孫其鳳,曾麗云,韋隆莉,楊 帥
1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院,湖南410013;2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院;3.香港大學(xué)深圳醫(yī)院
老年髖部骨折病人因創(chuàng)傷、手術(shù)、臥床等原因是尿潴留和泌尿系感染的高危人群[1]。圍術(shù)期如不能盡早識別和干預(yù),可能引起菌血癥或敗血癥,嚴(yán)重影響病人的康復(fù)和手術(shù)效果,延長住院日甚至危及生命[2]。集束化護(hù)理為一系列有循證基礎(chǔ)的干預(yù)措施形成的護(hù)理方案,能有效改善病人的護(hù)理結(jié)局[3]。本研究探討集束化排尿管理方案在老年髖部骨折病人圍術(shù)期的應(yīng)用效果,旨在降低泌尿系感染的發(fā)生率和對病人的危害,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 研究對象 采用便利抽樣法抽取2018 年6 月—2018 年12 月在本院創(chuàng)傷骨科病房住院的老年髖部骨折病人47 例作為對照組,其中男17 例,女30 例;年齡65~94(79.49±7.88)歲;股骨粗隆間骨折29 例,股骨頸骨折18 例。抽取2019 年1 月—2019 年6 月老年髖部骨折病人53 例作為觀察組,其中男19 例,女34 例;年齡65~97(79.57±9.03)歲;股骨粗隆間骨折30 例,股骨頸骨折23 例。兩組病人性別、年齡、骨折部位等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對象均在明確診斷后行手術(shù)治療,手術(shù)方式包括切開復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)、人工股骨頭置換術(shù),麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯或蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉,排除原有泌尿系疾病病人及精神異常、意識障礙病人。
1.2 研究方法
1.2.1 干預(yù)方法
1.2.1.1 對照組干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理,護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行排尿管理。
1.2.1.2 觀察組干預(yù)方法 ①科室成立護(hù)士主導(dǎo)下的老年病人排尿管理小組,由骨科醫(yī)生、感染控制科醫(yī)生及骨科護(hù)士10 名醫(yī)護(hù)人員組成,護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。②制定集束化排尿管理方案,落實(shí)護(hù)士主導(dǎo)下的排尿管理,醫(yī)院感染聯(lián)絡(luò)護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測感染發(fā)生情況。③落實(shí)排尿評估,盡早識別無癥狀性泌尿系感染。病人入院后,管床護(hù)士進(jìn)行入院評估,記錄病人每日排尿次數(shù)、每次排尿量、排尿時(shí)長等內(nèi)容,當(dāng)班護(hù)士指導(dǎo)病人留取尿常規(guī)和尿沉渣檢驗(yàn)標(biāo)本,發(fā)現(xiàn)排尿形態(tài)異常者報(bào)告醫(yī)生開具尿培養(yǎng)檢查。④病人入院1 h 內(nèi)或首次自主排尿后護(hù)士使用超聲膀胱掃描儀測定殘余尿量,≤100 mL 者為正常,不需干預(yù),>100 mL 者由醫(yī)生開醫(yī)囑,監(jiān)測殘余尿量,進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查,護(hù)士繼續(xù)關(guān)注殘余尿情況,囑病人4~6 h 排尿1 次或自主排尿,連續(xù)2 次殘余尿>100 mL 給予留置尿管。殘余尿量≥400 mL,由護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行誘導(dǎo)排尿,無效者給予留置導(dǎo)尿。術(shù)后首次排尿后進(jìn)行殘余尿測定,留置尿管者拔除尿管后測量殘余尿。⑤實(shí)施早期加速康復(fù)護(hù)理,減少尿管留置例數(shù)。病人入院48 h 內(nèi)安排手術(shù),減少術(shù)前留置尿管時(shí)間。送手術(shù)前督促病人排空膀胱,手術(shù)時(shí)間小于4 h、二級及三級手術(shù)盡量減少術(shù)中留置尿管。術(shù)后盡早拔除尿管,手術(shù)后當(dāng)日能下床者,下床后拔除尿管,不能下床者術(shù)后第1 日上午拔除尿管。⑥術(shù)后病人殘余尿量>100 mL 者,護(hù)士應(yīng)注意其排尿情況,督促病人盡早在床邊站立或以助行器輔助行走,使用坐便椅床邊排尿,以減少床上排尿。鼓勵(lì)病人自主排尿,排尿后應(yīng)用超聲膀胱掃描儀測殘余尿量,>100 mL者實(shí)施導(dǎo)尿,根據(jù)殘余尿量給予每日2~4 次無菌間歇導(dǎo)尿,直至殘余尿量≤100 mL。對于存在排尿障礙,清醒能夠配合的病人,應(yīng)用生物反饋法訓(xùn)練病人排尿動(dòng)作,強(qiáng)化逼尿肌力量,調(diào)整逼尿肌和括約肌的協(xié)調(diào)性,每日1 次,以恢復(fù)老年病人對排尿動(dòng)作的控制。⑦多學(xué)科協(xié)助處理癥狀性泌尿系感染,骨科與感染控制科共同商討對老年病人泌尿系感染的處理方案,存在排尿障礙的病人定期復(fù)查血常規(guī)和尿常規(guī),血常規(guī)和尿常規(guī)異常病人、發(fā)熱病人及時(shí)進(jìn)行尿培養(yǎng)檢查,培養(yǎng)結(jié)果陽性者請感染科會診,給予抗感染治療。
1.2.2 質(zhì)量控制 每班落實(shí)集束化護(hù)理措施,記錄排尿形態(tài)、殘余尿測定時(shí)間及量,實(shí)施間歇導(dǎo)尿、留置導(dǎo)尿、拔除尿管等措施,護(hù)理組長監(jiān)督并指導(dǎo)管床護(hù)士操作,保證集束化護(hù)理措施的落實(shí)。
1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組病人術(shù)后24 h 尿管拔除率、泌尿系感染發(fā)生率、住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);率的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組病人泌尿系感染發(fā)生率、術(shù)后24 h 尿管拔除率比較(見表1)
表1 兩組病人泌尿系感染、術(shù)后24 h尿管拔除情況比較 單位:例(%)
2.2 兩組病人住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間比較(見表2)
表2 兩組病人住院時(shí)間、留置尿管時(shí)間比較[M(P25,P75)] 單位:d
2.3 兩組病人轉(zhuǎn)ICU、帶尿管出院或轉(zhuǎn)科、出院病人殘余尿情況 對照組2 例因泌尿系感染致高熱、感染性休克轉(zhuǎn)ICU 治療,3 例帶尿管出院及轉(zhuǎn)康復(fù)科,11 例病人出院時(shí)仍有殘余尿100~300 mL,觀察組無因泌尿系感染致高熱、感染性休克轉(zhuǎn)ICU 治療的病人,也無帶尿管出院病人,3 例病人間斷存在殘余尿100~200 mL,無泌尿系感染癥狀。
3.1 集束化排尿管理有助于降低老年髖部骨折病人尿潴留 尿潴留是老年髖部骨折病人常見的護(hù)理問題,指病人排空膀胱障礙,導(dǎo)致殘余尿,其危險(xiǎn)因素包括高齡、脊髓麻醉、譫妄、前列腺增生、疼痛、長時(shí)間手術(shù)和便秘等,未及時(shí)識別、處理尿潴留,是導(dǎo)致圍術(shù)期泌尿系感染的重要原因[4]。本研究將殘余尿量400 mL定義為尿潴留。循證研究證實(shí),集束化護(hù)理(包括早期識別和治療、膀胱掃描儀的應(yīng)用、間歇導(dǎo)尿)有助于降低尿潴留和泌尿系感染的發(fā)生率。參考神經(jīng)源性膀胱管理,將殘余尿>100 mL 作為觀察和干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn),建立護(hù)士主導(dǎo)下的排尿管理方案,使用膀胱掃描儀測定殘余尿量、識別和處理尿潴留。超聲膀胱掃描儀作為一種無創(chuàng)檢查,操作簡單,護(hù)理人員易于學(xué)習(xí)、掌握,且臨床使用便捷。國外應(yīng)用較多,國內(nèi)多應(yīng)用于神經(jīng)源性膀胱的間歇導(dǎo)尿[5-6]。本研究自病人入院、自主排尿后、手術(shù)后規(guī)范應(yīng)用膀胱掃描儀,不需醫(yī)囑,由管床護(hù)士和護(hù)理組長自主決定使用,提高了護(hù)士自主判斷和管理病例的主動(dòng)性。
3.2 集束化排尿管理有助于降低老年髖骨骨折病人泌尿系感染發(fā)生率 泌尿系感染的發(fā)生與留置尿管有關(guān),尤其是留置尿管時(shí)間大于2 d 的病人[7]。本研究對照組病人留置尿管時(shí)間為1(1,3)d,術(shù)后24 h 內(nèi)尿管拔除率為40.43%,有2 例因泌尿系感染致高熱、感染性休克轉(zhuǎn)ICU 治療,3 例帶尿管出院及轉(zhuǎn)康復(fù)科,11 例病人出院時(shí)仍有殘余尿100~300 mL,增加了住院時(shí)間和費(fèi)用。觀察組留置尿管時(shí)間為1(0,2)d,術(shù)后24 h 內(nèi)尿管拔除率為90.56%,無因泌尿系感染致高熱、感染性休克轉(zhuǎn)ICU 治療的病人,也無帶尿管出院病人,3 例病人間斷存在殘余尿100~200 mL,無泌尿系感染癥狀。集束化排尿管理方案通過減少手術(shù)病人的尿管留置、24 h 內(nèi)拔除手術(shù)時(shí)留置的尿管,縮短置管時(shí)間,降低導(dǎo)管相關(guān)泌尿系感染的發(fā)生。對于不能拔除尿管自主排尿者給予生物反饋法間歇導(dǎo)尿,通過規(guī)律排空膀胱,保證膀胱壁的血液供應(yīng),降低泌尿系感染的發(fā)生率。通過生物反饋法訓(xùn)練提高老年病人對膀胱容量的感知和排尿動(dòng)作的協(xié)調(diào)性,訓(xùn)練時(shí)通過簡易測壓裝置讓病人可直觀地看到膀胱壓力,觀察自己的動(dòng)作是否協(xié)調(diào),怎樣用力才能有效提高膀胱內(nèi)壓,從而掌握準(zhǔn)確的方法,通過對病人早期訓(xùn)練,大部分病人可在2 次或3 次訓(xùn)練后自主排尿[8-9]。針對訓(xùn)練后不能排盡膀胱的問題短期應(yīng)用間歇導(dǎo)尿,應(yīng)用親水涂層間歇導(dǎo)尿管,病人的依從性和舒適度提高,護(hù)士導(dǎo)尿操作簡便依從性提高,通過3~7 d 的訓(xùn)練,全部病人拔除尿管,逐步恢復(fù)自主排尿。說明系統(tǒng)管理可以明顯降低圍術(shù)期置管尿管的使用,降低泌尿系感染的發(fā)生和對病人的危害,保證了圍術(shù)期病人的安全。針對訓(xùn)練后不能排盡膀胱的問題短期應(yīng)用間歇導(dǎo)尿,應(yīng)用親水涂層間歇導(dǎo)尿管,病人的依從性和舒適度提高,護(hù)士導(dǎo)尿操作簡便依從性高,通過3~7 d 的訓(xùn)練,全部病人脫離了尿管,逐步恢復(fù)自主排尿[10]。識別護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和有效處理是護(hù)士的職責(zé),集束化排尿管理方案提高了護(hù)理人員主動(dòng)評估、有效判斷的能力,使護(hù)士能夠?qū)夏牦y部骨折病人實(shí)施系統(tǒng)的排尿管理,有效降低圍術(shù)期泌尿系感染的發(fā)生率,使病人的康復(fù)加速,縮短了住院時(shí)間,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]相符。
本研究通過成立護(hù)士主導(dǎo)下的老年病人排尿管理小組,制定集束化排尿管理方案,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作,保證集束化護(hù)理的規(guī)范實(shí)施,降低了圍術(shù)期泌尿系感染的發(fā)生率和對病人的危害。