孫雯 鄧全軍

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，天津 300162

0 引 言

非靜脈曲張性上消化道出血（non-variceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）是一種常見的消化系統(tǒng)病變，主要病因是消化性潰瘍、惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)以黑便、嘔血為主。隨著病情加重，NVUGIB患者可能會(huì)發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重威脅其生命安全[1-5]。消化內(nèi)鏡治療是針對(duì)NVUGIB 的主要治療手段，可有效控制患者出血[6-8]；但在消化內(nèi)鏡治療后，NVUGIB 可能會(huì)復(fù)發(fā)，再次出現(xiàn)出血情況。為減少NVUGIB 患者在消化內(nèi)鏡治療后的復(fù)發(fā)情況，臨床上需對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行確定和控制。本研究中，對(duì)120 例接受過(guò)消化內(nèi)鏡治療的NVUGIB 患者進(jìn)行回顧性分析，分析消化內(nèi)鏡治療NVUGIB 后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月～2021 年3 月在中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心接受消化內(nèi)鏡治療的120 例NVUGIB 患者，其中包括男性63 例，女性57 例。患者年齡為30～74 歲，（52.41±13.60）歲。對(duì)所有患者進(jìn)行Forrest 分級(jí)，其中包括Ⅰa 級(jí)61 例、Ⅰb 級(jí)18 例、Ⅱa 級(jí)22 例、Ⅱb 級(jí)19 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)消化內(nèi)鏡檢查、癥狀觀察，確診為NVUGIB；年齡≥18 歲；具備消化內(nèi)鏡治療指征，接受消化內(nèi)鏡治療；臨床資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有認(rèn)知障礙、精神障礙；合并凝血功能障礙；合并心腦血管疾??；合并惡性腫瘤。

1.2 方法

120 例NVUGIB 患者均接受消化內(nèi)鏡治療。首先，采用消化內(nèi)鏡對(duì)消化道出血點(diǎn)進(jìn)行定位；其次，采用生理鹽水經(jīng)胃管沖洗；最后，采用鈦夾進(jìn)行鉗夾止血，直至確認(rèn)出血點(diǎn)局部組織變白。術(shù)后禁食24 h 后根據(jù)需要決定是否采用質(zhì)子泵抑制劑。

回顧性分析120 例NVUGIB 患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)患者在消化內(nèi)鏡治療后3 個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況，將NVUGIB 患者分為復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組，比較復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組患者的臨床資料。對(duì)NVUGIB 患者消化內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析、多因素Logistics 回歸分析，分析指標(biāo)包括年齡（≥60 歲或＜60 歲）、性別（男或女）、體質(zhì)量指數(shù)（≥25 或＜25）、血紅蛋白濃度（＜100 g/L 或≥100 g/L）、血小板計(jì)數(shù)（＜100×109/L 或≥100×109/L）、出血Forrest 分級(jí)（Ⅰa級(jí)、Ⅰb 級(jí)、Ⅱa 級(jí)、Ⅱb 級(jí)）、消化性潰瘍分期（有或無(wú)）、休克（有或無(wú)）、飲食不當(dāng)（有或無(wú)）、過(guò)早下床活動(dòng)（有或無(wú)）、便秘（有或無(wú)）、后續(xù)質(zhì)子泵抑制劑（缺乏或充足）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。在單因素分析中，將數(shù)據(jù)資料整理成計(jì)數(shù)資料形式（n/%），實(shí)施χ2檢驗(yàn)，將單因素分析中P＜0.05 的變量納入多因素Logistics 回歸模型中，對(duì)變量賦值后進(jìn)行分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果

120 例接受消化內(nèi)鏡治療的NVUGIB 患者中，有21 例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，入復(fù)發(fā)組；其余99 例未復(fù)發(fā)者入無(wú)復(fù)發(fā)組。結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組與無(wú)復(fù)發(fā)組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但兩組在Forrest 分級(jí)、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)、消化性潰瘍、休克、飲食不當(dāng)、過(guò)早下床活動(dòng)、便秘、后續(xù)質(zhì)子泵抑制劑等方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。（表1）

表1 非靜脈曲張性上消化道出血患者消化內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之單因素分析（例）

2.2 多因素Logistics 回歸分析結(jié)果

將單因素分析結(jié)果中P＜0.05 的變量錄入至多因素Logistics 回歸模型中，對(duì)各變量進(jìn)行賦值，賦值結(jié)果見表2。多因素Logistics 回歸分析結(jié)果表明，F(xiàn)orrest 分級(jí)為Ⅰa 級(jí)、血紅蛋白水平＜100 g/L、血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L、有消化性潰瘍、有休克、有飲食不當(dāng)、有過(guò)早下床活動(dòng)、有便秘、后續(xù)質(zhì)子泵抑制劑缺乏是導(dǎo)致NVUGIB 患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值表

表3 非靜脈曲張性上消化道出血的治療后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的多因素Logistics 回歸分析結(jié)果

3 討論與結(jié)論

上消化道出血是臨床上常見的消化道疾病，主要是指發(fā)生在屈氏韌帶以上消化道的局部出血性病變，而NVUGIB 是一種常見的上消化道出血類型，主要病因是消化性潰瘍，患者的臨床表現(xiàn)以嘔血、腹痛、黑便為主，嚴(yán)重威脅患者生命健康[9-12]。

臨床上針對(duì)NVUGIB 主張實(shí)施消化內(nèi)鏡治療，即在消化內(nèi)鏡下采用鈦夾對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行鉗夾，促使其停止出血。消化內(nèi)鏡治療的止血效果良好，止血起效快速[13-16]。但在消化內(nèi)鏡治療成功后，NVUGIB患者可能會(huì)受到各種因素的影響并出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)病情往往較前次發(fā)病更加嚴(yán)重，治療難度增大，給患者帶來(lái)巨大的痛苦[17-18]。因此，需要改善NVUGIB 患者經(jīng)消化內(nèi)鏡治療后的預(yù)后，并對(duì)其復(fù)發(fā)進(jìn)行積極的預(yù)防。

明確NVUGIB 患者消化內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素是制定科學(xué)合理的預(yù)防復(fù)發(fā)對(duì)策的關(guān)鍵，本研究中對(duì)比NVUGIB 消化內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)患者與無(wú)復(fù)發(fā)患者的臨床資料，識(shí)別并分析相關(guān)危險(xiǎn)因素。單因素與多因素Logistics 回歸分析結(jié)果表明，F(xiàn)orrest 分級(jí)為Ⅰa 級(jí)、血紅蛋白濃度＜100 g/L、血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L、有消化性潰瘍、有休克、有飲食不當(dāng)、有過(guò)早下床活動(dòng)、有便秘、后續(xù)質(zhì)子泵抑制劑缺乏是導(dǎo)致NVUGIB 患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。具體作用機(jī)制：①Forrest 分級(jí)為Ⅰa 級(jí)的NVUGIB 患者的消化道出血呈噴射狀，嚴(yán)重侵犯周圍大血管，導(dǎo)致血管殘端壓力增大，稍有不慎就可能會(huì)引發(fā)再次出血[19]。②血紅蛋白水平過(guò)低、血小板減少會(huì)導(dǎo)致患者凝血功能受損，延遲患者出血病灶愈合，恢復(fù)速度緩慢，易再次出現(xiàn)出血事件[20]。③消化性潰瘍患者由于消化道存在潰瘍病灶，盡管經(jīng)消化內(nèi)鏡治療后出血點(diǎn)停止出血，潰瘍病灶縮小，但在治療后，部分患者潰瘍病灶受到胃酸等消化液的影響，可能會(huì)再次出現(xiàn)潰瘍病灶，導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)。④休克患者病情更加嚴(yán)重，其循環(huán)功能異常，儲(chǔ)備功能較差，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定，導(dǎo)致黏膜修復(fù)速度緩慢，出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高[21-22]。⑤飲食不當(dāng)、過(guò)早下床活動(dòng)及便秘均會(huì)導(dǎo)致患者胃血管壁受到的壓力增大，毛細(xì)血管破潰處易再次破裂而致再次出血。⑥質(zhì)子泵抑制劑是臨床上治療消化性潰瘍等消化道病變的主要藥物，可在消化道酸性環(huán)境中轉(zhuǎn)化為攜帶陽(yáng)離子的環(huán)狀亞硫酰胺，與細(xì)胞膜H+-K+-ATP 酶進(jìn)行共價(jià)結(jié)合，形成的復(fù)合產(chǎn)物為二硫化物，可促使細(xì)胞內(nèi)H 泵分子失活，對(duì)胃酸分泌進(jìn)行抑制，發(fā)揮良好的抑制胃酸分泌作用，但如果后續(xù)質(zhì)子泵抑制劑用藥不足，會(huì)導(dǎo)致胃酸抑制作用不足，無(wú)法為血小板聚集、血栓穩(wěn)定創(chuàng)造有利的條件，易導(dǎo)致出血復(fù)發(fā)[23-24]。

綜上所述，NVUGIB 患者經(jīng)消化內(nèi)鏡治療后易復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)主要與Forrest 分級(jí)、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)、消化性潰瘍、休克、飲食不當(dāng)、過(guò)早下床活動(dòng)、便秘、后續(xù)質(zhì)子泵抑制劑等危險(xiǎn)因素有關(guān)，臨床上應(yīng)根據(jù)NVUGIB 患者消化內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素采取針對(duì)性的預(yù)防對(duì)策。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突