周 純，婁文君，譚梅英

介入手術(shù)是目前治療先天性心臟常用的治療方法，由于介入手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，近年深受心臟病患兒歡迎[1]。術(shù)后為了及時監(jiān)測患兒生命體征變化需對其置入深靜脈導(dǎo)管，但深靜脈置管屬于侵入性操作，長時間置管容易增加患兒術(shù)后感染風(fēng)險[2]。深靜脈置管感染是心臟介入手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，同時也是引起心臟介入手術(shù)治療病人術(shù)后死亡的重要因素[3]。因此，心臟介入術(shù)后采取有效的監(jiān)測方法將有助于降低病人術(shù)后感染風(fēng)險，提高病人手術(shù)成功率。風(fēng)險評估下護理干預(yù)是指通過系統(tǒng)性評估及識別病人可能潛在的各種風(fēng)險因素，并針對這些危險因素制定有效的干預(yù)措施，從而降低不良事件發(fā)生的護理管理方法[4-5]。因此，本研究將探討風(fēng)險評估下護理干預(yù)預(yù)防小兒先天性心臟病術(shù)后深靜脈置管相關(guān)感染的影響，旨在為小兒先天性心臟病術(shù)后護理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院心臟介入外科共有護士30人，護士均為女性，年齡23～45(31.2±3.5)歲；學(xué)歷：研究生1人，本科12人，?？?7人；職稱：副主任護師2人，主管護師5人，護師8人，護士15人。分別于實施前(2017年10月—2018年9月)選取小兒先天性心臟病患兒50例及實施后(2018年10月—2019年9月)選取小兒先天性心臟病患兒52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用兒科學(xué)》[6]中對先天性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前均經(jīng)超聲心動圖、胸部X線片、心電圖確診；③符合介入治療手術(shù)指證，術(shù)后均行深靜脈置管；④家屬均簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器功能衰竭；②凝血功能障礙；③術(shù)前出現(xiàn)全身性感染；④術(shù)中死亡或中途轉(zhuǎn)院。實施前：男25例，女25例；年齡1～10(4.9±0.8)歲；疾病類型：室間隔缺損18例，右心室雙出口12例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位8例，法洛四聯(lián)癥8例，完全性肺靜脈異位4例。實施后：男27例，女25例；年齡1～10(5.1±1.1)歲；疾病類型：室間隔缺損20例，右心室雙出口10例，完全性大動脈轉(zhuǎn)位10例，法洛四聯(lián)癥5例，完全性肺靜脈異位7例。兩組患兒年齡、病情等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 實施前(2017年10月—2018年9月)對小兒先天性心臟病術(shù)后深靜脈置管患兒實施常規(guī)感染預(yù)防措施。①保持病房整潔，每天采用紫外線對病房進行消毒，做好各種物品滅菌、消毒工作，醫(yī)護人員對患兒進行操作時需注意手衛(wèi)生及消毒。②選擇合適穿刺部位，如貴要靜脈，置管前需對穿刺點皮膚進行徹底消毒。③靜脈高營養(yǎng)液輸液袋、輸液器、三通管、治療巾及微量泵延長管應(yīng)每日更換，采用無菌紗布包裹導(dǎo)管接口，防止污染。④定期更換導(dǎo)管，縮短導(dǎo)管留置時間。2018年10月—2019年9月對小兒先天性心臟病術(shù)后深靜脈置管患兒實施風(fēng)險評估下的護理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立風(fēng)險管理小組 小組成員包括心臟介入主治醫(yī)師1人，心臟外科護士長1人，?？浦鞴茏o士2人、醫(yī)院感染管理中心高年資護士2人，由心臟外科護士長任組長。小組負責(zé)制定小兒先天性心臟病深靜脈置管操作流程及護理事項，針對小兒先天性心臟病深靜脈置管過程中常見的問題制定干預(yù)方案，同時負責(zé)對科室其他低年資護士進行先天性心臟病深靜脈置管術(shù)后感染風(fēng)險管理培訓(xùn)。

1.2.2 風(fēng)險評估 通過查閱文獻及結(jié)合臨床實踐對小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染存在的安全隱患進行總結(jié)，常見隱患包括護士風(fēng)險識別意識缺乏、風(fēng)險查對制度不完善、抗菌藥物應(yīng)用不合理、護士手衛(wèi)生依從性差等。

1.2.3 風(fēng)險自查責(zé)任分工 由護士長對小兒先天性心臟病深靜脈置管危險因素工作進行總結(jié)，制定監(jiān)督管理制度。責(zé)任護士負責(zé)記錄小兒先天性心臟病深靜脈置管感染危險因素，并制定感染預(yù)防方案。醫(yī)院感染管理中心高年資護士配合責(zé)任護士記錄及分析小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染危險因素并制定預(yù)防措施。小組成員每周對小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染病例進行匯總及分析，并制定持續(xù)質(zhì)量改進措施。

1.2.4 風(fēng)險識別及總結(jié) 護士長根據(jù)每周小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生情況開展風(fēng)險自查工作，對小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染患兒存在的風(fēng)險進行歸納，做好風(fēng)險識別及評估，根據(jù)評估結(jié)果將引起小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染因素分為人為因素及系統(tǒng)因素。人為因素是由于醫(yī)護人員對靜脈置管相關(guān)感染風(fēng)險防范意識不足所致，系統(tǒng)因素是由于分工不明確、人力資源不足、制度不夠完善及健全所致。

1.2.5 風(fēng)險管理改進措施 ①實施三級評估體系：采用責(zé)任護士、組長、護士長3級評估制度評估引起小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染的相關(guān)危險因素，并總結(jié)出小兒先天性心臟病深靜脈置管注意事項及要求，由主治醫(yī)生與護士長評估病人血管狀況，并根據(jù)病人血管狀況選擇最佳的穿刺方案。②強化護士感染風(fēng)險教育：風(fēng)險管理小組定期組織科室護士集中觀看小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染預(yù)防相關(guān)視頻，并向科室護士尤其是低年資護士講解深靜脈置管相關(guān)感染的危害及預(yù)防措施，提高護士感染風(fēng)險防范能力。③嚴格執(zhí)行安全核查制度：通過定期培訓(xùn)讓心臟介入手術(shù)室護士了解小兒先天性心臟病深靜脈置管操作細則、操作流程及感染防控的重要性，并制定小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染核查表，表格包括患兒病情、手術(shù)情況、靜脈穿刺情況、穿刺點護理情況、患兒術(shù)后營養(yǎng)狀況、患兒抗生素藥敏性情況等，風(fēng)險管理小組每天查房時根據(jù)表格內(nèi)容逐一核對，核對無誤后由責(zé)任護士簽字確認。④完善查房制度：實施護士長、責(zé)任組長、責(zé)任護士三級查房制度，由護士長聽任責(zé)任組長匯報，每天查看病房及病歷撰寫情況，核對責(zé)任護士初級查房制度。由責(zé)任組長深入病房了解病人護理情況并記錄護理工作中存在的問題，于每天晨會進行小組討論并提出改進措施。⑤抗菌藥物合理應(yīng)用：患兒置管后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，應(yīng)用抗生素前對患兒進行藥敏試驗，挑選出患兒最敏感的抗生素進行治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①護理人員感染防范知識及感染防范技能：應(yīng)用自行設(shè)計的護理人員感染防范知識及技能評價表進行考核，評價表分為感染防范知識及感染防范技能兩部分，每部分考核滿分為100分，分值越高提示護士防范知識及技能水平越高。②感染：包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、血液感染、顱內(nèi)感染等。③患兒家屬對護理服務(wù)的滿意率：采用科室自行設(shè)計的小兒先天性心臟病術(shù)后感染預(yù)防滿意度調(diào)查表進行評價，量表包括感染風(fēng)險評估準(zhǔn)確性、感染管理措施適宜性、有效性及及時性，每項分為滿意、一般及不滿意。

2 結(jié)果

表1 實施前后護士感染防范知識及感染防范技能評分比較 單位：分

表2 實施前后患兒感染發(fā)生率及患兒家屬對感染預(yù)防護理服務(wù)滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

感染是小兒先天性心臟病心臟術(shù)后深靜脈置管常見的并發(fā)癥之一，感染會增加小兒先天性心臟病心臟術(shù)后深靜脈置管患兒護理難度及死亡風(fēng)險，深靜脈置管后對患兒進行感染風(fēng)險評估并盡早采取有效的預(yù)防措施將有助于降低小兒先天性心臟病心臟術(shù)后深靜脈置管感染風(fēng)險[6-10]。風(fēng)險管理作為預(yù)見性護理管理方法，通過及時發(fā)現(xiàn)護理管理中存在的問題，剔除不良事件誘發(fā)因素，強化護理薄弱環(huán)節(jié)，從而提高護理服務(wù)質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生[11-13]。

本研究通過成立風(fēng)險管理小組對小兒先天性心臟病心臟術(shù)后深靜脈置管感染患兒進行感染風(fēng)險評估，找出引起小兒先天性心臟病心臟術(shù)后深靜脈置管感染的危險因素，從而制定有效的預(yù)防措施，結(jié)果顯示，實施后護理人員感染防范知識及感染防范技能評分高于實施前(P<0.05)。表明風(fēng)險評估下護理干預(yù)可提高心臟介入手術(shù)室護士感染風(fēng)險防范意識及防范技能?？赡苡捎陲L(fēng)險管理通過實施三級評估體系明確了各級護士護理責(zé)任，將責(zé)任落實到人，提高了護士責(zé)任感，落實風(fēng)險管理制度，從而提高了心臟介入手術(shù)室護士風(fēng)險防范意識及能力[11-12，14-15]。本研究結(jié)果顯示，實施后患兒術(shù)后深靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率低于實施前(P<0.05)。表明風(fēng)險評估下護理干預(yù)能有效降低小兒先天性心臟病心臟術(shù)后深靜脈置管感染發(fā)生風(fēng)險。風(fēng)險管理小組通過查閱文獻及結(jié)合臨床找出了影響深靜脈置管后感染的危險因素，如護士風(fēng)險識別意識缺乏、風(fēng)險查對制度不完善、抗菌藥物應(yīng)用不合理、護士手衛(wèi)生依從性差等，并針對潛在的護理缺陷制定有效的預(yù)防措施，從而降低了深靜脈置管后感染的發(fā)生[16-18]。滿意率是衡量護理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，患兒家屬對感染預(yù)防護理服務(wù)滿意度率高于實施前(P<0.05)。表明護理風(fēng)險管理可提高護士風(fēng)險防范意識，做好風(fēng)險防范管理，從而提高了護理服務(wù)質(zhì)量?？赡苡捎陲L(fēng)險評估下護理干預(yù)不僅提高了護士風(fēng)險識別能力及防范能力，而且規(guī)范了心臟介入外科護理流程，從而提高了患兒家屬對護理服務(wù)質(zhì)量的滿意率[19]。

綜上所述，風(fēng)險評估下的護理干預(yù)能有效提高心臟外科護士醫(yī)院感染風(fēng)險防范能力，降低小兒先天性心臟病術(shù)后深靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率，從而提高患兒家屬護理服務(wù)滿意率。