詹廷西 王 靜 徐丹丹 李 鑫 孫 靜 余澤波

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科，重慶 400016)

不規(guī)則抗體又稱意外抗體，是指血清中除常見(jiàn)的抗-A、抗-B以外的其他血型抗體，這類抗體多為IgG抗體，主要經(jīng)輸血或妊娠等免疫刺激產(chǎn)生，是引起免疫性溶血性輸血反應(yīng)、新生兒溶血病、血型鑒定正反不符、交叉配血不相容以及血液輸注無(wú)效的主要因素[1-2]。因此，輸血前進(jìn)行不規(guī)則抗體的篩查與鑒定對(duì)輸血安全性和有效性尤為重要。隨著輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展，我國(guó)對(duì)輸血安全愈加重視，由ABO、RhD引起的輸血不良反應(yīng)已大大減少[3]。然而，其他血型抗原如RhC、c、E、e未能在采供血機(jī)構(gòu)及輸血科納入常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目并進(jìn)行同型輸注，患者反復(fù)多次輸血后產(chǎn)生免疫性不規(guī)則抗體，引起輸血不良反應(yīng)時(shí)有報(bào)道，嚴(yán)重影響了輸血安全性[4-7]。據(jù)此，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》(衛(wèi)生部令第85號(hào))《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通知》等一系列政策法規(guī)相繼出臺(tái)，明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在輸血前應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查，以降低患者輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。本研究通過(guò)85 645例輸血前患者不規(guī)則抗體篩查和鑒定結(jié)果分析，探討不規(guī)則抗體產(chǎn)生及分布情況，分析Rh五項(xiàng)、年齡、科室、性別、輸血史、妊娠史對(duì)不規(guī)則抗體檢出率的影響及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取本院2017年9月至2018年12月計(jì)劃輸血和手術(shù)備血患者共85 645例，于交叉配血前進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查。

1.1.2試劑與儀器 Diana Gel Coombs抗人球蛋白微柱凝膠卡購(gòu)自西班牙GRIFOLS公司(批號(hào)17613.01)；低離子溶液購(gòu)自英國(guó)Ortho-Clinical Diagnostics公司(批號(hào)481479)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)篩選細(xì)胞(批號(hào)8000151495)、不規(guī)則抗體鑒定16株譜細(xì)胞(批號(hào)8000248526)、各種血型系統(tǒng)抗體血清(包括Rh、Kell、Duffy、Kidd、Lewis、P、MNS、Luther血型系統(tǒng)血清)均購(gòu)自荷蘭Sanquin血站；WA Diana全自動(dòng)血型鑒定儀、DG Therm孵育器和DG Spin離心機(jī)均購(gòu)自西班牙GRIFOLS公司；血型血清學(xué)專用離心機(jī)購(gòu)自珠海貝索生物技術(shù)有限公司。

1.2方法 抽取患者靜脈血4 ml置于EDTA真空抗凝管，3 000 r/min離心10 min。在抗人球蛋白微柱凝膠卡上標(biāo)記3孔，每孔加入40 μl低離子溶液后依次加入10 μl不規(guī)則抗體篩選細(xì)胞Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)，分別加入50 μl患者血漿，放入37℃孵育器中孵育15 min后，專用離心機(jī)990 r/min離心9 min，觀察并判定結(jié)果。對(duì)不規(guī)則抗體陽(yáng)性樣本進(jìn)行抗體鑒定，根據(jù)譜細(xì)胞反應(yīng)格局，判定不規(guī)則抗體特異性，采用對(duì)應(yīng)抗體血清檢測(cè)患者紅細(xì)胞，反向驗(yàn)證不規(guī)則抗體特異性。

2 結(jié)果

2.1不規(guī)則抗體的產(chǎn)生及其分布 共有85 645例輸血前患者進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查，篩查出陽(yáng)性患者313例，陽(yáng)性率0.37%。進(jìn)一步鑒定抗體特異性，其中特異性抗體201例，主要涉及Rh、Kell、Duffy、Kidd、Lewis、P、MNS等血型系統(tǒng)，Rh系統(tǒng)最多，為121例，占38.67%。自身抗體74例，占23.64%；無(wú)特異性抗體38例，占12.14%；混合抗體19例，占6.07%。見(jiàn)表1。

表1 313例不規(guī)則抗體特異性鑒定結(jié)果(%)

2.2Rh五項(xiàng)對(duì)不規(guī)則抗體檢出率的影響 85 645例不規(guī)則抗體篩查患者中共有47 151例進(jìn)行了Rh五項(xiàng)分型檢測(cè)，各表現(xiàn)型中以CCDee最多，共23 039例，占48.86%，其次為CcDEe，共15 376例，占32.61%；CcDee共4 051例，占8.59%。上述3種表現(xiàn)型共占所有表現(xiàn)型的90.06%。針對(duì)RhC、c、D、E及e抗原進(jìn)行分析，47 151例住院患者中，RhC抗原陰性患者共4 242例，占9.00%；Rhc抗原陰性患者共23 339例，占49.50%；RhD抗原陰性患者23例，占0.05%；RhE抗原陰性患者共27 216例，占57.72%；Rhe抗原陰性患者共2 860例，占6.07%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。313例不規(guī)則抗體陽(yáng)性樣本中，含有抗-C抗體為1例，抗-c為8例，抗-D為7例，抗-E為113例，無(wú)抗-e。見(jiàn)表2。

表2 住院患者Rh五項(xiàng)分型結(jié)果

2.3年齡對(duì)不規(guī)則抗體檢出率的影響 根據(jù)患者年齡不同，對(duì)85 645例不規(guī)則抗體篩查患者進(jìn)行分組比較，各組間兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 年齡對(duì)不規(guī)則抗體產(chǎn)生的影響

2.4不同科室對(duì)不規(guī)則抗體檢出率的影響 將不規(guī)則抗體篩查的患者根據(jù)不同的科室進(jìn)行分組，分為婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科共3組。313例不規(guī)則抗體陽(yáng)性患者中，外科人數(shù)最多，共156例，占49.84%；內(nèi)科97例，占30.99%；婦產(chǎn)科陽(yáng)性例數(shù)最少，僅為60例，占19.17%。然而，各科室不規(guī)則抗體陽(yáng)性率由高到低排列依次為外科(0.53%)、婦產(chǎn)科(0.36%)和內(nèi)科(0.25%)。3組不規(guī)則抗體陽(yáng)性率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，各組間陽(yáng)性率的兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同科室對(duì)不規(guī)則抗體產(chǎn)生的影響

2.5輸血史、妊娠史對(duì)不規(guī)則抗體檢出率的影響 313例不規(guī)則抗體陽(yáng)性患者中，有輸血史92例，占29.39%；有妊娠史207例，占66.13%；有輸血史或妊娠史的242例，占77.32%；差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 輸血史及妊娠史對(duì)不規(guī)則抗體產(chǎn)生的影響

2.6性別對(duì)不規(guī)則抗體檢出率的影響 共有 85 645例住院患者進(jìn)行了不規(guī)則抗體篩查，其中男性36 086例，占42.13%；女性49 559例，占57.87%。313例初篩陽(yáng)性患者中，男性患者98例，陽(yáng)性率0.27%，占比31.31%；女性215例，陽(yáng)性率0.43%，占比68.69%。不規(guī)則抗體陽(yáng)性率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表6)。

表6 性別對(duì)不規(guī)則抗體產(chǎn)生的影響

3 討論

依據(jù)國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)，我院針對(duì)85 645例計(jì)劃輸血和手術(shù)備血患者進(jìn)行了不規(guī)則抗體篩查，共檢出313例不規(guī)則抗體陽(yáng)性患者，陽(yáng)性率0.37%，接近于文獻(xiàn)報(bào)道的0.3%～2%[8-10]。其中特異性抗體201例，主要涉及Rh、Kell、Dufy、Kidd、Lewis、P、MNS等血型系統(tǒng)，Rh系統(tǒng)最多，為121例，占38.67%。混合抗體19例，占6.07%；自身抗體74例，占23.64%；非特異性抗體38例，占12.14%。產(chǎn)生自身抗體的原因多種多樣，可與惡性腫瘤、免疫性疾病、感染以及藥物有關(guān)。此類患者在血型鑒定時(shí)首先需排除自身抗體對(duì)準(zhǔn)確測(cè)定ABO及Rh血型的影響，再進(jìn)行多份同型血的交叉配血，選擇反應(yīng)最弱即最小不相容的血液輸注。此次不規(guī)則抗體鑒定時(shí)，發(fā)現(xiàn)38例無(wú)特異性抗體。這可能與檢測(cè)樣本為血漿而非血清、樣本儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)致使抗體減弱、16株譜細(xì)胞未能包含所有抗原等情況有關(guān)。

特異性抗體中，含有抗-E抗體患者人數(shù)最多，共有113例，其次為抗Lea(27例)、抗-M(24例)、Jka(11例)等。抗-E的產(chǎn)生主要與E抗原的分布情況及我國(guó)尚未將E抗原的檢測(cè)納入常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目中，未實(shí)施Rh五項(xiàng)同型輸注有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)漢族血型中E抗原陰性率為48.23%-70%[11-13]。同時(shí)RhE的抗原性僅次于RhD，從而導(dǎo)致抗-E在不規(guī)則抗體中占有最大比重。我院47 151例住院患者的Rh五項(xiàng)分型檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)型中以CCDee最多，共23 039例，占48.86%；其次為CcDEe，共15 376例，占32.61%；CcDee共4 051例，占8.59%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3,14-15]。臨床實(shí)踐時(shí)，在隨機(jī)交叉配血的情況下，RhE陰性患者會(huì)接受RhE陽(yáng)性血液概率較大。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)各抗原陰性率時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，RhE抗原陰性率最高為57.72%，這也進(jìn)一步解釋了抗-E高比重的原因，同時(shí)也提示在各地血液中心及醫(yī)院開展Rh五項(xiàng)常規(guī)檢測(cè)及Rh五項(xiàng)同型輸注的必要性。另外，值得注意的是，在我國(guó)已嚴(yán)格開展RhD同型輸注的情況下，依舊有6例單純抗-D，1例混合抗-D。查閱這7名患者臨床信息，提示均為有妊娠史的RhD陰性婦女。此類情況提示我們，在臨床實(shí)踐中，有必要針對(duì)RhD陰性婦女進(jìn)行RhD陰性相關(guān)知識(shí)的宣講，以便其日后懷孕生產(chǎn)計(jì)劃的制定。

針對(duì)可能影響不規(guī)則抗體檢出率的因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不同年齡段對(duì)不規(guī)則抗體的檢出率不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同科室中不規(guī)則抗體的檢出率不同，本研究顯示按照陽(yáng)性率從高到低依次為外科、婦產(chǎn)科及內(nèi)科(P<0.05)。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因可能是由于我院外科各類手術(shù)尤其三、四級(jí)手術(shù)及器官移植手術(shù)呈逐年增加趨勢(shì)，手術(shù)患者輸血幾率較大，同一患者同次住院輸血次數(shù)較多，多次輸血后產(chǎn)生免疫性不規(guī)則抗體。因此，每次輸血前均進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查對(duì)輸血安全性和有效性尤為重要。

分析其他影響不規(guī)則抗體檢出率的因素顯示：就性別而言，女性患者不規(guī)則抗體陽(yáng)性率高于男性(P<0.05)。造成上述差異的原因主要是女性在其特有的妊娠或流產(chǎn)的情況下容易受到免疫因素影響產(chǎn)生不規(guī)則抗體[16-18]。在后續(xù)的輸血及妊娠史研究中，發(fā)現(xiàn)具有輸血/妊娠史的患者檢出不規(guī)則抗體的概率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。因此，對(duì)擬輸血的患者，特別是多次妊娠、輸血的患者，在輸血前進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查及鑒定非常重要，能有效減少輸血不良反應(yīng)(輕者發(fā)熱寒戰(zhàn)，重者溶血性輸血反應(yīng))發(fā)生的概率，提高臨床輸血的安全性及有效性。

隨著輸血醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針對(duì)ABO及RhD的同型輸注已落實(shí)到每個(gè)輸血醫(yī)生的臨床實(shí)踐中。但此次研究發(fā)現(xiàn)，Rh系統(tǒng)不規(guī)則抗體比重最大，以抗-E所比最高(113例患者體內(nèi)含抗-E)，同時(shí)Rh五項(xiàng)表現(xiàn)型第一位CCDee及第三位CcDee之和高達(dá)57.45%(第二位為CcDEe，占32.61%，交叉配血時(shí)可不予考慮)。針對(duì)RhE陰性患者，建議采取同型輸注原則在獻(xiàn)血員中篩選RhE陰性血液，以減少輸血后抗-E的產(chǎn)生。隨著人們對(duì)Rh抗體產(chǎn)生的深入了解，RhC、c、E、e抗原的檢測(cè)及其同型輸注，將在各地血液中心及醫(yī)院中得到逐步普及，以減少Rh系統(tǒng)不規(guī)則抗體的產(chǎn)生，進(jìn)一步保障患者輸血安全。