何英英，陽 惠，徐曉麗，伍志慧

先天性肛門直腸畸形屬于小兒外科中較為常見的消化道畸形疾病[1]，是由于泄殖腔隔發(fā)育障礙，尿生殖竇和肛門直腸竇相互溝通形成泌尿生殖系統(tǒng)瘺管的一類泌尿生殖疾病，其臨床表現(xiàn)多為在正常肛門位置沒有肛門，不排便或排便位置異常。據(jù)相關文獻數(shù)據(jù)顯示，先天性肛門直腸畸形發(fā)生率為1/5 000～1/1 500，手術死亡率約在2%以下[2]，術后并發(fā)癥多為肛門失禁、肛門狹窄、瘺管復發(fā)等。目前針對該疾病臨床多以手術為主要治療方法[3]，而先天性肛門直腸畸形多合并神經(jīng)元發(fā)育、盆底肌肉異常，患兒術后通常伴有大小便失禁、污糞、便秘等排便功能障礙，具有特殊與復雜性，因此治療效果及術后護理對患兒生活質量有一定影響。系統(tǒng)是源于美籍奧地利生物學家首次提出的“一般系統(tǒng)論”概念[4]，該理念是指若干相互作用、相互聯(lián)系等要素所組成的具有一定功能的有機整體。系統(tǒng)化護理是以整體化、系統(tǒng)化為核心護理基礎[5]，護理程序為框架，經(jīng)護理管理中環(huán)節(jié)相扣的系統(tǒng)化工作模式，以保證護理標準全面提高。腸道管理通過對患兒進行飲食、服藥、排便功能訓練等一系列手段來調節(jié)患兒術后腸道功能，減少腸內糞便潴留等目的的一種有效護理管理方法[6]，該護理在患兒早期規(guī)范的腸道管理中取得良好治療效果[7]。本研究將早期系統(tǒng)化腸道管理護理干預應用于先天性肛門直腸畸形術后患兒的臨床護理中，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2018年12月我院收治的176例先天性肛門直腸畸形術后患兒為研究對象，采用住院編號奇偶數(shù)列排列法將其分為觀察組和對照組各88例。觀察組：男45例，女43例；術時年齡1～780(139.34±23.45)d；體重3～17(7.34±2.84)kg。對照組：男40例，女48例；術時年齡1～795(141.73±20.42)d；體重4～18(8.23±1.57)kg。兩組患兒年齡、性別、體重等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合先天性肛門直腸畸形診斷標準并確診；②在我院進行了先天性肛門直腸畸形手術；③患兒主要照顧者溝通無障礙；④同意參與本次研究。排除標準：①患兒照護者存在語言障礙，溝通困難；②伴有骶骨缺失、脊柱裂等其他排便功能缺失癥狀；③未在本院進行先天性肛門直腸畸形手術；④患兒照護者不同意參與本次研究。

1.3 護理方法 對照組患兒給予常規(guī)術后護理干預。①健康宣教：對先天性肛門直腸畸形進行相關疾病知識的宣教，使患兒家屬對該疾病有所了解，知道相關照護常識及注意事項等內容。②一般護理：保持患兒肛門清潔，指導進行肛門括約肌等功能練習，注意觀察是否出現(xiàn)術后并發(fā)癥，及時處理患兒尿潴留。③心理護理：對患兒家屬進行心理護理，安慰患兒家屬保持積極樂觀的心態(tài)去面對患兒疾病，給予患兒鼓勵和安全感，使其積極配合治療和護理，保持良好的心態(tài)。

觀察組患兒在常規(guī)術后護理干預基礎上給予早期系統(tǒng)化腸道管理護理干預，具體方案實施如下。

1.3.1 成立早期系統(tǒng)化腸道管理護理干預小組 選取科內護士長1人以及責任護士6人組成早期系統(tǒng)化腸道管理護理干預小組，護士長任小組組長。由小組長組織成員進行有關腸道管理的培訓并進行考核，確保每名成員掌握好腸道管理相關知識。小組根據(jù)借鑒國內外兒童醫(yī)院腸道管理研究成果以及《腸道管理手冊》等內容開會討論并制定出一套系統(tǒng)的腸道管理方案，實施后每周小組進行關于實施過程中遇到的問題并及時解決方案的討論，完善系統(tǒng)化腸道管理護理方案，確保該方案的科學性和可實施性。

1.3.2 建立患兒個人信息檔案 根據(jù)患兒信息為患兒建立個人信息檔案，該檔案內容主要包括一般資料(患兒性別、年齡、體重、患兒家庭信息、聯(lián)系電話等)、隨訪情況、患兒家屬的遵醫(yī)行為、小兒肛門功能恢復情況等。根據(jù)患兒術后具體情況進行相關護理指導。

1.3.3 早期系統(tǒng)化腸道管理護理方案 ①皮膚護理干預：保持肛門清潔衛(wèi)生，遵醫(yī)囑使用黃柏液清洗；當患兒大便后需用生理鹽水對肛門進行清潔，保持肛門皮膚干燥以及促進其血液循環(huán)。②擴肛護理干預：一般情況下患兒行肛門形成術后14 d需進行第1次門診隨訪，通過肛門指檢對患兒傷口恢復情況進行檢查。指導患兒家屬學習擴肛器或手指擴肛法。擴肛器擴肛：首先將潤滑劑涂抹于擴肛器上，凹面朝上，順著直腸的生理曲度插進5～10 cm，保持10～15 min[8]。手指擴肛法：將手指帶指套涂抹潤滑劑后深入患兒肛門，在患兒肛門上、下、左、右4個點方向處用指腹力量用力按壓，每個方向保持20 s左右，每次以5 min為宜。采用的擴肛方法和擴肛頻次需根據(jù)患兒具體實際情況而定。向患兒家屬講解擴肛并發(fā)癥的應對方式和預防手段，對患兒家屬關心的問題進行解答。③飲食護理干預：指導患兒家屬填寫患兒食譜，對患兒家屬強調嚴格的飲食管理對患兒病情康復的重要意義，宣教具體喂養(yǎng)指南和容易引起患兒便秘或是失禁的特殊食物“黑名單”。現(xiàn)場對患兒家屬進行檢測評估，對掌握不好的家屬反復宣教，使其對飲食管理引起高度重視和充分了解，確?；純哼M行合理科學膳食。④排便功能訓練護理干預：向患兒家屬講解排便全過程以及排便機制和原理，從而使患兒家屬從理論上先掌握怎樣訓練患兒進行排便訓練。隨著患兒年齡的增長和自理能力的加強，從如廁訓練開始，養(yǎng)成進行定時蹲便、規(guī)律排便的行為習慣。患兒家屬可對患兒排便情況進行記錄，將大便的顏色、形狀、頻次等具體記錄。⑤服藥護理干預：常用藥物(如開塞露、益生菌等)的使用方法和注意事項要對患兒家屬進行詳細的說明，使其能夠根據(jù)醫(yī)囑情況進行正確用藥[9]。⑥心理護理干預：向患兒家屬講解患兒不同時期的心理護理特殊性和護理要點。不打罵患兒，給予患兒信心和鼓勵。

1.3.4 術后康復隨訪 ①電話隨訪：患兒出院后1個月內每周進行1次電話隨訪，詢問患兒服藥、擴肛、排便具體情況，并根據(jù)具體問題給予指導，根據(jù)患兒具體情況與患兒家屬預約門診隨訪時間。每次電話隨訪時間保持在10～15 min。②門診隨訪：督促患兒家屬與患兒術后14 d、1個月、3個月、6個月以及12個月與門診主治醫(yī)生預約門診，對患兒術后恢復情況進行評估和指導。發(fā)現(xiàn)問題及時與主治醫(yī)生聯(lián)系反饋，指導和改進患兒家屬的各項方法措施，并將患兒的具體情況及時記錄在患兒個體信息檔案中。

1.4 觀察指標 ①采用Heikkinen制定的肛門功能臨床評分標準對兩組患兒干預后的肛門功能情況進行比較，該評分標準[10]包括7個條目，采用3級評分法(0～2分)，分值為0～14分。其中14分為無任何排便異常，評為優(yōu)；10～13分為有較輕度的排便異常，評為良好；5～9分為有明顯的排便異常，評為一般；0～4分為肛門功能嚴重障礙和完全失禁，評為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良好)/總例數(shù)×100%，優(yōu)良率越高表明肛門功能越好。②采用國內通用的先天性肛門直腸畸形術后排便功能評分量表[11]對兩組患兒干預后的排便功能情況進行比較，其中無污糞為4分，偶有污糞(1～2周1次)為3分，經(jīng)常污糞(每周1次以上)為2分，經(jīng)常污糞和稀便失禁為1分，完全失禁為0分；有便意為2分，偶有便意為1分，無便意為0分。得分相加為5～6分為排便功能優(yōu)，3～4分為排便功能良，2分以下為排便功能差。排便功能優(yōu)良率=(排便功能優(yōu)+排便功能良)/總例數(shù)×100%。優(yōu)良率越高表明排便功能恢復越好。③對兩組患兒干預后的遵醫(yī)行為情況進行比較，主要包括堅持擴肛、嚴格飲食、排便訓練以及服藥管理等情況。

2 結果

表1 兩組患兒干預后肛門功能情況比較

表2 兩組患兒干預后排便功能情況比較

表3 兩組患兒干預后的遵醫(yī)行為情況比較 單位：例(%)

3 討論

先天性肛門直腸畸形是指骶骨、神經(jīng)發(fā)育不全或隱性脊柱裂，因直腸發(fā)育不全導致直腸閉鎖，缺乏括約肌，缺乏糞便充盈感覺的一類泌尿生殖疾病[12]。其中以直腸盲端與肛提肌兩者間的相互關系為基礎，臨床上將畸形分為高位、中位、低位3類，其中不同類型的畸形臨床特點也不同[13]。其病因可能與妊娠期(特別是妊娠早期4～12周)受化學物質、病毒感染、環(huán)境、營養(yǎng)或是遺傳等因素影響作用有關，胚胎期發(fā)生發(fā)育障礙的時間越早，導致患兒畸形的位置越高、越復雜[14]。由于其病理解剖復雜多變，直腸盲端位置高低、合并瘺管與否或粗細、位置等不同，選擇手術的時間和途徑也有所不同[15]。根據(jù)有關研究顯示，先天性肛門直腸畸形行手術治療后仍有1/3的患兒的排便功能存在障礙，不僅對患兒的心理、生理、行為造成不良影響，也給患兒家庭帶來沉重的壓力和負擔[16]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷進步和發(fā)展，先天性肛門直腸畸形手術后的病死率明顯下降，肛門直腸畸形手術不僅局限于滿足患兒具有一個能排出糞便的肛門，更要求患兒具有常人的排便能力及控制力，使患兒恢復成正常生活水平狀態(tài)[17]。因此，在患兒術后采取有效的科學干預措施，對患兒功能恢復具有重要意義。系統(tǒng)化護理是以現(xiàn)代護理觀念為指導[18]，體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性與獨立性，使護理工作更加科學化、規(guī)范化，近年來系統(tǒng)化護理在各大醫(yī)院臨床上得到實踐應用[19]?；純翰扇∈中g治療后，通過早期腸道管理對患兒及時開展腸道管理護理，幫助患兒建立排便規(guī)律，能在預期的固定時間內將大便排凈，讓患兒學會控制自身的生理狀況，增強其獨立性，以消除或減輕排便痛苦，從而使患兒逐漸恢復正常人的健康狀態(tài)[20-21]。

本研究將早期系統(tǒng)化腸道管理護理干預應用于先天性肛門直腸畸形術后患兒的臨床護理中，通過成立早期系統(tǒng)化腸道管理護理干預小組，建立患兒個人信息檔案，實施皮膚護理、擴肛護理、飲食護理、排便功能訓練、服藥護理、心理護理以及術后康復隨訪等早期系統(tǒng)化腸道管理護理方案，促進患兒的功能恢復，加快康復進程。本研究結果顯示，觀察組患兒護理干預后肛門功能、排便功能優(yōu)良率均高于對照組(P<0.05)，遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組 (P<0.05)。由此可以看出，早期系統(tǒng)化腸道管理護理干預可顯著提升先天性肛門直腸畸形術后患兒的肛門功能，有效地改善和促進患兒排便功能，提高患兒的遵醫(yī)行為。

綜上所述，早期系統(tǒng)化腸道管理護理干預可提升先天性肛門直腸畸形術后患兒的肛門功能，改善患兒排便功能，提高患兒的遵醫(yī)行為。