喻 磊，田思維

項(xiàng)目管理主要包括啟動、計(jì)劃、執(zhí)行、監(jiān)控和收尾5個過程[1]。管理者把多系統(tǒng)的部門、人員及方法進(jìn)行有效的結(jié)合，對整個工作進(jìn)行科學(xué)有效的管理，從啟動到收尾進(jìn)行科學(xué)的管理及總體的評價，以促進(jìn)特定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。頜面部骨折占全身骨折的3%～4%，是口腔頜面外科常見的頜面部損傷。頜面部骨折特異性的臨床表現(xiàn)有骨折移位和功能障礙外，還會造成咬合錯亂、張口受限、面部畸形、牙齦撕裂等。張口受限指的是無法張口到正常程度，是臨床常見的一種癥狀。如果處理不及時會導(dǎo)致病人面部畸形，影響病人飲食、營養(yǎng)及語音功能[2]。我科將項(xiàng)目管理理念應(yīng)用到頜骨骨折病人張口訓(xùn)練中，病人術(shù)后的張口度、病人舒適度、住院滿意度及訓(xùn)練依從性都取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月我科120例頜骨骨折術(shù)后張口困難病人為研究對象，手術(shù)方式均為頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例。觀察組：男45例，女15例；年齡11～70(38.96±17.59)歲。對照組：男39例，女21例；年齡13～74(37.53±15.28)歲。兩組病人年齡、性別、病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組病人在整個住院期間給予口腔頜面外科常規(guī)護(hù)理，對病人進(jìn)行圍術(shù)期的張口訓(xùn)練方法的宣教，發(fā)放?？菩麄鲉?，責(zé)任護(hù)士對出院病人進(jìn)行電話隨訪。兩組病人均由康復(fù)訓(xùn)練組成員完成宣教、示范工作。觀察組通過項(xiàng)目管理實(shí)施張口訓(xùn)練。具體如下。

1.2.1 項(xiàng)目產(chǎn)生的背景 張口受限作為口腔頜面外科的常見癥狀之一，牙關(guān)緊閉是其嚴(yán)重的并發(fā)癥。常見病因有頜面部感染或腫瘤、外傷導(dǎo)致的頜面部骨折以及顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征等[3]。其致病因素因破壞病人的下頜關(guān)節(jié)以及咀嚼肌功能，導(dǎo)致病人出現(xiàn)語音功能障礙、進(jìn)食困難等，使病人的生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[4]。在術(shù)后的康復(fù)過程中正確的張口訓(xùn)練是防治張口受限的關(guān)鍵因素[5]。對如何提高骨折病人張口訓(xùn)練的效果一直備受口腔頜面外科的重視[6]，對病人進(jìn)行及時有效的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，能加速頜面部水腫及血腫的消退，促進(jìn)病人張口功能的恢復(fù)[7]。

病人張口訓(xùn)練依從性越高，其張口困難的發(fā)生率就越低[8]。導(dǎo)致病人張口訓(xùn)練依從性低的主要原因[5]：①病人缺乏術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的知識及意識，病人及家屬認(rèn)為骨折術(shù)后其受損功能能自動恢復(fù)，不知曉有張口困難的并發(fā)癥，從而忽略術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性；②缺乏合適的訓(xùn)練器械，楔形的軟木塞仍是病人進(jìn)行張口訓(xùn)練時比較普遍的訓(xùn)練工具，易變性發(fā)霉，不易清洗，使用不方便；③張口訓(xùn)練的周期較長，病人不易堅(jiān)持。

1.2.2 項(xiàng)目啟動階段 在醫(yī)院護(hù)理部的指導(dǎo)下本病區(qū)創(chuàng)新理念，以服務(wù)病人為宗旨，在護(hù)士長的帶領(lǐng)下病房成立項(xiàng)目小組，小組成員各司其職，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，探討頜面部骨折術(shù)后張口訓(xùn)練的適宜時間和方法，尋找合適的張口訓(xùn)練裝置，對病人進(jìn)行規(guī)范有效的康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.3 項(xiàng)目規(guī)劃階段 項(xiàng)目的協(xié)調(diào)人由?？谱o(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)構(gòu)建項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)主要包含5個小組，其中包括主治醫(yī)師組、心理咨詢組、營養(yǎng)師組、康復(fù)訓(xùn)練組、延續(xù)護(hù)理組。①主治醫(yī)師組主要負(fù)責(zé)病人張口度的評價及個性化張口訓(xùn)練計(jì)劃的擬定，告知病人及家屬有效的張口訓(xùn)練能促進(jìn)病人飲食及語音功能的恢復(fù)，有助于提高術(shù)后生活質(zhì)量[9]。②心理咨詢組的成員均獲得“心理咨詢師”資格證，主要負(fù)責(zé)病人的心理干預(yù)，經(jīng)常主動與病人及家屬交談，通過交談和觀察了解病人的心理問題并及時干預(yù)。③營養(yǎng)師組的成員均獲得“營養(yǎng)師”資格證，主要對病人進(jìn)行營養(yǎng)科學(xué)評估，對病人進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)。④康復(fù)訓(xùn)練組成員工齡>5年，護(hù)師及以上職稱，在康復(fù)科經(jīng)過統(tǒng)一的培訓(xùn)考核，考核通過后通過醫(yī)生擬定的張口訓(xùn)練計(jì)劃向病人及家屬講解張口訓(xùn)練的重要性和正確的訓(xùn)練方法，使病人認(rèn)識到只有堅(jiān)持合理有效的張口訓(xùn)練才能保證手術(shù)效果并主動配合。為病人尋找合適的張口訓(xùn)練的裝置，提高病人的舒適度和訓(xùn)練依從性。⑤延續(xù)護(hù)理組的成員，在病人出院時再次確保病人及家屬掌握正確的訓(xùn)練方法，定期對病人進(jìn)行隨訪、督促，對于效果不理想的病人，分析原因并及時與醫(yī)生進(jìn)行溝通。

1.2.4 項(xiàng)目執(zhí)行階段 ①主治醫(yī)生組在病人入院時為病人建立個人檔案，主要記錄病人的骨折部位、程度、張口度的大小等，便于為病人術(shù)后擬定張口訓(xùn)練計(jì)劃。②心理咨詢組的成員通過心理調(diào)查表，了解病人住院期間的心理狀況，根據(jù)病人及家屬存在的心理問題及時給予心理干預(yù)，主要包括成功案例的介紹、專科宣教單的發(fā)放、骨折病人座談會等形式。③營養(yǎng)師組在病人入院時應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)對病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行科學(xué)評估。對于存在營養(yǎng)風(fēng)險的病人，聯(lián)系臨床營養(yǎng)科為病人制定個性化的營養(yǎng)餐，促進(jìn)病人術(shù)后的康復(fù)。④康復(fù)訓(xùn)練組主要負(fù)責(zé)病人術(shù)后的張口訓(xùn)練，主要是通過張口練習(xí)以增加肌肉、關(guān)節(jié)的活動，避免術(shù)后張口受限。訓(xùn)練器械：為病人選擇不同型號的前窄后寬的塑膠開口器，在滿足不同張口度的同時，也便于病人清洗和存放。訓(xùn)練方法[9-15]：術(shù)后5 d指導(dǎo)病人行叩齒鍛煉：上下牙齒相互撞擊，用力不宜過大，約每天30次；張口與閉口訓(xùn)練：用力張口腔，持續(xù)5 s后閉口，每天2次或3次，每次5～10 min；咀嚼肌鍛煉：練習(xí)吹氣球或哨子運(yùn)動，每天2次或3次，每次5～10 min。術(shù)后10 d(訓(xùn)練時機(jī)請?jiān)儐栣t(yī)生)，指導(dǎo)病人正確使用開口器；術(shù)后14 d(如有牽引釘，拆除后再進(jìn)行)開始進(jìn)行正常訓(xùn)練，每天3次，每次被動張口至稍有疼痛感為宜，左右交替訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15～20 min，以后可逐漸延長訓(xùn)練時間。開口訓(xùn)練至少需要進(jìn)行6個月，一般在不應(yīng)用開口器的情況下張口達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)即為訓(xùn)練成功。⑤延續(xù)護(hù)理組在病人出院前詳細(xì)詢問病人的家庭住址、主要聯(lián)系方式及主要照護(hù)家屬，確保病人及家屬掌握張口訓(xùn)練的方法，建立張口訓(xùn)練微信群，出院時、術(shù)后1個月、3個月定期對病人進(jìn)行隨訪，詢問病人的訓(xùn)練情況及張口度情況。

1.2.5 項(xiàng)目質(zhì)量控制階段 護(hù)士長作為項(xiàng)目管理者，對項(xiàng)目的實(shí)施需要進(jìn)行動態(tài)的指導(dǎo)和監(jiān)督，隨機(jī)抽查病人及家屬的掌握情況、各個小組資料的完善情況。每個季度分組進(jìn)行工作總結(jié)匯報，對工作中存在的問題、改進(jìn)措施和實(shí)施方案運(yùn)用PDCA進(jìn)行階段性的總結(jié)和分析，不斷優(yōu)化改進(jìn)過程。

1.2.6 項(xiàng)目收尾階段 整理在項(xiàng)目過程收集的文檔資料，將資料進(jìn)行分類和歸檔。通過數(shù)據(jù)分析和資料的整理，完善頜骨骨折病人張口訓(xùn)練的流程，提高病人的訓(xùn)練依從性、張口度和住院滿意度。

1.3 評價方法

1.3.1 張口度評定標(biāo)準(zhǔn)[10]根據(jù)病人上下切牙切緣間距，可以將張口受限分為4型，輕度受限：張口大小20～25 mm，其間距為兩橫指；中度受限：張口大小10～20 mm，其間距約為一橫指；重度受限：張口大小在10 mm以內(nèi)，其間距小于一橫指；完全受限：張口完全不能，也稱牙關(guān)緊閉。正常成人張口大小平均約為37 mm，即食指、中指和無名指合攏時的寬度。

1.3.2 舒適度評分方法 使用視覺模擬量表[16]做問卷調(diào)查進(jìn)行評分，將國際文字描述[17]與病人的舒適度以及耐受程度相結(jié)合，病人訓(xùn)練時疼痛評分≥7分視為“不可耐受”，評分為1分；4分≤疼痛評分<7分視為“不適可耐受”，評分為2分；疼痛評分<4分視為“輕度不適”，評分為3分，酸痛視為“無不適”，評分為4分[5]。此項(xiàng)數(shù)據(jù)的收集為出院時、出院后1個月、出院后3個月分值的平均值。

1.3.3 滿意度評估方法 根據(jù)我院制定的出院病人滿意度調(diào)查量表，在病人出院當(dāng)天進(jìn)行評分。該表共包含20個條目，每個條目共有5個層級，其中非常滿意為5分(最高分)，不滿意為1分(最低分)，滿分為100分。

1.3.4 依從性評分 依從性主要是根據(jù)病人堅(jiān)持訓(xùn)練的時間來評價，集中在第3個月隨訪時完成。堅(jiān)持訓(xùn)練2～3個月為完全依從，堅(jiān)持訓(xùn)練時間1～2個月為部分依從，堅(jiān)持訓(xùn)練時間<1個月為不依從。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人手術(shù)前后張口度比較 單位：mm

表2 兩組病人舒適度比較 單位：例

表3 兩組病人訓(xùn)練依從性比較 單位：例(%)

表4 兩組病人滿意度得分比較 單位：分

3 討論

項(xiàng)目管理理念是根據(jù)實(shí)際問題制訂有針對性的計(jì)劃。在開展項(xiàng)目管理前期需要進(jìn)行充分的調(diào)研，剖析問題的相關(guān)因素，以明確是否需要多部門的合作，為團(tuán)隊(duì)成員的選擇提供依據(jù)[18]。此管理方法加強(qiáng)了各個小組之間的配合，更有效地保證了項(xiàng)目的質(zhì)量以及進(jìn)度的控制等，讓更少的人力資源在更短的時間內(nèi)完成更多的工作，提高了工作的效率和質(zhì)量，為臨床工作的有效開展提供了解決問題的方案。

口腔頜面部骨折的病人治療上主要包括復(fù)位、固定和功能鍛煉。在骨折術(shù)后2周左右積極進(jìn)行張口功能訓(xùn)練，指導(dǎo)病人正確有效的訓(xùn)練方法，可防止顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直及粘連，并且可以促進(jìn)關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液的吸收[19]。汪雪梅等[20]的研究中指出，張口訓(xùn)練有助于降低張口困難的發(fā)生，是一種行之有效的康復(fù)護(hù)理管理方案。劉燕等[21-22]研究結(jié)果顯示，骨折術(shù)后病人的訓(xùn)練依從性高低決定了張口訓(xùn)練成果的好壞，兩者呈正相關(guān)，然而合適有效的訓(xùn)練器械是病人良好依從性的前提。

通過分析病人張口訓(xùn)練依從性差的主要原因，本研究主要進(jìn)行幾個方面的改進(jìn)。①多模式的健康宣教：讓病人及家屬知曉張口訓(xùn)練的重要性并掌握其訓(xùn)練方法，主要是通過同種病友之間的座談會、單病種健康教育單的制作、責(zé)任護(hù)士的現(xiàn)場演示、宣教視頻的錄制及單病種隨訪制度的建立等。②訓(xùn)練器械的改良：取締了之前軟木塞的使用，選用不同型號的前窄后寬的塑膠型的開口器，滿足病人不同的需求，而且輕巧，便于病人攜帶、清洗及使用。③組建團(tuán)隊(duì)，為病人制訂系統(tǒng)的張口訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。在病人住院期間保證病人及家屬掌握訓(xùn)練方法及訓(xùn)練用具的使用等。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人在訓(xùn)練期間舒適度及訓(xùn)練依從性高于對照組，張口度的測評在術(shù)后3個月也優(yōu)于對照組，觀察組在術(shù)后3個月張口度已接近正常值，提高了病人術(shù)后的生活質(zhì)量，也提高了病人的滿意度。