湯勝男 趙黨生，2* 王鳳儀，2 李洋洋 劉志杰 曹思齊

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院，廣東 深圳 518000

結(jié)節(jié)性癢疹是一種病因不明的慢性炎癥性皮膚疾病，好發(fā)于四肢伸側(cè)，特別是雙下肢，患者自覺(jué)劇烈瘙癢，反復(fù)搔抓使皮損增厚、苔蘚樣變，甚至形成疣狀結(jié)節(jié)[1-3]。該疾病治療困難，易形成惡性循環(huán)，所以治療結(jié)節(jié)性癢疹的關(guān)鍵在于止癢，而根據(jù)前人臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)中多次證明火針在治療結(jié)節(jié)性癢疹效果明顯，故本文通過(guò)Revman5.3對(duì)火針聯(lián)合其他療法治療結(jié)節(jié)性癢疹的臨床療效和安全性進(jìn)行Meta分析，為循證醫(yī)學(xué)提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入

1.1.1 研究類(lèi)型 RCT，包括采用盲法和非盲法，不論是否回訪，語(yǔ)言限定中文、英文。

1.1.2研究對(duì)象 符合《臨床皮膚病學(xué)》對(duì)“結(jié)節(jié)性癢疹”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者年齡、性別、病程均不限；排除其他瘙癢性皮膚病。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組：火針聯(lián)合其他療法。對(duì)照組：其他療法，包括口中藥、中成藥及西藥。兩組的其他療法的處理方法一致。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 臨床總療效率；不良反應(yīng)發(fā)生率；隨訪復(fù)發(fā)率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中、英文文獻(xiàn)；②非RCT；③重復(fù)發(fā)表的文章；④綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案、經(jīng)驗(yàn)、會(huì)議文獻(xiàn)或病例報(bào)道；⑤兩組中用藥不同的文獻(xiàn)；⑥結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)；⑦研究數(shù)據(jù)存疑及無(wú)法提取。

1.3 文獻(xiàn)資料提取 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)推薦的評(píng)價(jià)方法，由2位評(píng)價(jià)者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選相關(guān)文獻(xiàn)以及對(duì)納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，并達(dá)成共識(shí)。如意見(jiàn)不同，由第3方討論解決問(wèn)題。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，其中包括了隨機(jī)系列的產(chǎn)生、分配隱藏、結(jié)局評(píng)價(jià)者的盲法、參與者和研究人員的盲法、不完整結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)、選擇性報(bào)告和其它偏倚、以及不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)。各條目以“不清楚” “低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 檢索策略 使用計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(WanFang)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年3月，由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料和評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)后，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。中文檢索主題詞為“火針”O(jiān)R“燔針”AND“結(jié)節(jié)性癢疹”，英文檢索主題詞為“fire needle”O(jiān)R“fire acupuncture”AND“Prurigo nodosa”。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料用均數(shù)差(MD)為療效分析統(tǒng)計(jì)量，采用比值比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。對(duì)納入的研究采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析：①若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P>0.05，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因并進(jìn)行亞組分析，若未找到原因，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析；②對(duì)于文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)無(wú)法進(jìn)行合并的，則采用描述性分析。③若異質(zhì)性來(lái)源于低質(zhì)量研究時(shí)，則采用敏感性分析，用Egger回歸法對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，采用漏斗圖分析潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步篩選119篇文獻(xiàn)，其中Pubmed 0篇；Cochrane圖書(shū)館 0篇；CBM 30篇；CNKI 34篇，萬(wàn)方55篇；維普32篇。根據(jù)上訴1.2的排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入11篇[1-11]，全部為中文文獻(xiàn)。

2.2 納入研究基本特征 納入的11篇文獻(xiàn)中，包括868例患者，對(duì)照組433例，觀察組435例。詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征表

2.3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，納入的11項(xiàng)研究中全采用隨機(jī)分組。如圖1、圖2所示。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床總療效率 共11項(xiàng)研究對(duì)臨床總療效率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療UC的臨床總有效率方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.60，95%CI(2.31～5.62)，P<0.00001]。如圖3所示。

2.4.2 治愈率 共11項(xiàng)研究對(duì)臨床總療效率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，在治療UC的臨床總有效率方面，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.90，95%CI(2.16～3.89)，P<0.00001]。如圖4所示。

2.4.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 共3項(xiàng)[1，4，8]研究對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行了報(bào)道，固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.61，95%CI(0.88～7.75)，P<0.00001]。如圖5所示。

2.4.4 隨訪UC復(fù)發(fā)率 只有1項(xiàng)[11]，無(wú)精確性，無(wú)比較的意義。

2.5 發(fā)表偏倚 以納入研究中對(duì)UC治愈率影響繪制漏斗圖，如圖6所示，結(jié)果顯示，納入的研究呈對(duì)稱(chēng)分布，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚，可認(rèn)為納入研究存在發(fā)表偏倚的可能性小。

2.6 敏感性分析 通過(guò)對(duì)各研究的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)結(jié)果無(wú)明顯變化，說(shuō)明敏感性低，分析結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討論

根據(jù)Meta分析得出結(jié)論：本研究在總有效率及治愈率上均表明了火針聯(lián)合治療結(jié)節(jié)性癢疹對(duì)單純治療更加有效，且火針聯(lián)合治療在不良反應(yīng)發(fā)生率上低于單純治療組，表明火針聯(lián)合治療結(jié)節(jié)性癢疹更具有優(yōu)勢(shì)。但是本次研究仍存在很多局限性，本研究總納入11項(xiàng)文獻(xiàn)，數(shù)量較少質(zhì)量低，且對(duì)不良反應(yīng)的追蹤只有3項(xiàng)研究，影響了Meta分析的客觀性及準(zhǔn)確性。納入的研究有10項(xiàng)未進(jìn)行分配隱藏，未對(duì)患者和評(píng)價(jià)者采用盲法，因此存在偏倚。希望在今后的文章避免不足，完善隨機(jī)分組，分配隱藏、盲法等工作，提高文章質(zhì)量，為循證醫(yī)學(xué)提供參考價(jià)值。

結(jié)節(jié)性癢疹劇烈瘙癢，在臨床上[5-8]多采用抗組胺藥、糖皮質(zhì)類(lèi)固醇激素、免疫抑制劑、激光、冷凍、抗麻風(fēng)類(lèi)藥物等，但療效均不明顯，且停藥后多反復(fù)發(fā)作，患者依從性差，經(jīng)常抓癢后瘙癢更甚，所以止癢成為治療結(jié)節(jié)性癢疹最首要的要求。而火針對(duì)銀屑病的瘙癢癥狀療效明顯，且治愈率高，發(fā)病頻率減少，有效期延長(zhǎng)，基于以上作用，火針治療結(jié)節(jié)性癢疹得到廣泛使用并且不斷推廣普及。火針療法萌芽于砭石時(shí)代，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載火針為“燔針”“焠刺”。賀普仁[12]對(duì)火針研究深刻，創(chuàng)立的“賀氏三通法”?；疳樌谩搬槨迸c“火”直接刺激病灶，“開(kāi)門(mén)祛邪”“以熱引熱”“火郁發(fā)之”，使火熱之邪透過(guò)肌表外泄，能夠減少皮損厚度，快速祛瘀止癢[9-11]。同時(shí)“以通為用，軟堅(jiān)散結(jié)”，調(diào)暢氣機(jī)來(lái)調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)，促進(jìn)血行，消散皮肉之間的瘀滯，疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀減少皮損過(guò)度增生，散結(jié)消腫縮小創(chuàng)面范圍。并且火針具有“破而后立，收斂生肌”的作用，火針使皮損組織炭化，周?chē)陌准?xì)胞和巨噬細(xì)胞侵入皮膚，吸收和修復(fù)壞死組織，加快創(chuàng)面生長(zhǎng)[13]?；疳樀呐R床應(yīng)用比較廣泛，主要是針對(duì)瘙癢性皮膚病，例如慢性瘙癢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹、老年性瘙癢癥、痤瘡、瘢痕疙瘩等?？蓪⒒疳樀寞熜Э偨Y(jié)為：止癢——防止皮損過(guò)度增生——縮小皮損范圍——收斂肌膚，恢復(fù)皮膚正常顏色。

綜上所述，火針聯(lián)合治療結(jié)節(jié)性癢疹比其他療法更具有安全性和可靠性，能夠緩解患者瘙癢，快速縮短皮損范圍，且恢復(fù)皮色，具有時(shí)間短、療效快、縮短皮損范圍、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，值得大力推廣。