馬艷梅，呂慧敏，楊瑩瑩

乳腺癌是我國(guó)女性常見的惡性腫瘤之一，根治手術(shù)是目前治療乳腺癌常用的手段，但手術(shù)會(huì)破壞患側(cè)肢體組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患肢術(shù)后疼痛、水腫、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量[1]。術(shù)后及時(shí)、正確地指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉，能有效改善患肢功能，降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[2]。然而，病人功能鍛煉效果受鍛煉依從性影響，提高病人功能鍛煉積極性將有助于促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量[3]。有研究顯示，通過提高病人對(duì)功能鍛煉的認(rèn)識(shí)將有助于提高病人功能鍛煉依從性[4]。美國(guó)循證實(shí)踐學(xué)術(shù)中心(Academic Center for Evidence-based practice,ACE)-Star循證護(hù)理模型是將健康宣教相關(guān)知識(shí)通過確立問題、綜合證據(jù)、轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒、實(shí)踐整合及效果評(píng)價(jià)5個(gè)步驟進(jìn)行整合，從而形成系統(tǒng)化循證指南并應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[5]。本研究為了提高乳腺癌病人術(shù)后功能鍛煉依從性，于2018年8月—2019年8月基于ACE-Star循證護(hù)理模型對(duì)病人實(shí)施功能鍛煉指導(dǎo)，獲得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2019年8月90例乳腺癌根治手術(shù)病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為女性；②符合乳腺癌根治手術(shù)指證；③病人及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能異?；蚰δ墚惓５牟∪?；②合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；③既往具有肢體功能障礙或神經(jīng)肌肉疾病病人；④合并精神障礙、認(rèn)知障礙或老年癡呆者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為觀察組及對(duì)照組各45例，觀察組年齡38～75(48.6±3.8)歲；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期12例，Ⅲ期15例；學(xué)歷：小學(xué)10例，初中12例，高中12例，?？苹蛞陨?1例。對(duì)照組年齡38～74(48.2±3.7)歲；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例，Ⅲ期15例；學(xué)歷：小學(xué)8例，初中12例，高中14例，?？苹蛞陨?1例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人術(shù)后行常規(guī)健康教育+功能鍛煉，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人深呼吸，適當(dāng)放松，進(jìn)行頭部、單肩、雙肩等部位運(yùn)動(dòng)，每組30次，每日2次，每次10 min。向病人發(fā)放乳腺癌術(shù)后健康指導(dǎo)手冊(cè)，內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、日常生活護(hù)理指導(dǎo)、功能鍛煉指導(dǎo)等。觀察組基于ACE-Star循證護(hù)理模型對(duì)病人進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，具體措施如下。

1.2.1 成立循證護(hù)理小組 小組成員包括乳腺外科1名主治醫(yī)師、1名專科護(hù)士長(zhǎng)、2名專科責(zé)任護(hù)士。小組尋找乳腺癌術(shù)后功能鍛煉中存在的護(hù)理問題，對(duì)護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)，規(guī)范病人功能鍛煉流程。

1.2.2 查找問題 循證護(hù)理小組通過查閱文獻(xiàn)及結(jié)合臨床工作查出乳腺癌病人術(shù)后功能鍛煉中存在的問題：①手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1～2 d病人手術(shù)部位疼痛、麻醉作用未消退、身體乏力導(dǎo)致病人不能進(jìn)行早期功能鍛煉；②術(shù)后3～5 d病人皮瓣處積液較多，皮瓣與腋壁、胸壁未充分貼合，病人每天引流量>60 mL導(dǎo)致病人不能繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉；③肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)導(dǎo)致疼痛加劇而無(wú)法繼續(xù)功能鍛煉；④肩關(guān)節(jié)不能有效制動(dòng)；⑤病人進(jìn)行早期功能鍛煉導(dǎo)致血性引流液增加，從而影響病人功能鍛煉。

1.2.3 證據(jù)整合 根據(jù)存在的問題，循證護(hù)理小組擬出檢索關(guān)鍵詞，中文為“乳腺癌術(shù)后”“功能鍛煉”“水腫”“出血”“引流量”等，英文為“Breast cancer surgery”“functional exercise”“edema”“ bleeding”“drainage”。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed等原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間為2009年1月1日—2019年10月1日，共檢索出45篇證據(jù)，經(jīng)循證護(hù)理小組篩查后共保留15篇證據(jù)。

1.2.4 轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒 按照牛津大學(xué)循證護(hù)理中心證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)歸為A類證據(jù)；將非隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計(jì)或隨機(jī)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)，但證據(jù)有效的文獻(xiàn)歸為B類證據(jù)；將綜述及病例分析歸為C類證據(jù)。循證護(hù)理小組根據(jù)證據(jù)級(jí)別做出總結(jié)，結(jié)合病人需求最終形成建議。①針對(duì)手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后1～2 d病人不能主動(dòng)功能鍛煉，可取消主動(dòng)鍛煉(A類證據(jù))；②術(shù)后3～5 d病人皮瓣處積液較多可延緩肩關(guān)節(jié)上舉(A類證據(jù))；③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)致疼痛可通過在鍛煉前給予按摩、冰敷、熱敷等措施緩解疼痛(A類證據(jù))；④肩關(guān)節(jié)不能有效制動(dòng)建議應(yīng)用吊帶托扶患肢，以限制患肢活動(dòng)自由性(B類證據(jù))；⑤對(duì)于血性引流液增加的病人可行肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉，測(cè)量病人肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)皮膚牽拉程度，評(píng)估病人切口情況，制訂個(gè)體化功能鍛煉計(jì)劃(A類證據(jù))。

1.2.5 實(shí)踐整合 ①規(guī)范鍛煉流程：根據(jù)循證護(hù)理小組形成的建議開展功能鍛煉。②功能鍛煉注意事項(xiàng)：功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)、量力而行，以病人感到不疲勞為宜；病人進(jìn)行功能鍛煉的同時(shí)結(jié)合按摩，以促進(jìn)皮膚愈合，預(yù)防肌肉神經(jīng)萎縮，促進(jìn)肌肉群功能恢復(fù)。按摩于術(shù)后第3天開始，每天1次，直至病人出院。選取腎俞、膈俞、足三里、鶴頂、血海、梁丘等穴位進(jìn)行按摩，按照由里至外、先上后下的順序采用拇指指腹按摩穴位，每個(gè)穴位點(diǎn)輕揉30次，通過按摩起到舒筋活絡(luò)、活血化瘀的功效，以此減輕肢體制動(dòng)引起關(guān)節(jié)僵硬所致的疼痛感。

1.2.6 效果評(píng)價(jià) 循證護(hù)理小組通過電話隨訪、微信隨訪、門診隨訪的方式收集病人功能鍛煉依從性相關(guān)信息，并于每月月底召開會(huì)議討論乳腺癌病人術(shù)后功能鍛煉情況，并對(duì)影響病人功能鍛煉依從性的相關(guān)原因進(jìn)行匯總及分析，制定持續(xù)改進(jìn)措施。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人功能鍛煉依從性、并發(fā)癥、患肢功能及生活質(zhì)量改善情況。①鍛煉依從性是指病人完全按照乳腺癌功能鍛煉內(nèi)容、頻次及強(qiáng)度開展功能鍛煉。②并發(fā)癥：包括肢體腫脹、傷口積液、出血及裂開。③肩關(guān)節(jié)功能：采用Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)病人肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括疼痛程度(15分)、日常生活活動(dòng)能力(20分)、肌力(25分)及主動(dòng)活動(dòng)范圍(40分)，分值越高提示病人肩關(guān)節(jié)功能越好。④生活質(zhì)量：采用乳腺癌病人生命質(zhì)量評(píng)定量表(FACT-B)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括生理狀況(7條)、功能狀況(7條)、社會(huì)及家庭狀況(7條)、情感狀況(6條)及附加關(guān)注(9條目)，每個(gè)條目采用1～4級(jí)評(píng)分，共36個(gè)條目，總評(píng)分36～144分，分值越高提示病人生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

表1 兩組病人功能鍛煉依從率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預(yù)前后患肢功能改善情況比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

乳腺癌根治手術(shù)病人術(shù)后患肢功能障礙發(fā)生率為36%～65%，嚴(yán)重影響病人術(shù)后生活質(zhì)量，術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行功能鍛煉將有助于預(yù)防乳腺癌患肢功能障礙發(fā)生率[8]。然而，乳腺癌病人在功能鍛煉過程中常遇到一些問題，導(dǎo)致病人中止功能鍛煉，從而影響病人術(shù)后康復(fù)[9]。循證護(hù)理核心思想是通過運(yùn)動(dòng)科學(xué)證據(jù)探討護(hù)理工作中存在的問題，并根據(jù)提出的問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，找出護(hù)理實(shí)證實(shí)施系統(tǒng)性評(píng)審，將獲得實(shí)證與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及病人需求結(jié)合，從而制定科學(xué)化、全面化的護(hù)理干預(yù)措施[10-12]。ACE-Star循證護(hù)理模型是將循證護(hù)理過程歸結(jié)為問題確立、證據(jù)整合、轉(zhuǎn)譯評(píng)鑒、整合實(shí)踐及效果評(píng)價(jià)5個(gè)知識(shí)步驟，“Star”即五角星為中心，外加循環(huán)式橢圓構(gòu)成框架圖，將5個(gè)步驟進(jìn)展從五角星一個(gè)延伸至下一個(gè)角[13-14]。通過該模型能有效了解知識(shí)點(diǎn)本質(zhì)及其內(nèi)在相互聯(lián)系，從而更有利于知識(shí)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用。

本研究對(duì)乳腺癌根治手術(shù)病人應(yīng)用ACE-Star循證護(hù)理模型指導(dǎo)其實(shí)施功能鍛煉，結(jié)果顯示，觀察組病人鍛煉依從率高于對(duì)照組(P<0.05)，肢體腫脹、傷口積液、出血及裂開發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組病人患肢功能較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)。表明ACE-Star循證護(hù)理模型能有效提高乳腺癌根治手術(shù)病人術(shù)后功能鍛煉依從性，降低病人術(shù)后并發(fā)癥，從而有效改善患肢功能?？紤]可能由于ACE-Star循證護(hù)理模型將乳腺癌病人術(shù)后功能鍛煉中存在的問題進(jìn)行歸納及總結(jié)，以尋找與問題相關(guān)的文獻(xiàn)作為證據(jù)最終選出最好的證據(jù)，制定最佳的護(hù)理方案，從而提高了病人功能鍛煉效果，降低了病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[15-17]。另外，ACE-Star循證護(hù)理模型除了規(guī)范病人功能鍛煉流程外，還對(duì)病人進(jìn)行穴位按摩，通過穴位按摩可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，從而有效預(yù)防肢體腫脹，減輕病人術(shù)后疼痛感，提高病人術(shù)后鍛煉依從性及鍛煉效果[18-20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后生理狀況、功能狀況、社會(huì)及家庭狀況、情感狀況、附加關(guān)注及生活質(zhì)量總評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。表明對(duì)乳腺癌病人應(yīng)用ACE-Star循證護(hù)理模型指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉將有助于提高病人生活質(zhì)量。這可能由于ACE-Star循證護(hù)理模型能有效發(fā)現(xiàn)乳腺癌病人功能鍛煉過程中存在的問題并制定有效的干預(yù)措施，從而提高病人功能鍛煉效果，減輕病人軀體癥狀，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量[21]。

綜上所述，ACE-Star循證護(hù)理模型能有效提高乳腺癌病人術(shù)后功能鍛煉依從性，降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量。