陳健華,于林,黎娟花,吳升偉,劉赟,丁國安

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院中醫(yī)科(廣東廣州 510370)

代謝綜合征是以胰島素抵抗、中心性肥胖、血脂異常、高血壓和高血糖等為主要臨床特征的癥候群，增加心腦血管疾病的風(fēng)險[1]。研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者中代謝綜合征的患病率高達(dá)40%，是健康人群的2～4倍[2]。奧氮平廣泛用于精神分裂癥、抑郁癥、兒童精神障礙等疾病的治療[3-4]，是最易引起代謝綜合征的抗精神病藥物[5-6]。以腸道菌群為介導(dǎo)的物質(zhì)代謝異常是代謝綜合征的一個重要病理機(jī)制[7-10]。腸道菌群失調(diào)可通過影響宿主能量代謝[11]、機(jī)體炎性反應(yīng)[12]以及作用于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)[13]等引起肥胖、糖尿病、高脂血癥、高血壓等疾病的發(fā)生，而代謝綜合征的出現(xiàn)進(jìn)一步加重腸道菌群失調(diào)，形成惡性循環(huán)。既往研究表明，代謝綜合征的病位證素在脾，“痰濕”為主要的病性證素，貫穿整個代謝綜合征發(fā)生、發(fā)展過程。脾腎不足、痰濕阻滯之證等同于西醫(yī)的糖脂代謝紊亂。三酰甘油、膽固醇升高是“痰濁”特有的生化指標(biāo)。溫膽湯可化痰祛濕、行氣消滯，對代謝綜合征有明確的療效[14-15]，但其內(nèi)在的療效機(jī)制尚不明確。本研究探討溫膽湯治療奧氮平所致代謝綜合征痰濕內(nèi)阻證的腸道微生物調(diào)節(jié)機(jī)制，為中藥治療代謝綜合征提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年6月至2020年3月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院中醫(yī)科住院的符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為溫膽湯組和二甲雙胍組，各30例；選擇同期健康志愿者30例為正常對照組。3組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，溫膽湯組和二甲雙胍組病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般情況比較

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD-10)》關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。代謝綜合征符合《中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會關(guān)于代謝綜合征的建議》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第2 版中癲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]。符合《國家中醫(yī)藥管理局‘十二五’重點?？茀f(xié)作組癲病診療方案》中痰濕內(nèi)阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]；(2)單一使用奧氮平(歐蘭寧，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字號：H20010799)治療的患者，已規(guī)律使用奧氮平10 mg以上劑量1個月以上；(3)年齡18～60歲；(4)均由患者或其法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書；(5)經(jīng)本院倫理委員會同意并監(jiān)督執(zhí)行。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)標(biāo)本留取過程中有明顯污染者或DNA 提取不合格者；(2)近1個月內(nèi)有使用過抗生素、益生菌、益生元、胃腸動力藥或胃腸道疾病如腹瀉、便秘等；(3)既往胃腸道手術(shù)者；(4)有服用藥物、感染等影響糖脂代謝功能的各種因素者；(5)重大軀體疾病史者或藥物及酒精依賴者；(6)有糖尿病、高脂血癥等糖脂代謝異常疾病者或高血壓病患者；(7)懷孕或哺乳期。

1.2 治療方法

1.2.1 二甲雙胍組 鹽酸二甲雙胍片(北京協(xié)和藥廠，規(guī)格 0.25/片，國藥準(zhǔn)字號：H11020976)治療，0.5 g/次,2次/d。療程3個月。

1.2.2 溫膽湯組 溫膽湯(來源于《三因極一病證方論》)。藥物(廣州采芝林藥業(yè)有限公司生產(chǎn))組成：竹茹10 g、枳實15 g、法半夏15 g、陳皮10 g、茯苓25 g、炙甘草5 g、生姜10 g、大棗10 g。煎煮法：以水600 mL，煎取200 mL。服法：溫服，每天1劑。療程3個月。

1.3 監(jiān)測和研究指標(biāo)

1.3.1 血壓和肥胖指標(biāo) 固定上午10：00監(jiān)測血壓。清晨7:00 時采用同一個電子秤及軟尺對兩組患者肥胖指標(biāo)[包括腰圍、體質(zhì)指數(shù)(BMI)]進(jìn)行檢測。

1.3.2 生化測定 溫膽湯組和二甲雙胍組分別在治療前、治療后1、3個月采集清晨6:00空腹肘靜脈血液5 mL，采用Au-5800 全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)對空腹血糖、脂代謝指標(biāo)(包括三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白)及安全性指標(biāo)(血常規(guī)、肝腎功能)進(jìn)行檢測。

1.3.3 菌群檢測方法 分別采集正常對照組及溫膽湯組、二甲雙胍組治療前、治療后1、3個月的糞便樣品，采用無菌三角燒瓶收集，-80℃凍存。進(jìn)行糞便DNA組提取。PCR擴(kuò)增條件沿用本課題組前期研究[19]，以16s rRNA V46區(qū)域帶barcode的通用引物進(jìn)行PCR擴(kuò)增，上下游引物分別是GT-515F(5′-GCCAGCMGCCGCGGTAA-3′)、CC-806R(5′-GGACTACHVGGGTWTCTAAT-3′)，根據(jù)PCR試劑盒進(jìn)行相關(guān)的實驗操作。將待測糞便DNA進(jìn)行適當(dāng)稀釋后，進(jìn)行熒光定量 PCR檢測腸道菌群中雙歧桿菌、腸球菌、腸桿菌、擬桿菌、梭桿菌和乳酸桿菌的拷貝數(shù)量；同時以雙歧桿菌與腸道桿菌的對數(shù)值的比值(B/E值)計算腸道微生物定植能力；B/E值<1提示患者腸道抗定植能力弱，腸道菌群紊亂；B/E值>1，則提示患者腸道抗定植能力強。

1.4 安全分析 實驗前后兩組患者均進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、大便常規(guī)等檢查，記錄試驗期間的不良事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用2檢驗；患者治療前后及組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析；兩組間基線數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組代謝指標(biāo)比較 溫膽湯組、二甲雙胍組治療前各項代謝指標(biāo)與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療前溫膽湯組、二甲雙胍組各項代謝指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。溫膽湯組治療1個月后，血糖、血脂均有改善(P<0.05)，治療3個月后改善更明顯(P<0.01)；二甲雙胍組治療1個月后空腹血糖下降(P<0.05)，治療3個月后下降更明顯(P<0.01)，同時三酰甘油、膽固醇也有改善(P<0.05)。治療3個月后，溫膽湯組改善三酰甘油、膽固醇較二甲雙胍組效果更好(P<0.05)，改善高密度脂蛋白指標(biāo)更明顯(P<0.01)。見表2。

表2 各組治療前后糖脂代謝指標(biāo)比較

治療3個月后，溫膽湯組、二甲雙胍組均能降低收縮壓、舒張壓、BMI、腰圍(P<0.05)；兩組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組血壓、BMI、腰圍比較

2.2 腸道菌群及B/E值比較 溫膽湯組、二甲雙胍組治療前雙歧桿菌屬、梭桿菌屬、乳酸桿菌屬、B/E比值低于正常對照組，腸球菌屬、腸桿菌屬高于正常對照組(P<0.01)。溫膽湯組、二甲雙胍組治療前各菌屬及B/E比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療1個月后，溫膽湯組、二甲雙胍組雙歧桿菌屬、梭桿菌屬、乳酸桿菌、B/E比值均有升高，腸球菌屬、腸桿菌屬有下降(P<0.05)，治療3個月后更明顯(P<0.01)；治療3個月后，溫膽湯組乳酸桿菌的升高及腸球菌屬、腸桿菌的下降較二甲雙胍組明顯(P<0.01)。見表4。

表4 各組治療前后腸道菌群拷貝數(shù)比較比較 濕糞

2.3 安全分析 實驗前后兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、大便常規(guī)等檢查未見異常，試驗期間無不良事件發(fā)生。

3 討論

最新的研究表示，奧氮平通過5-羥色胺、多巴胺等[20]神經(jīng)遞質(zhì)、IL-1、IL-6等[21]炎癥因子、瘦素、脂聯(lián)素等[22]內(nèi)分泌因子增加代謝綜合征的風(fēng)險。代謝綜合征患者的過度炎癥反應(yīng)會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)、炎性因子水平升高，反過來加重代謝綜合征的風(fēng)險[23]。

代謝綜合征在中醫(yī)學(xué)上沒有統(tǒng)一的病名，大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者將其歸在肥滿、濕阻、消渴、胸痹、眩暈、頭痛等中醫(yī)疾病里。中醫(yī)認(rèn)為，代謝綜合征的發(fā)病與脾的轉(zhuǎn)運功能失衡有關(guān)。過食膏脂厚味，影響脾胃的轉(zhuǎn)運功能，易生濕熱，導(dǎo)致肥胖，痰濁內(nèi)生；脾失運化，膏脂轉(zhuǎn)運不利，滯于營中，而成高脂血癥，水濕不化，痰濕蘊結(jié)，故代謝綜合征的基本病機(jī)為痰濕內(nèi)蘊[24-25]?！毒霸廊珪るs癥漠·痰飲》說“無處不到而化為痰者，凡五臟之傷，皆能致之”，“百病多為痰作祟”[25-26]。溫膽湯出自孫思邈的《備急千金要方》。主要以清熱燥濕、化痰為主。其中法夏、陳皮祛濕化痰，茯苓利濕，竹茹清熱，炙甘草健脾補中，合用則可緩解“聚痰生濕”的癥候。動物研究顯示溫膽湯對大鼠的血糖、血脂、肥胖等代謝指標(biāo)有調(diào)節(jié)作用[26-28]；臨床研究也表明溫膽湯對代謝綜合征有效果[14-15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實半夏中含有生物堿的有效成分，能降血脂[29]；茯苓中的茯苓多糖具有降血糖和抗脂質(zhì)過氧化的作用[30]。本研究顯示，溫膽湯與二甲雙胍均可改善奧氮平所致代謝綜合征的各項代謝指標(biāo)的異常，溫膽湯改善各項代謝指標(biāo)更明顯及全面，隨著治療時間的延長，改善血脂紊亂優(yōu)勢更突出?，F(xiàn)代西醫(yī)對代謝綜合征的治療主要以對癥治療為主，其治療方案組成難以簡化，還會日趨復(fù)雜。中醫(yī)在整體觀念下的辨證論治，治病求本，給患者服用特定中藥制劑，一定程度上達(dá)到個體化治療的目的。

國外研究顯示，腸道菌群及代謝產(chǎn)物可通過炎癥和氧化應(yīng)激對血壓產(chǎn)生影響[31]。腸道菌群失調(diào)與糖尿病、高血壓的發(fā)生有聯(lián)系[9-10，31]。高脂飲食喂養(yǎng)的大鼠可出現(xiàn)血脂代謝異常，同時腸道菌群中雙歧桿菌、乳桿菌、腸球菌、腸桿菌和擬桿菌等數(shù)量發(fā)生變化[7]。本研究顯示，治療前溫膽湯組、二甲雙胍組雙歧桿菌屬、梭桿菌屬、乳酸桿菌屬低于正常對照組，腸球菌屬、腸桿菌屬高于正常對照組，可以推測奧氮平所致代謝綜合征患者存在腸道菌群失衡，與國內(nèi)外研究[7-10]一致。

已有研究表明單味中藥或中藥提取物、中藥復(fù)方均能通過改變菌群結(jié)構(gòu)，增加優(yōu)勢菌的數(shù)量，抑制致病菌的生長，從而改善代謝紊亂[32-35]。本研究顯示：治療后溫膽湯組、二甲雙胍組雙歧桿菌屬、梭桿菌屬、乳酸桿菌均有升高，腸球菌屬、腸桿菌屬有下降；溫膽湯組乳酸桿菌的升高較二甲雙胍組明顯，腸球菌屬、腸桿菌下降較二甲雙胍組明顯。提示溫膽湯可能通過調(diào)節(jié)腸道菌群平衡起到改善代謝綜合征的各項代謝指標(biāo)異常。在調(diào)節(jié)腸道菌群平衡方面，溫膽湯較二甲雙胍更全面，更有優(yōu)勢，非常適合代謝綜合征患病率高、但依從性不佳的精神病患者。

本研究樣本量較少，研究時間只有3個月，一些與代謝綜合征相關(guān)的炎癥指標(biāo)、內(nèi)分泌指標(biāo)沒有進(jìn)行追蹤檢測，一定程度上影響了對代謝綜合征機(jī)制及作用原理的了解。已有研究顯示：ANKKl rsl800497基因多態(tài)性會增加奧氮平所致的肥胖和高血糖風(fēng)險[36-37]；流行病實驗證明脂聯(lián)素基因的突變增加代謝綜合征的患病風(fēng)險；也有研究顯示溫膽湯可以降低肥胖痰濕證大鼠脂肪總DNA甲基化水平[38]。下一步將擴(kuò)大樣本量，延長觀察時間及指標(biāo)檢測范圍，結(jié)合分子生物學(xué)、表觀遺傳學(xué)等方面進(jìn)行研究，可以更深入、準(zhǔn)確地找到代謝綜合征的發(fā)病機(jī)制和藥物作用的機(jī)制，明確治療靶點，為代謝綜合征的早期診斷、預(yù)防、治療提供指導(dǎo)和幫助。