原則，將全天食物進(jìn)行餐次劃分為4～6餐，最好按照三餐三點(diǎn)的方式定時(shí)、定量進(jìn)行供餐，各時(shí)間段供餐百分比依次為早餐(06:00～08:00)20%，早點(diǎn)(09:45～10:45)5%，午餐(12:00～13:00)30%，下午茶(15:00～16:00)10%，晚餐(18:00～19:00)30%，宵夜(21:00～22:00)5%。

1.3.2.2 能量分配原則[9]每日熱量需按照嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行攝取計(jì)算，確保能量攝取總量≥7 531 kJ/d，早餐占10%，午餐和晚餐各占30%，早點(diǎn)、下午茶及宵夜各占10%；蛋白質(zhì)占20%～30%，糖類(lèi)占40%～50%，脂肪占30%～40%，配合攝入適量維生素、鐵劑及鈣等。

1.3.2.3 食物分配結(jié)構(gòu)[10]可根據(jù)孕婦孕前BMI進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于孕早期每天可攝入牛奶250 mL，中晚期可增加至每天500 mL，同時(shí)可每天補(bǔ)充800 mg的鈣劑或維生素，主食應(yīng)控制為每天300～500 g。糖類(lèi)食物可選擇含糖指數(shù)較低的食物，如紅薯、地瓜、粗糧及雜豆類(lèi)；蛋白質(zhì)類(lèi)食物可選取蛋、牛奶、魚(yú)肉及瘦肉等；維生素補(bǔ)給以新鮮蔬菜水果為主，如海藻、豆類(lèi)、青菜、西紅柿、青瓜等含糖較低的食物。

1.3.2.4 飲食記錄管理 為住院孕婦建立獨(dú)立的飲食日志及檔案管理，記錄孕婦每日食物攝入種類(lèi)、熱量及含糖量，定時(shí)定點(diǎn)進(jìn)行血糖抽檢及胰島素使用情況，根據(jù)孕婦病情變化情況及時(shí)更換和調(diào)整飲食方案，確保孕婦及胎兒宮內(nèi)發(fā)育指標(biāo)正常。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 根據(jù)糖尿病治療指南中運(yùn)動(dòng)治療推薦時(shí)間，為妊娠期糖尿病孕婦制定符合其實(shí)際情況的運(yùn)動(dòng)干預(yù)訓(xùn)練，區(qū)別每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間維持在30～45 min，以促進(jìn)葡萄糖的代謝，達(dá)到治療妊娠期糖尿病的目的。

1.3.3.1 運(yùn)動(dòng)內(nèi)容 運(yùn)動(dòng)內(nèi)容可包括上肢運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)及肌肉鍛煉等，主要包括前臂伸展鍛煉、上肢體操、慢跑、散步、游泳、孕婦體操、瑜伽、肌肉放松等。需根據(jù)孕婦實(shí)際體質(zhì)情況和興趣愛(ài)好等選取適宜的運(yùn)動(dòng)鍛煉項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以輕微出汗、肌肉酸脹且不感疲勞為宜，心率一般控制為(220-年齡)×65%以下。

1.3.3.2 運(yùn)動(dòng)頻率 由于每種運(yùn)動(dòng)內(nèi)容及方式不同，運(yùn)動(dòng)所完成的時(shí)間不同，因此一般運(yùn)動(dòng)時(shí)間必須控制為30～45 min，也可采取組合式運(yùn)動(dòng)和分組運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到有效的運(yùn)動(dòng)效果，每周4次或5次。如散步，可指導(dǎo)孕婦餐后1 h進(jìn)行，以平路徒步行走為宜，時(shí)間控制為每次30～40 min，步調(diào)保持一致，勻速行走，每周4次或5次；上肢運(yùn)動(dòng)，可指導(dǎo)孕婦與餐后1 h進(jìn)行，取坐位雙手各拿1 kg的啞鈴，交替向上舉過(guò)頭頂，上舉時(shí)肘關(guān)節(jié)需保持伸直狀態(tài)，下放時(shí)雙臂需向兩側(cè)同打開(kāi)平舉，保持肘關(guān)節(jié)與肩部在一條直線上，時(shí)間控制為15～20 min，每一動(dòng)作保持每次2～3 s，每組15～20次，每天2～3組，每周3～5 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①采取葡萄糖氧化酶法[11]對(duì)兩組孕婦血糖水平進(jìn)行檢測(cè)，包括空腹血糖、餐前30 min血糖、餐后2 h血糖及夜間血糖值，其中空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)值為3.3～5.6 mmol/L，餐前血糖標(biāo)準(zhǔn)值為3.3～5.8 mmol/L，餐后血糖和夜間血糖標(biāo)準(zhǔn)值為4.4～6.7 mmol/L。②采取自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)兩組孕婦妊娠結(jié)局進(jìn)行比較，包括產(chǎn)后出血、胎膜早破、羊水過(guò)多、妊娠期高血壓及剖宮產(chǎn)等。③采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，包括胎兒畸形、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息、新生兒巨大及新生兒窘迫等。

2 結(jié)果

表1 兩組孕婦干預(yù)后血糖水平比較 單位：mmol/L

表2 兩組孕婦干預(yù)后妊娠結(jié)局比較 單位：例(%)

表3 兩組干預(yù)后新生兒結(jié)局比較 單位：例(%)

3 討論

妊娠期糖尿病是由于孕婦體內(nèi)孕激素和雌激素水平的變化，導(dǎo)致胰島結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，胎盤(pán)分泌雌激素和孕酮等多種激素，會(huì)使得孕婦機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性下降，引發(fā)胎盤(pán)分泌的胰島素酶會(huì)加快胰島素降解，造成孕婦妊娠期血糖水平上升[12]。有研究表明，妊娠期糖尿病與其他糖尿病之間最大的差異在于孕婦糖耐量下降程度與其自身妊娠時(shí)間長(zhǎng)短有直接關(guān)聯(lián)，會(huì)明顯增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生率[13]。目前，臨床針對(duì)糖尿病處理的方式，多采取血糖藥物控制，但長(zhǎng)期的藥物使用會(huì)影響母嬰安全[14]。因此，找尋科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施，以改善妊娠結(jié)局，降低妊娠期糖尿病孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率、提高母嬰結(jié)局已成為目前婦產(chǎn)科的重要課題[15]。

根據(jù)有關(guān)研究顯示，飲食治療是妊娠期糖尿病孕婦各項(xiàng)治療的基礎(chǔ)，是提升胰島素功能的前提[16]。飲食管理指導(dǎo)是通過(guò)科學(xué)的飲食調(diào)配管理，合理增加孕婦和胎兒的營(yíng)養(yǎng)需求，并有效控制和維持最佳的血糖水平，以適當(dāng)?shù)奶穷?lèi)和脂肪構(gòu)成比例和量，保持孕期最佳體重，增加能量和限制能量[17]。根據(jù)有關(guān)研究表明，血糖水平正常的孕婦因過(guò)度限制熱量，可能會(huì)造成尿酮體或酮癥酸中毒發(fā)生，給母嬰結(jié)局帶來(lái)嚴(yán)重危害[18]。因此，在了解妊娠期糖尿病孕婦營(yíng)養(yǎng)代謝情況下選取合適的食物種類(lèi)，確定膳食能力攝入量，是臨床治療妊娠期糖尿病關(guān)鍵因素之一。有研究表明，運(yùn)動(dòng)是2型糖尿病病人的主要輔助療法，能夠有效促進(jìn)血糖水平的穩(wěn)定，改善胰島素抵抗及高血糖狀態(tài)，同時(shí)也可改善心血管狀況及整體健康水平[19]。也有研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)不僅可作為糖尿病的輔助治療，同時(shí)也是預(yù)防糖尿病的主要方法[20]。運(yùn)動(dòng)鍛煉可使肝臟和肌肉中的葡萄糖轉(zhuǎn)換為糖原儲(chǔ)存，使血糖逐漸降低，保持穩(wěn)定狀態(tài)，同時(shí)也可提升糖尿病病人對(duì)胰島素的敏感性和胰島素誘導(dǎo)的肌糖攝取能力[21]。

本研究將飲食管理指導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)應(yīng)用于妊娠期糖尿病孕婦臨床中，成立飲食指導(dǎo)管理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)小組，制定人性化和符合個(gè)體差異化的干預(yù)內(nèi)容和實(shí)施步驟，通過(guò)制定嚴(yán)格的餐次分配原則、能量分配原則、食物分配結(jié)構(gòu)及做好飲食記錄管理，對(duì)妊娠期糖尿病孕婦的飲食標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)劃和記錄，同時(shí)制定科學(xué)的運(yùn)動(dòng)鍛煉內(nèi)容和運(yùn)動(dòng)鍛煉頻次，以提高血糖控制水平，改善妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦的空腹血糖、餐前30 min血糖、餐后2 h血糖及夜間血糖水平均低于對(duì)照組 (P<0.05)；觀察組孕婦孕中選取剖宮產(chǎn)分娩方式少于對(duì)照組，產(chǎn)后出血、胎膜早破、羊水過(guò)多及妊娠期高血壓等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組 (P<0.05)；觀察組發(fā)生胎兒畸形、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息、新生兒巨大及新生兒窘迫等不良結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。表明飲食管理指導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)模式能夠控制和改善妊娠期糖尿病孕婦血糖水平，促進(jìn)母嬰結(jié)局的改善，降低母嬰不良并發(fā)癥發(fā)生率，提高妊娠期糖尿病孕婦的妊娠預(yù)后[15]。

綜上所述，飲食管理指導(dǎo)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)能夠有效控制妊娠期糖尿病孕婦血糖水平，降低母嬰不良并發(fā)癥及改善分娩結(jié)局。