王宏琴，范家莉，李志敏，余 蕓，王 瓊，王國(guó)琴安徽省兒童醫(yī)院，安徽230051

疼痛是一種不愉快的、有壓力的感受和經(jīng)歷[1]，其作為第五生命體征[2]，引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注，減輕疼痛是兒科護(hù)理工作的內(nèi)容之一[3]。疼痛評(píng)估是疼痛管理的基石，準(zhǔn)確、及時(shí)地評(píng)估是疼痛護(hù)理管理的第一步。因此，疼痛評(píng)估工具的選擇將直接影響評(píng)估的科學(xué)性和準(zhǔn)確性[2,4]。心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室(cardiac intensive care unit，CICU)主要收治先天性心臟病手術(shù)后患兒，術(shù)后均行機(jī)械通氣，由于患兒使用氣管插管，處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)及年齡小等原因，不能用語(yǔ)言表達(dá)疼痛，重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical Care Pain Observation Tool，CPOT)廣泛用于非語(yǔ)言交流的成人疼痛評(píng)估[5-7]，其評(píng)估準(zhǔn)確性高，但鮮有兒童疼痛評(píng)估應(yīng)用的報(bào)道。有研究顯示，8 歲以上的兒童可以使用成人疼痛評(píng)估量表[8-9]。本研究主要探討中文版CPOT 在CICU≤8 歲患兒（除外新生兒）疼痛評(píng)估中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇某三級(jí)甲等兒童醫(yī)院2019 年4 月—2019 年9 月診斷為先天性心臟病行手術(shù)后入住CICU 的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤8 歲；機(jī)械通氣，拔管前及拔管后進(jìn)行吸痰操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：新生兒。共有186 例患兒入選，4 例拔管后未進(jìn)行吸痰、資料不完整被排除，實(shí)際納入研究182 例，其中男85 例，女97 例；年齡19.00（9.45，39.25）個(gè)月；體重10.50（7.50，14.50）kg?；純盒g(shù)畢帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室行呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間為5.00（4.00，19.63）h，CICU 入住時(shí)間為22.00（19.00，47.00）h。

1.2 方法

1.2.1 疼痛評(píng)估工具

1.2.1.1 FLACC 疼痛評(píng)估量表 該量表對(duì)患兒面部表情（face，F(xiàn))、腿部活動(dòng)（leg，L)、軀體活動(dòng)度(activity，A)、哭鬧（cry，C）、是否安慰（consolation，C）5 項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，將觀察患兒情況與量表內(nèi)容對(duì)照，對(duì)各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)相加即為總分。每個(gè)項(xiàng)目得分0～2 分；總分0～3 分為無(wú)痛或輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛，最高分10 分[10-11]。

1.2.1.2 CPOT 該工具廣泛用于成人疼痛評(píng)估，是一個(gè)用于危重癥、有或無(wú)氣管插管病人有效的疼痛評(píng)估工具，使用疼痛相關(guān)的行為指標(biāo)（面部表情、身體活動(dòng)、肌肉緊張度和機(jī)械通氣順應(yīng)性或發(fā)聲）進(jìn)行評(píng)估。其中，機(jī)械通氣順應(yīng)性和發(fā)聲分別用于氣管插管病人和非氣管插管病人。本研究根據(jù)是否帶氣管插管按照機(jī)械通氣順應(yīng)性和發(fā)聲兩種狀態(tài)分兩個(gè)階段進(jìn)行資料收集。每個(gè)條目有3 種描述，根據(jù)病人行為的反應(yīng)強(qiáng)烈程度分別用0～2 分表示，總分0～8 分。疼痛強(qiáng)度：0～2分為無(wú)疼痛或輕度疼痛，3～5分為中度疼痛，6～8分為嚴(yán)重疼痛[12]。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者將其翻譯為中文版[6-7]，并對(duì)成人疼痛進(jìn)行評(píng)估，但鮮有對(duì)小兒病人實(shí)施疼痛評(píng)估的報(bào)道。本研究選用陶然[7]漢化的CPOT，該量表的Cronbach′s α 為0.84。

1.2.2 資料收集 本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。正式收集資料前，先對(duì)CICU 護(hù)士進(jìn)行2 次數(shù)據(jù)收集方法培訓(xùn)，每次1 h[3,5]，然后進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)。選取2019 年4 月—2019 年9 月行先天性心臟病手術(shù)后入住CICU的182 例患兒，分別應(yīng)用中文版CPOT 評(píng)估表和FLACC 疼痛評(píng)估表進(jìn)行疼痛評(píng)估，分為兩個(gè)評(píng)估階段，第1 階段為患兒機(jī)械通氣準(zhǔn)備拔管最后1 次吸痰前（T1）及吸痰過(guò)程中（T2），第2 階段為患兒拔管后第1 次吸痰前（T3）及吸痰過(guò)程中（T4），每個(gè)階段包括2 個(gè)評(píng)估點(diǎn)(吸痰前1 min 和吸痰過(guò)程中)，共4 個(gè)評(píng)估點(diǎn)(T1、T2、T3、T4)，T1、T3是非疼痛刺激操作評(píng)估點(diǎn)，T2、T4是疼痛刺激操作評(píng)估點(diǎn)。每個(gè)評(píng)估點(diǎn)持續(xù)觀察1 min；同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒心率變化。記錄患兒T1、T2、T3、T4的CPOT、FLACC 得分及心率值。具體評(píng)估方法：評(píng)估者以最佳的位置觀察患兒的臉和全身，輕輕觸摸手臂或腿部確定肌肉張力[13]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)采用Excel 錄入，使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)描述。組間差異采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)比較。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吸痰前后患兒CPOT、FLACC 評(píng)分和心率變化 兩個(gè)階段中，疼痛刺激操作評(píng)估點(diǎn)T2、T4的CPOT 總分、FLACC 總分、心率得分均高于非疼痛刺激操作評(píng)估點(diǎn)T1、T3的得分(P＜0.01)。見表1。

表1 患兒不同時(shí)間CPOT、FLACC 評(píng)分和心率變化

2.2 CPOT 總分與FLACC 總分相關(guān)性分析 對(duì)CPOT 總分與FLACC 疼痛評(píng)分進(jìn)行Spearman 相關(guān)性分析，結(jié)果見表2。

表2 CPOT 總分與FLACC 總分相關(guān)性分析

3 討論

3.1 中文版CPOT 能準(zhǔn)確評(píng)估患兒的疼痛水平 有研究顯示，患兒經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷和各種有創(chuàng)操作，疼痛是常見的癥狀，疼痛對(duì)患兒近期的影響是心率增快、血糖不穩(wěn)定，同時(shí)可能引發(fā)慢性疼痛綜合征、學(xué)習(xí)困難等遠(yuǎn)期影響，并可能對(duì)未來(lái)的生活質(zhì)量帶來(lái)影響[10,13-14]。本研究結(jié)果顯示，患兒未吸痰前處于非疼痛性刺激狀態(tài)下，其CPOT 總分低于吸痰過(guò)程中，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，表明CPOT 可以評(píng)估患兒的疼痛狀態(tài)。效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度反映的是研究工具與此領(lǐng)域中的其他測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)間的相關(guān)性，自我報(bào)告是評(píng)估疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但是本組患兒由于年齡和機(jī)械通氣等因素不能獲得。國(guó)內(nèi)FLACC 主要用于7 歲以下患兒的疼痛評(píng)估[11,15-16]。國(guó)外也有用于7 歲以上病人[14]。Bai 等[13]研究認(rèn)為，F(xiàn)LACC 是中國(guó)7 歲以下兒童心臟手術(shù)后疼痛評(píng)估的有效工具，具有較好的敏感性和特異性。因此，本研究選用FLACC 得分作為標(biāo)準(zhǔn)值，患兒在吸痰前和吸痰過(guò)程中的疼痛評(píng)估值與標(biāo)準(zhǔn)值的相關(guān)系數(shù)分別為0.846，0.837 和0.718，0.762，表明PTCO 在臨床使用中能較為真實(shí)地反映8 歲及以下年齡的CICU 氣管插管帶管及拔管狀態(tài)下患兒的疼痛程度。此外，生理指標(biāo)心率是疼痛的敏感指標(biāo)之一，在監(jiān)護(hù)室容易觀測(cè)。因此，選擇心率的變化來(lái)進(jìn)一步反映疼痛刺激前后的數(shù)值變化。本研究結(jié)果顯示，吸痰中患兒心率高于吸痰前。中文版CPOT 有4 個(gè)條目，與常用的FLACC 疼痛評(píng)分相比條目簡(jiǎn)潔；其中第4 個(gè)條目分為機(jī)械通氣順應(yīng)性或發(fā)聲，分別用于氣管插管患兒或非氣管插管患兒，針對(duì)性強(qiáng)，易為ICU 護(hù)士接受[6]。在使用過(guò)程中，能夠快捷、準(zhǔn)確地評(píng)估患兒的疼痛水平，最終幫助護(hù)士落實(shí)正確的鎮(zhèn)痛方案，減輕患兒痛苦，防止疼痛造成的近期和遠(yuǎn)期不良影響，提高危重癥患兒的疼痛管理效果。

3.2 CPOT 適用于CICU 內(nèi)各年齡段（新生兒除外）患兒疼痛程度的評(píng)估 目前，尚沒(méi)有一個(gè)行為評(píng)估量表、主觀評(píng)估或客觀評(píng)估法可以適用于所有年齡段或所有情境下患兒疼痛評(píng)估[1]，尤其是ICU 患兒的疼痛評(píng)估。自我報(bào)告被認(rèn)為是衡量疼痛的金標(biāo)準(zhǔn)，Wong-Baker面部表情量表適用于3～18 歲的病人，以上評(píng)估量表適用于有言語(yǔ)表達(dá)能力的3～18 歲病人疼痛評(píng)估[1,14]，但是不適用于嬰幼兒及不能用語(yǔ)言表達(dá)的患兒，尤其是在ICU，當(dāng)患兒帶氣管插管或鎮(zhèn)靜、意識(shí)不清時(shí)則無(wú)法使用。FLACC 主要用于7 歲以下兒童。護(hù)士需要根據(jù)患兒年齡差異使用不同疼痛評(píng)估量表，從而加重護(hù)士臨床工作量以及文書書寫工作量。因此，確認(rèn)一種適合多年齡階段ICU 患兒使用的評(píng)估工具，對(duì)于提升患兒照護(hù)水平具有十分重要的臨床意義。CPOT 廣泛應(yīng)用于成人，中文版CPOT 具有良好的信效度，適用于無(wú)主訴能力的機(jī)械通氣病人的疼痛評(píng)估[7]。8 歲以上的兒童可以使用成人的疼痛評(píng)估量表CPOT。本研究結(jié)果表明，中文版CPOT 適用于CICU 8 歲以下的兒童。新生兒作為一個(gè)特殊的群體，需要有專用的疼痛評(píng)估工具和方法。綜上所述，CPOT 適用于CICU 除新生兒以外的患兒疼痛評(píng)估，對(duì)于提升患兒照護(hù)水平具有十分重要的臨床意義。

3.3 不足之處 本研究主要關(guān)注CPOT 在CICU 患兒疼痛評(píng)估中的應(yīng)用，下一步將關(guān)注其在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房其他患兒疼痛評(píng)估中應(yīng)用的可行性。

4 小結(jié)

疼痛管理是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要內(nèi)容之一，免于疼痛是病人的權(quán)力，也是家屬極為關(guān)心的事項(xiàng)之一。準(zhǔn)確、及時(shí)地評(píng)估是疼痛護(hù)理管理的第一步，疼痛評(píng)估工具的選擇直接影響評(píng)估的科學(xué)性和準(zhǔn)確性[17]。CPOT 在ICU 非語(yǔ)言交流病人的疼痛評(píng)估中被廣泛使用[18-20]，本研究中文版CPOT 用于8 歲及以下先天性心臟病術(shù)后患兒疼痛評(píng)估，效果良好，能夠客觀地反映患兒的疼痛程度，疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確度高。