王先學(xué),莫洪,潘道波

常德市第一人民醫(yī)院麻醉科(湖南常德 415003)

老年患者急性腸梗阻是普外科較為常見的急診之一，隨著老年人口的增加，此類患者也逐漸增多。術(shù)后譫妄由于急性起病，病情發(fā)展快，在老年腸梗阻患者術(shù)后較為常見[1-2]。老年患者器官功能明顯下降，圍術(shù)期容易出現(xiàn)腦氧失衡增加譫妄的發(fā)生，這一現(xiàn)象也越來越引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的重視。腦血氧飽和度是腦組織氧含量的直接體現(xiàn)，在一定程度上反映腦組織的氧供需平衡[3-5]。目前一系列研究證實維持患者穩(wěn)定的腦血氧飽和度能有效減少術(shù)后譫妄的發(fā)生[6-12]，但目前還未見有腦血氧飽和度監(jiān)測在急性腸梗阻的老年患者中應(yīng)用的相關(guān)報道。因此，本研究探討圍麻醉期腦血氧飽和度聯(lián)合BIS監(jiān)測對急性腸梗阻老年患者術(shù)后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已經(jīng)獲得常德市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，術(shù)前經(jīng)過患者和(或)家屬知情同意。2018年3月至2019年11月在我院急診因腸梗阻行腸切除的老年患者60例，年齡60～80歲，采用隨機數(shù)字表法將患者分為腦血氧飽和度聯(lián)合BIS監(jiān)測組(BS組)及對照組(C組)。

入選標準：ASA Ⅱ～Ⅲ級，手術(shù)時間>2 h，急診腸梗阻行胃腸切除患者，心功能Ⅱ～Ⅲ級，休克指數(shù)<1。

排除標準：有嚴重的水電解質(zhì)酸堿失衡，有嚴重的器官功能障礙，有嚴重的感染癥狀，重度貧血，嚴重肝腎及凝血功能異常，高血壓3級，有精神系統(tǒng)疾病及腦出血腦卒中病史，患者頭部有損傷不能貼電極片，患者和(或)家屬不配合。

兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、ASA分級及急診手術(shù)時間段例數(shù)等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 實施過程 老年患者因急性腸梗阻行手術(shù)入室后常規(guī)進行心電監(jiān)測，迅速建立靜脈通道。所有患者麻醉實施常規(guī)按飽胃患者麻醉處理，置入胃腸減壓管后進行麻醉處理。BS組患者同時使用腦氧飽和度聯(lián)合BIS監(jiān)測，根據(jù)兩者數(shù)值作為麻醉用藥調(diào)整依據(jù)，腦氧飽和度監(jiān)測從麻醉誘導(dǎo)前開始至患者出復(fù)蘇室。圍麻醉期腦氧飽和度絕對值不低于50%，下降不低于術(shù)前吸純氧時腦氧飽和度值的80%，BIS值維持在40～60之間。C組腦氧飽和度值與BIS值僅記錄，不作為麻醉管理依據(jù)。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.08 mg/kg，舒芬太尼1.0 μg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg。行氣管內(nèi)插管，接麻醉機間歇正壓機械控制通氣。麻醉維持：丙泊酚及瑞芬太尼持續(xù)泵注，間斷靜脈推注苯磺順阿曲庫銨。術(shù)中常規(guī)進行鼻咽溫監(jiān)測并維持體溫恒定，對麻醉實施者、患者、信息采集員及研究者均采用盲法，所有信息采集由不參與本研究的經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的人員完成。

1.3 數(shù)據(jù)采集 收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI、ASA分級及手術(shù)時間段人數(shù)。記錄手術(shù)及麻醉時間及術(shù)中相關(guān)情況。記錄術(shù)中麻醉藥物使用量及記錄入室后、插管即刻、切皮時、麻醉后1 h及術(shù)畢時血流動力學(xué)指標。所有患者在術(shù)后1～7 d早(08：00—10：00)以及晚(16：00—18：00)各探視一次患者，采用CAM-ICU標準診斷譫妄，評估患者在此期間譫妄發(fā)生情況，同時記錄患者出現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 與C組比較，BS組術(shù)中丙泊酚使用量顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)中其他情況比較發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較

2.2 術(shù)中血流動力學(xué)情況比較 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)情況在各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)情況比較

2.3 術(shù)后譫妄情況比較 通過對比研究發(fā)現(xiàn)，C組患者術(shù)后第1及2天譫妄發(fā)生率顯著高于BS組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與C組相比，BS組患者1周內(nèi)譫妄總的發(fā)生率顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后譫妄情況比較 例(%)

2.4 不良反應(yīng)情況比較 與C組患者相比，BS組患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者在發(fā)熱、疼痛不良反應(yīng)方面及術(shù)后住院時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 例(%)

3 討論

術(shù)后譫妄是伴有注意力、感覺、思維、記憶、精神運動及睡眠周期障礙的短暫性的器質(zhì)性腦綜合征。術(shù)后譫妄的具體機制至今不明確，其可能由多種因素共同作用導(dǎo)致腦組織低灌注，由于缺氧而出現(xiàn)氧供需失衡。患者高齡、術(shù)前的基礎(chǔ)疾病、感染甚至休克狀態(tài)、組織缺氧、水電解質(zhì)及酸堿失衡、應(yīng)激狀態(tài)及手術(shù)本身等都是手術(shù)老年腸梗阻患者出現(xiàn)譫妄的誘發(fā)因素[1]。譫妄的出現(xiàn)嚴重影響了患者術(shù)后恢復(fù)，不僅增加患者痛苦，還增加了患者的經(jīng)濟負擔，甚者導(dǎo)致患者死亡[13-14]。因此采取積極有效的防治措施來降低患者譫妄的發(fā)生率顯得非常重要。

腦血氧飽和度監(jiān)測是利用近紅外光譜技術(shù)測定局部腦組織的混合動靜脈血的氧合情況，具有快速、實時、靈敏、持續(xù)及無創(chuàng)等特點[15-16]。腦氧飽和度監(jiān)測反應(yīng)腦組織的氧供需平衡，當患者腦氧飽和度監(jiān)測出現(xiàn)降低時，預(yù)示著腦組織可能出現(xiàn)了缺血、缺氧或腦組織損傷的情況[17-19]。故而腦血氧飽和度監(jiān)測對患者腦保護及有效的復(fù)蘇有非常重要的作用。近年來，關(guān)于腦氧飽和度監(jiān)測能顯著降低患者術(shù)后譫妄發(fā)生的研究較多，在不同研究人群中都發(fā)現(xiàn)了腦氧飽和度監(jiān)測與術(shù)后譫妄的較好的相關(guān)性[20-23]。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)腦血氧飽和度與患者術(shù)后譫妄沒有顯著的相關(guān)性，腦血氧飽和度監(jiān)測不能有效降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率[24]。Hong等[25]和Feam等[26]兩個研究團隊在心臟手術(shù)中應(yīng)用腦氧飽和度和術(shù)后患者譫妄發(fā)生率都不存在相關(guān)性。這其中也提示我們腦氧飽和度監(jiān)測的準確顯示也受到多種因素的影響，患者的體位、電極片貼的位置的正確性、皮膚的不完整、術(shù)前的狀態(tài)，甚至腦氧飽和度監(jiān)測僅僅術(shù)中應(yīng)用而術(shù)后患者蘇醒拔管前未應(yīng)用等都對腦氧飽和度值有一定的影響?；诖?，本研究所有納入患者體位都是統(tǒng)一為仰臥位，頭面部皮膚完整，排除了術(shù)前有影響結(jié)果的術(shù)前基礎(chǔ)疾病，同時通過隨機方法使患者手術(shù)時間段人數(shù)在兩組間均衡。本研究發(fā)現(xiàn)，相比C組，BS組患者術(shù)中丙泊酚的用量顯著降低(P<0.05)及BIS值在麻醉深度區(qū)間內(nèi)也顯著高于C組(P<0.05)，這在一定程度上說明我們?nèi)粘Ｂ樽砩疃绕?，這也與既往的研究結(jié)論相符合[27-29]，通過腦血氧飽和度聯(lián)合BIS監(jiān)測使患者在手術(shù)期間維持合理的麻醉深度，最大程度減少丙泊酚用量，有利于患者復(fù)蘇。本研究手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師都是由同一組醫(yī)師完成，保證手術(shù)及麻醉情況基本一致，兩組患者術(shù)中其他情況比較及術(shù)中血壓、心率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)都處于平穩(wěn)狀態(tài)?？紤]到患者在術(shù)后蘇醒期間也有可能出現(xiàn)腦組織低灌注現(xiàn)象，故而本研究在以往研究的基礎(chǔ)上做出了調(diào)整，BS組患者在手術(shù)結(jié)束后繼續(xù)進行腦氧飽和度監(jiān)測指導(dǎo)患者的復(fù)蘇至拔管安返病房。通過對比研究發(fā)現(xiàn)，C組患者術(shù)后第1及2天譫妄發(fā)生率顯著高于BS組，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，同時BS組患者術(shù)后1周譫妄發(fā)生率也顯著低于C組(P<0.05)，另外在術(shù)后不良反應(yīng)方面C組術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也顯著高于BS組，這都說明圍麻醉期腦氧飽和度聯(lián)合BIS監(jiān)測能夠在維持患者處于合適的麻醉深度的同時保證患者腦的有效灌注，使腦氧供需達到平衡狀態(tài)，從而降低患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率，減少惡心嘔吐的出現(xiàn)，有利于患者早期康復(fù)，這也反應(yīng)了圍麻醉期腦氧飽和度聯(lián)合BIS監(jiān)測的優(yōu)勢。

綜上所述，圍麻醉期腦血氧飽和度聯(lián)合BIS監(jiān)測能降低急診腸梗阻老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率，減少患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。