唐亮 侯志麗 仲玲珊 李志玲 邢志珩 徐靜

1天津市海河醫(yī)院放射科 300350；2天津市海河醫(yī)院結(jié)核科 300350；3天津市海河醫(yī)院超聲科 300350；4天津市呼吸疾病研究所，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點研究室 300350

0 引 言

肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支引起的肺血液循環(huán)障礙性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，致死率高，因此早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞對于患者預(yù)后尤為重要。肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，慢性感染可能使患者血液處于高凝狀態(tài)，從而增加肺結(jié)核患者發(fā)生肺栓塞的危險[1]。目前有關(guān)結(jié)核合并肺栓塞的文獻相對較少，但在臨床實際工作中確實存在不少相關(guān)病例，結(jié)核合并肺栓塞加速了患者的死亡。本研究旨在通過對活動性肺結(jié)核合并肺栓塞患者與活動性肺結(jié)核無肺栓塞患者的臨床、影像學(xué)資料進行對比分析，總結(jié)兩者之間的差異，以提高臨床醫(yī)師對活動性肺結(jié)核合并肺栓塞的認識，做到及早發(fā)現(xiàn)、及時處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013 年1 月至2020 年1 月天津市海河醫(yī)院收治的活動性肺結(jié)核合并肺栓塞患者43 例為研究組，同時隨機抽取同期確診為活動性肺結(jié)核無肺栓塞患者60 例為對照組。收集患者的臨床資料，包括一般情況（年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒）、癥狀（發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、暈厥、胸痛、胸悶、呼吸困難）及合并癥（高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、腫瘤），并統(tǒng)計研究組肺栓塞發(fā)生時間距離活動性肺結(jié)核發(fā)病的時間。

活動性肺結(jié)核患者入組標準[2]為初診患者均有活動性肺結(jié)核的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)，且符合以下任意一條：①病原學(xué)陽性，即痰或支氣管灌洗液、尿液抗酸染色、分枝桿菌培養(yǎng)、分子生物學(xué)陽性。②病理學(xué)陽性，通過氣管鏡或肺組織活檢支持肺結(jié)核診斷。

肺栓塞患者入組標準[3]：均符合急性肺動脈栓塞的臨床診斷標準，并經(jīng)胸部CT 血管造影確診。

1.2 方法

1.2.1 胸部CT 血管造影檢查及圖像后處理

所有患者均行胸部CT 血管造影檢查，檢查前患者及家屬均簽署知情同意書。采用Aquilion Prime 64 層螺旋CT（日本佳能醫(yī)療系統(tǒng)株式會社）、Definition AS 64 排128 層螺旋CT（德國西門子公司）掃描，掃描前對受檢者進行深吸氣末屏氣訓(xùn)練，無法屏氣者囑其淺慢呼吸。掃描范圍為自胸廓入口直至雙側(cè)肋膈角平面。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，自動管電流，標準重建，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.375∶1，掃描準直0.625 mm×64。增強掃描采用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對比劑碘普羅胺注射液（370 mg I/ml，拜耳醫(yī)藥保健有限公司），劑量為1.5 ml/kg 體質(zhì)量，注射流率為4.0 ml/s。選取主肺動脈干為監(jiān)測血管，動態(tài)CT 值監(jiān)測觸發(fā)掃描，閾值為100 HU，對比劑注射后再以同樣流速注射氯化鈉注射液30 ml。

所有原始數(shù)據(jù)均按層厚1 mm、層間距1 mm 進行薄層重建，然后傳至GE AW 4.4 工作站（美國GE公司），利用容積再現(xiàn)、多平面重組及最大密度投影等圖像后處理技術(shù)對圖像進行重組，并采用不同窗寬、窗位來分析肺血管受累情況。

1.2.2 影像學(xué)分析

所有圖像均由2 名經(jīng)驗豐富的放射副主任醫(yī)師通過雙盲法進行分析評估，當診斷不一致時共同協(xié)商得出統(tǒng)一結(jié)論。主要評估內(nèi)容包括：①兩組患者的肺結(jié)核活動征象[4]，包括小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、邊緣模糊的結(jié)節(jié)、斑片及腫塊影，不同范圍的肺實變影、磨玻璃密度影、小葉間隔增厚、空洞伴或不伴引流支氣管、支氣管壁增厚鈣化、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等。②兩組患者結(jié)核病灶分布范圍，包括雙肺6 個葉（右肺3 個葉、左肺3 個葉），其中左肺上葉舌段單獨算1 個葉，即為左肺舌葉，并記錄結(jié)核病灶累及肺葉數(shù)。③觀察研究組肺栓塞分布情況，按照肺栓塞位置將肺栓塞分為周圍型和中央型。周圍型指栓塞位置主要累及肺段與亞段肺動脈，中央型指栓塞位置主要累及肺動脈主干與肺葉動脈。對于同時累及肺動脈主干與肺葉動脈、肺段與亞段肺動脈者，分別計入中央型肺栓塞組及周圍型肺栓塞組。④觀察研究組患者發(fā)生肺栓塞后肺部繼發(fā)改變[5]，包括肺紋理稀疏、馬賽克灌注、肺梗死、肺不張、肺動脈增寬、右心臟增大、心包積液等，同時對周圍型肺栓塞和中央型肺栓塞的繼發(fā)性征象進行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料分析

兩組患者臨床資料分析結(jié)果見表1，兩組患者在年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、吸煙及飲酒等一般情況方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組患者胸悶、呼吸困難的發(fā)生率均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咯血、暈厥、胸痛的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、腫瘤等合并癥的發(fā)生率差異亦均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者活動性肺結(jié)核影像學(xué)征象分析

兩組患者的活動性肺結(jié)核影像學(xué)征象分析結(jié)果見表2，兩組間僅小葉中心結(jié)節(jié)這一征象的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間其他肺結(jié)核活動性征象發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表2 兩組患者活動性肺結(jié)核影像征象比較[例（%）]

2.3 兩組患者肺結(jié)核病變分布范圍分析

兩組患者肺結(jié)核病變的分布范圍見表3，研究組患者肺內(nèi)病變累及肺葉數(shù)目高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者右肺中葉、左肺舌葉、雙肺下葉的病變發(fā)生率均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 兩組患者肺結(jié)核病變分布范圍比較

2.4 研究組患者肺栓塞的分布情況

研究組患者中肺動脈栓塞僅累及肺動脈主干與肺葉動脈者4 例（占9.3%），僅累及肺段與亞段肺動脈者23 例（53.5%），同時累及上述動脈者16 例（37.2%），由此可見研究組周圍型肺栓塞的發(fā)生率高于中央型肺栓塞，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 研究組患者肺栓塞繼發(fā)性影像學(xué)改變分析

肺動脈栓塞直接征象為管腔內(nèi)不同程度的充盈缺損（圖1），其繼發(fā)改變多表現(xiàn)為肺紋理稀疏、馬賽克灌注、肺梗死等。研究組患者肺栓塞繼發(fā)性影像學(xué)改變?nèi)绫? 所示，中央型肺栓塞患者肺不張、肺動脈增寬、右心臟增大的發(fā)生率均高于周圍型肺栓塞患者，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；中央型與周圍型肺栓塞患者相比，肺紋理稀疏、馬賽克灌注、肺梗死、心包積液等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表4 研究組患者肺部繼發(fā)改變對照分析表[例（%）]

圖1 活動性肺結(jié)核合并肺動脈栓塞患者的胸部CT 血管造影

3 討論與結(jié)論

肺栓塞在我國的發(fā)病率并不低，隨著國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)界的重視及各種檢查技術(shù)的逐步完善，越來越多的肺栓塞病例被報道，已成為心血管疾病中最常見的死亡原因[6]。根據(jù)歐盟6 個主要國家的統(tǒng)計，每年發(fā)生癥狀性深靜脈血栓例數(shù)＞100 萬，其中34%的患者表現(xiàn)為突發(fā)致死性肺栓塞，59%的患者直到死亡仍未確診，僅有7%的患者在死亡之前明確診斷肺栓塞[7]。肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病，嚴重危害著人類的健康，盡管能得到有效治療，但死亡率仍很高[8]。當肺結(jié)核合并肺栓塞時，肺結(jié)核的癥狀可能掩蓋肺栓塞的癥狀，且肺栓塞常缺乏典型的癥狀及體征，極易導(dǎo)致誤診、漏診。胸部CT血管造影具有安全無創(chuàng)、敏感性高、特異性強等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于肺栓塞的診斷中。

本研究中研究組患者的年齡中位數(shù)為64 歲，而年齡恰恰是肺栓塞的高危因素，急性肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險與年齡相關(guān)，對于40 歲以上人群，每增齡10 歲急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險增加約1 倍[7]。研究組中男女性比例為27∶16（約等于1.69），而世界衛(wèi)生組織2019 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示結(jié)核病患者中成年男性占57%，成年女性占32%，男女性比例約為1.78[9]，活動性結(jié)核病合并肺栓塞的男女性比例與結(jié)核病發(fā)病的男女性比例相符。Roach 等[10]發(fā)現(xiàn)肺栓塞發(fā)生率的男女性差異為20%，這可能是由于身高差異所致，身高的增加對于男性肺栓塞的影響高于女性，此外還可能與X 或Y 基因突變有關(guān)。

在臨床癥狀中，研究組患者胸悶、呼吸困難的發(fā)生率均明顯高于對照組（均P＜0.05），而其他臨床癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咯血、暈厥、胸痛的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），故呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀，呼吸困難在中央型急性肺栓塞患者中急劇且嚴重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且較輕。因此當結(jié)核患者出現(xiàn)明顯的呼吸困難時，應(yīng)警惕肺栓塞的可能。

活動性肺結(jié)核患者的肺部影像學(xué)表現(xiàn)有多種形態(tài)，往往以“征象群”的形式存在[11]，尤以小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、邊緣模糊的結(jié)節(jié)及不同范圍的肺實變影較為常見，這些征象在結(jié)核活動性的判斷上具有較高的價值。本研究中兩組患者出現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)的比率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；對病變分布范圍的分析結(jié)果顯示，研究組患者肺內(nèi)病變累及的肺葉數(shù)目高于對照組（P＜0.05），且右肺中葉、左肺舌葉、雙肺下葉的病變發(fā)生率均高于對照組（均P＜0.05），提示肺結(jié)核病變比較廣泛，這與Goncalves等[12]的研究中提及的危重型肺結(jié)核是引起血栓栓塞性疾病的危險因素相符。

肺動脈栓塞直接征象表現(xiàn)為：①管腔部分性充盈缺損，可見“環(huán)征”、“軌道征”或“馬鞍征”，栓子與動脈壁呈銳角，栓塞動脈管徑正?；蛟龃?。②管腔閉塞，表現(xiàn)為雙側(cè)或一側(cè)肺葉、肺段動脈完全性閉塞。其繼發(fā)改變多表現(xiàn)為肺紋理稀疏、馬賽克灌注、肺梗死、肺不張、肺動脈增寬、右心臟增大、心包積液等。本研究中研究組患者栓塞的部位以周圍型為著，中央型明顯少于周圍型（P＜0.05），這與Park 等[13]的研究結(jié)果相符。此外，本研究中研究組中央型肺栓塞患者肺不張、肺動脈增寬、右心臟增大的發(fā)生率均明顯高于周圍型肺栓塞患者（均P＜0.05），這與文獻[14]報道的基本相符。

綜上所述，當活動性肺結(jié)核出現(xiàn)多葉、廣泛病灶，合并肺不張、肺動脈增寬及右心臟增大等征象時，應(yīng)警惕肺動脈栓塞的發(fā)生，及時行胸部CT 血管造影，不僅可觀察活動性肺結(jié)核的肺部影像學(xué)特點，評估是否發(fā)生肺動脈栓塞、栓塞的具體位置及栓塞程度，還可發(fā)現(xiàn)栓塞后肺部的繼發(fā)改變，為患者后期治療及預(yù)后評估提供更有力的依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突