蘭義芬,方炳木,江錦紅,劉永華

麗水市人民醫(yī)院血液科(浙江麗水 323000)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)系骨髓中單克隆漿細(xì)胞異常增生分泌M蛋白導(dǎo)致相關(guān)組織、器官損傷的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，迄今難以完全治愈[1]。隨著近些年診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步與我國人口老齡化社會(huì)的不斷深入，MM發(fā)病率呈逐年升高趨勢，占惡性腫瘤發(fā)病率1%，占造血系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率10%[2]。MM好發(fā)于中老年人群，中位發(fā)病年齡約為65歲，男性發(fā)病率高于女性，MM發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，該病為惡性增殖性疾病，產(chǎn)生異常單克隆免疫球蛋白，作用于靶器官并造成器官、組織損害，常表現(xiàn)為高鈣血癥、腎損傷、貧血、溶骨性損害、骨痛等[3]。MM當(dāng)前治療方式主要為化療，化療會(huì)降低患者機(jī)體免疫力，造成白細(xì)胞下降，產(chǎn)生疼痛，疾病本身癥狀及化療不良反應(yīng)嚴(yán)重影響了MM患者治療依從性及生存質(zhì)量，并在一定程度上限制了治療手段。針對(duì)MM化療患者疼痛，現(xiàn)有處理方法主要有：(1)止痛藥物與營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，但常規(guī)處方鎮(zhèn)痛藥物對(duì)神經(jīng)性疼痛效果有限，可行方案無法完全緩解癥狀，且止痛藥物不良反應(yīng)明顯，患者耐受性低；(2)降低化療藥物劑量與減少療程，能在一定程度上緩解疼痛，但也影響了化療方案治療效果。甲鈷胺片為維生素B12衍生物，具有改善神經(jīng)傳導(dǎo)作用，在MM患者中應(yīng)用價(jià)值已得到證實(shí)[4]；超聲電導(dǎo)藥物透入療法已成功用于緩解疼痛、腫脹、促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)等方面[5]，應(yīng)用效果顯著；但超聲電導(dǎo)藥物透入治療聯(lián)合甲鈷胺對(duì)MM化療患者疼痛影響方面尚鮮見報(bào)道。本次研究旨在緩解MM化療患者疼痛，提升疼痛管理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年2月至2019年6月收治的MM化療患者67例為本次研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組33例與觀察組34例。兩組性別構(gòu)成、年齡、免疫球蛋白種類、Durie-Salmon(DS)分期[6]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況 例

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)MM診斷參考《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、血清單克隆免疫球蛋白確診；(3)預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；(4)意識(shí)狀態(tài)清醒，無記憶障礙、認(rèn)知功能障礙；(5)視覺模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)[8]≥6分；(6)意愿接受本次研究治療方案，承諾完成研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；(2)對(duì)本次研究擬用藥物過敏或禁忌；(3)合并其他血液系統(tǒng)及其他系統(tǒng)腫瘤；(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝功能不全；(5)中途自動(dòng)退出者。本次研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展，患者對(duì)自身病情知曉且自愿簽署相關(guān)知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用甲鈷胺片(國藥準(zhǔn)字H20030812，衛(wèi)材藥業(yè)有限公司)0.5 mg/次，3次/d，口服，連續(xù)14 d為1個(gè)療程，合計(jì)治療2個(gè)療程。

1.3.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用超聲電導(dǎo)藥物透入聯(lián)合治療，超聲電導(dǎo)定向透藥治療儀(南京鼎世醫(yī)療器械有限公司，蘇寧械備20160029號(hào)/20171102)及電極凝膠貼片(南京鼎世醫(yī)療器械有限公司提供)，將長效止痛藥物復(fù)方利多卡因加入凝膠貼片中，將貼片固定于電導(dǎo)透藥儀電極片內(nèi)，電極片固定于病變疼痛部位，治療時(shí)間30 min，1次/d，10 d為1個(gè)療程，合計(jì)治療3個(gè)療程。

根據(jù)患者疼痛程度補(bǔ)充給予不同類型止痛藥，輕度疼痛給予非阿片類止痛藥如：洛索洛芬片、塞來昔布膠囊；中度疼痛給予弱阿片類止痛藥如：曲馬多緩釋片；重度疼痛給予強(qiáng)阿片類止痛藥如：嗎啡片、嗎啡緩釋片、嗎啡針、羥考酮控釋片。本次研究推薦口服止痛藥，用藥方便，接受程度高，可根據(jù)藥物半衰期、作用時(shí)間調(diào)整用藥劑量及給藥時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者治療前后VAS評(píng)分、疼痛強(qiáng)度，止痛藥物種類應(yīng)用情況，疼痛管理效果。

1.4.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)VAS評(píng)分[6]，0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：劇烈疼痛。(2)疼痛強(qiáng)度采用簡明疼痛評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，包括：平均疼痛程度、疼痛最劇烈程度、疼痛最輕程度、當(dāng)前疼痛程度，每個(gè)條目最低分0分，最高10分；0分：無疼痛，10分：劇烈疼痛。(3)止痛藥物種類應(yīng)用情況，非阿片類止痛藥、弱阿片類止痛藥、強(qiáng)阿片類止痛藥。(4)疼痛管理效果，根據(jù)WH0制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]，包括：完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial remission，PR)、病情穩(wěn)定(stable disease，SD)、病情進(jìn)展(progression disease，PD)；CR：無疼痛，不影響日常生活行為，不影響睡眠；PR：輕度疼痛，不影響日常生活行為，需服用非阿片類止痛藥才能入睡；SD：中度疼痛，影響日常生活行為與睡眠，需服用弱阿片類止痛藥；PD：重度疼痛，需服用強(qiáng)阿片類止痛藥。疼痛管理有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%；疼痛管理控制率=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況 治療前兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后VAS評(píng)分明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分情況 分

2.2 兩組患者治療前后疼痛強(qiáng)度情況 治療前兩組患者平均疼痛程度、疼痛最劇烈程度、疼痛最輕程度、當(dāng)前疼痛程度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組平均疼痛程度、疼痛最劇烈程度、疼痛最輕程度、當(dāng)前疼痛程度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療后疼痛強(qiáng)度均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)照組疼痛最劇烈程度、疼痛最輕程度評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后疼痛強(qiáng)度評(píng)分情況 分

2.3 兩組患者止痛藥物種類應(yīng)用情況 觀察組止痛藥物應(yīng)用主要以非阿片類止痛藥為主，對(duì)照組以強(qiáng)阿片類止痛藥為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者止痛藥物種類應(yīng)用情況 例(%)

2.4 兩組患者疼痛管理效果情況 觀察組疼痛管理有效率、疼痛管理控制率分別為82.35%、94.12%，明顯高于對(duì)照組的54.55%、75.76%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者疼痛管理效果情況 例

3 討論

MM是一種以克隆性B細(xì)胞惡性增殖與異常積聚為特征的惡性疾病，因骨髓瘤細(xì)胞分泌細(xì)胞活性因子會(huì)激活破骨細(xì)胞對(duì)骨質(zhì)造成破壞，引起骨骼疼痛，甚至病理性骨折。當(dāng)前治療MM主要手段為化療、來那度胺等新型藥物、自體造血干細(xì)胞移植等，雖能夠整體提升患者生存率，但MM依然是一種無法治愈的疾病，且化療會(huì)造成患者機(jī)體損傷，機(jī)體免疫力下降，白細(xì)胞減少，加劇疼痛程度，因此，疼痛是MM化療患者最常見的癥狀之一。患者常感覺胸廓、腰背部及四肢呈游走性疼痛，疼痛強(qiáng)度由輕到重，以間歇性疼痛為主，隨著病情進(jìn)展、化療周期增加，疼痛加劇，呈連續(xù)性疼痛。疼痛嚴(yán)重影響患者治療依從性及生活質(zhì)量[11-12]。

甲鈷胺片為維生素B12的衍生物，能夠有效促進(jìn)核酸脂質(zhì)與蛋白質(zhì)代謝，在轉(zhuǎn)甲基的作用下產(chǎn)生修復(fù)髓鞘的物質(zhì)，修復(fù)再生受損區(qū)域軸突與神經(jīng)[13]，從而改善神經(jīng)傳導(dǎo)作用；本次研究中對(duì)照組疼痛管理有效率、疼痛管理控制率分別為54.55%、75.76%，說明甲鈷胺片在疼痛管理控制方面有肯定應(yīng)用價(jià)值。周海輝等[14]研究發(fā)現(xiàn)甲鈷胺片可預(yù)防化療藥物所致神經(jīng)毒性，楊潔瓊[15]研究發(fā)現(xiàn)甲鈷胺片有助于降低血清疼痛物質(zhì)；且研究發(fā)現(xiàn)，甲鈷胺片能夠?qū)﹂L春新堿等化療藥物引起的神經(jīng)退變及神經(jīng)疾病產(chǎn)生抑制作用。

本次研究中觀察組采用超聲電導(dǎo)藥物透入治療聯(lián)合甲鈷胺片進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后VAS評(píng)分顯著降低，且低于對(duì)照組；疼痛強(qiáng)度低于對(duì)照組；疼痛管理有效率、疼痛管理控制率均明顯高于對(duì)照組，說明超聲電導(dǎo)藥物透入治療聯(lián)合甲鈷胺片能夠有效緩解MM化療患者疼痛，降低疼痛強(qiáng)度。超聲電導(dǎo)藥物透入治療是近些年來西方國家新興的藥物治療技術(shù)，其主要結(jié)合由點(diǎn)致孔技術(shù)、現(xiàn)代離子導(dǎo)入技術(shù)、超聲空化技術(shù)，通過超聲波在皮膚、皮膚組織中傳播產(chǎn)生的熱能，增加皮膚與組織對(duì)藥物的通透性；通過物理能量對(duì)藥物施加動(dòng)能，使其沿著設(shè)定方向到達(dá)病變組織或器官，在一定范圍內(nèi)形成藥物濃度，并在空化反應(yīng)下促使藥物自細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)，更好地發(fā)揮藥物的治療效果。本次研究結(jié)果中觀察組應(yīng)用非阿片類止痛藥居多，而對(duì)照組則應(yīng)用強(qiáng)阿片類止痛藥居多，說明超聲電導(dǎo)藥物透入治療聯(lián)合甲鈷胺片能夠有效減少M(fèi)M化療患者阿片類止痛藥應(yīng)用。本次研究中將長效止痛藥物復(fù)方利多卡因加入凝膠貼片中，采用超聲電導(dǎo)藥物透入治療能夠使藥物在一定深度與范圍的靶組織中形成聚集與浸潤，提升藥物濃度，且有效濃度維持時(shí)間長，產(chǎn)生長效止痛；超聲電導(dǎo)藥物透入治療能夠促進(jìn)藥物分子自細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，大幅度提升藥物治療效果。超聲電導(dǎo)藥物透入治療代謝入血的藥物濃度較低，且能夠被迅速排泄，避免了胃腸道對(duì)藥物的破壞及肝臟的首過效應(yīng)，還無血藥濃度峰谷變化，進(jìn)而避免了使用的毒副作用。江舟等[16]研究發(fā)現(xiàn)，超聲介導(dǎo)藥物靶向遞送技術(shù)可顯著改善卒中后肩痛患者VAS評(píng)分，與本次研究結(jié)果大致相仿。

綜上所述，超聲電導(dǎo)藥物透入治療聯(lián)合甲鈷胺片應(yīng)用于MM化療患者疼痛管理效果肯定，能夠有效緩解疼痛，降低疼痛強(qiáng)度，減少阿片類止痛藥應(yīng)用，值得應(yīng)用與推廣。