牛雅斌，張文光，董覬彥，李 雪

1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

住院病人發(fā)生跌倒會(huì)給病人及醫(yī)院造成一定損失，是醫(yī)院常見的護(hù)理安全事件之一[1]。2018 年國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2017 年住院病人跌倒發(fā)生率為0.005 4%，傷害率為73.68%[2]。與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究[3-5]對(duì)比，2017 年跌倒發(fā)生率低、傷害發(fā)生率高。目前，我國(guó)住院病人跌倒事件以自行上報(bào)為主，存在隱匿未報(bào)的現(xiàn)象；對(duì)病人造成傷害的事件，由于需要相應(yīng)醫(yī)療處理隱瞞的可能性小、上報(bào)的可能性大，未對(duì)病人造成傷害的事件則可能存在漏報(bào)現(xiàn)象。防止病人跌倒是國(guó)際共同關(guān)注的病人安全問題，漏報(bào)率高使得安全事件報(bào)告系統(tǒng)不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用，無法真正從中得到反思與改進(jìn)，推動(dòng)制度變革與完善，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行事件共享，汲取有效經(jīng)驗(yàn)，避免同類事件的發(fā)生[6-7]。本研究旨在了解某三級(jí)甲等醫(yī)院住院病人跌倒事件漏報(bào)現(xiàn)狀，深入分析造成漏報(bào)的根本原因，為降低漏報(bào)率、完善相關(guān)管理制度、推動(dòng)住院病人安全管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 調(diào)取某三級(jí)甲等醫(yī)院2017 年1 月—2019 年12 月出院病人病歷進(jìn)行檢索、分析、統(tǒng)計(jì)，確定住院病人院內(nèi)跌倒事件漏報(bào)率現(xiàn)狀，以及漏報(bào)事件的傷害程度。病歷由病程、醫(yī)囑、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)、檢查等構(gòu)成，涵蓋了住院病人在院期間所有的治療、檢查、護(hù)理，通過對(duì)病歷的檢索、分析，能夠發(fā)現(xiàn)漏報(bào)的跌倒事件，且病歷具有法律效力，可信度高。本研究共調(diào)取約18 萬份病歷，為大樣本量研究，具有一定代表性。

1.2 方法

1.2.1 根因分析法(root cause analysis，RCA) RCA是目前較常用的質(zhì)量管理方法，用于探求造成事件發(fā)生的根本原因，拋棄咎責(zé)個(gè)人過失，著重尋找系統(tǒng)方面的問題進(jìn)行改善[8]。首先進(jìn)行資料收集，篩查近3 年發(fā)生的住院病人跌倒漏報(bào)事件。成立RCA 小組，對(duì)篩選出的病歷進(jìn)行深度剖析，運(yùn)用魚骨圖，從與事件相關(guān)的人員、制度、系統(tǒng)等方面分析近端原因。最后，運(yùn)用故障樹分析法進(jìn)一步研究近端原因，得出導(dǎo)致住院病人跌倒事件發(fā)生漏報(bào)的根本原因，為擬定降低漏報(bào)率的建議與對(duì)策提供參考。

1.2.2 資料收集方法

1.2.2.1 檢索方法 應(yīng)用住院病歷管理大數(shù)據(jù)平臺(tái)及不良事件專項(xiàng)管理信息系統(tǒng)，進(jìn)行字段檢索。有研究顯示，住院病人跌倒后最常采用的檢查方法是影像學(xué)檢查[9]。因此，本研究將檢索方法確定為：①“墜、倒、摔、跌”出現(xiàn)在非首次病程的其他住院病程記錄中；②病人退出臨床路徑后出現(xiàn)與入院診斷無關(guān)的影像學(xué)檢查或換藥、縫合；③急會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄。以上情況均需根據(jù)病歷具體分析。

1.2.2.2 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 將檢索出的跌倒事件與不良事件報(bào)告系統(tǒng)中上報(bào)的事件進(jìn)行對(duì)比，確定漏報(bào)事件的數(shù)量及相關(guān)資料，并根據(jù)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)跌倒傷害程度的分級(jí)，確定漏報(bào)事件中病人的傷害程度。0 級(jí)為無傷害，1 級(jí)為輕度傷害，2 級(jí)為中度傷害，3 級(jí)為重度傷害[10]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用頻數(shù)、率、構(gòu)成比等指標(biāo)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 住院病人院內(nèi)跌倒事件漏報(bào)情況（見表1）

表1 住院病人院內(nèi)跌倒事件漏報(bào)情況 單位：例（%）

2.2 不同傷害級(jí)別跌倒漏報(bào)事件所占比例（見表2）

表2 不同傷害級(jí)別跌倒漏報(bào)事件所占比例

2.3 住院病人跌倒事件漏報(bào)的原因

2.3.1 造成住院病人跌倒事件漏報(bào)的近端原因 RCA 小組對(duì)篩選出的漏報(bào)病歷進(jìn)行分析并收集相關(guān)資料，對(duì)造成住院病人跌倒事件漏報(bào)的原因展開充分討論，將近端原因匯總制成魚骨圖，住院病人跌倒事件漏報(bào)的近端原因見圖1。

圖1 住院病人跌倒事件漏報(bào)的RCA 魚骨圖

2.3.2 住院病人跌倒事件漏報(bào)的根本原因 運(yùn)用問題樹對(duì)近端原因進(jìn)一步分析，確定造成住院病人跌倒事件漏報(bào)的根本原因?yàn)橄嚓P(guān)制度（管理、監(jiān)督、溝通）及培訓(xùn)體系不健全，事件上報(bào)系統(tǒng)不完善，執(zhí)業(yè)環(huán)境需改進(jìn)。

3 討論

3.1 住院病人院內(nèi)跌倒事件漏報(bào)情況 表1 結(jié)果顯示，住院病人院內(nèi)跌倒事件的漏報(bào)率高達(dá)43.87%，漏報(bào)現(xiàn)象較為嚴(yán)重，與田歡歡等[11-12]調(diào)查得出的結(jié)論相近。本研究發(fā)現(xiàn)，漏報(bào)事件中63.24%是未對(duì)病人造成傷害的事件，27.94%為輕度傷害事件，可見事件結(jié)果的嚴(yán)重性對(duì)是否上報(bào)影響較大，這與吳志軍等[2]分析國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)上報(bào)數(shù)據(jù)得出的結(jié)果相符，臨床應(yīng)重視對(duì)未造成傷害事件及輕度傷害事件的上報(bào)。

3.2 住院病人跌倒事件漏報(bào)的RCA 及相應(yīng)對(duì)策

3.2.1 制度方面的原因及對(duì)策

3.2.1.1 管理制度 研究指出，護(hù)士主動(dòng)上報(bào)安全事件的影響因素有：擔(dān)心受到批評(píng)、病人投訴及個(gè)人能力受到質(zhì)疑[13]，可見實(shí)施自愿、非懲罰性上報(bào)制度推動(dòng)事件上報(bào)勢(shì)在必行。對(duì)于事件發(fā)生后隱匿不報(bào)者的懲罰未予明確、統(tǒng)一規(guī)定，未能起到警示作用，使部分醫(yī)務(wù)人員存在僥幸心理。近年來，國(guó)家積極推動(dòng)醫(yī)院安全文化建設(shè)[14]，要求醫(yī)院營(yíng)造非懲罰性安全文化，日常護(hù)理工作強(qiáng)調(diào)安全護(hù)理，使護(hù)士上報(bào)安全事件和建設(shè)良性安全文化相互促進(jìn)[15]。對(duì)于安全事件發(fā)生后，故意隱匿不報(bào)者給予重罰，與本人績(jī)效、能級(jí)等切實(shí)利益掛鉤，充分起到警示作用。除此之外，院內(nèi)安全事件信息化管理過程中，缺乏對(duì)事件全過程的精細(xì)化管理，尤其是事件上報(bào)后的管理[16]。護(hù)士職業(yè)生涯中可能會(huì)遇到多次病人跌倒事件，如上報(bào)未得到合理的反饋，會(huì)阻礙其二次上報(bào)[17]，造成住院病人跌倒事件漏報(bào)率高的情況。建議醫(yī)院建立科學(xué)、高效的反饋機(jī)制，事件上報(bào)分析后及時(shí)給予反饋，讓上報(bào)者體會(huì)到參與感與認(rèn)同感，促進(jìn)事件上報(bào)。

3.2.1.2 監(jiān)督制度 缺乏完善的監(jiān)督制度是造成跌倒事件漏報(bào)的重要因素。由于我國(guó)人口基數(shù)大、醫(yī)護(hù)人員短缺、工作量大、工作壓力大，大多數(shù)醫(yī)院缺乏獨(dú)立的安全事件監(jiān)督部門、科室監(jiān)督人員、完善的監(jiān)督制度，不能充分發(fā)揮監(jiān)督作用，從而導(dǎo)致較高的事件漏報(bào)率。因此，醫(yī)院應(yīng)積極培養(yǎng)專業(yè)監(jiān)督人員，成立獨(dú)立的安全事件管理部門，對(duì)住院病人病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，并在科室安排獨(dú)立的監(jiān)督人員，時(shí)時(shí)關(guān)注病區(qū)跌倒高危病人的情況，發(fā)現(xiàn)跌倒事件及時(shí)上報(bào)，發(fā)現(xiàn)漏報(bào)事件立即補(bǔ)報(bào)，規(guī)范漏報(bào)事件的處理流程，不斷完善監(jiān)督制度。

3.2.1.3 溝通制度 病人安全是國(guó)際共同關(guān)注的熱點(diǎn)議題，多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)合作成為發(fā)展趨勢(shì)，合作與溝通不足成為影響病人安全的因素[18]。本研究結(jié)果顯示，漏報(bào)事件中病人的主管醫(yī)生明確知曉病人發(fā)生了跌倒，但是跌倒事件并未上報(bào)，說明溝通已成為住院病人跌倒事件漏報(bào)的重要因素。管理者可通過醫(yī)護(hù)人員共同培訓(xùn)、平等交流等方法[19]，逐步改善由于溝通不良造成住院病人跌倒漏報(bào)的情況。

3.2.2 培訓(xùn)體系方面的原因及對(duì)策 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知不足、知識(shí)缺乏；監(jiān)督人員缺乏或未能發(fā)揮作用；病人認(rèn)知不足、未得到有效健康教育，未將跌倒事件告知醫(yī)務(wù)人員，均歸因于培訓(xùn)體系不健全。培訓(xùn)是國(guó)內(nèi)提升事件認(rèn)知與處理能力的常用方法，目前的培訓(xùn)體系存在培訓(xùn)人員不全、培訓(xùn)內(nèi)容不全、培訓(xùn)不到位、缺乏相關(guān)考核機(jī)制等不足，使得部分培訓(xùn)流于形式，未能充分發(fā)揮作用。故應(yīng)規(guī)范培訓(xùn)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員、管理人員、監(jiān)督人員的培訓(xùn)，提高相關(guān)人員對(duì)住院病人跌倒事件的認(rèn)知。培訓(xùn)應(yīng)有針對(duì)性，內(nèi)容全面，形式多樣，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)人物、重點(diǎn)時(shí)間段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，使相關(guān)人員完善理論知識(shí)體系，熟練運(yùn)用事件上報(bào)系統(tǒng)。有學(xué)者指出，病人能夠識(shí)別醫(yī)療、護(hù)理帶來的各種錯(cuò)誤與傷害[20]，部分病人跌倒后由于傷害程度低、害怕麻煩而選擇對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行隱瞞。故應(yīng)著重進(jìn)行有效的健康教育方式與溝通技巧培訓(xùn)，建立完善的考核機(jī)制，對(duì)于未達(dá)要求者反復(fù)培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員形成良好的住院病人跌倒事件上報(bào)習(xí)慣，降低漏報(bào)率。

3.2.3 安全事件上報(bào)系統(tǒng)方面的原因及對(duì)策 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)有利于提升護(hù)理人員主動(dòng)參與意識(shí)和護(hù)理信息化水平，縮短安全事件上報(bào)時(shí)間和處理時(shí)間。目前，研究者對(duì)完善院內(nèi)安全事件上報(bào)系統(tǒng)、簡(jiǎn)化上報(bào)流程的重要性已達(dá)成共識(shí)，但國(guó)內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的安全事件上報(bào)系統(tǒng)，未形成高效的網(wǎng)絡(luò)化管理模式。此外，由于我國(guó)尚未制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理術(shù)語(yǔ)集，也未能充分利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析住院病人跌倒事件[21]，對(duì)于院內(nèi)跌倒事件難以做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，是漏報(bào)的重要原因。現(xiàn)階段我國(guó)住院病人院內(nèi)跌倒事件的上報(bào)信息僅限于本院，無法共享，雖然國(guó)家成立護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行事件分享，但限于現(xiàn)有的水平，無法對(duì)事件細(xì)節(jié)及詳細(xì)原因進(jìn)行整理分析，未充分體現(xiàn)上報(bào)安全事件對(duì)于護(hù)理質(zhì)量與安全的提升作用，一定程度上阻礙了安全事件的上報(bào)。為吸取其他醫(yī)院先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，研究者倡導(dǎo)開發(fā)區(qū)域乃至全國(guó)統(tǒng)一的安全事件報(bào)告系統(tǒng)與管理機(jī)制[22]。有學(xué)者開發(fā)了基于病人安全國(guó)際分類法的護(hù)理安全事件上報(bào)系統(tǒng)，將事件分類標(biāo)準(zhǔn)化并集實(shí)時(shí)監(jiān)控、系統(tǒng)匯總和專業(yè)分析為一體，有利于挖掘事件的深層次原因[23]。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)集，建立有關(guān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)事件上報(bào)后的信息發(fā)布及研究成果共享，將有助于降低住院病人跌倒事件的漏報(bào)率。

3.2.4 執(zhí)業(yè)環(huán)境方面的原因及對(duì)策

3.2.4.1 相關(guān)政策不健全 相關(guān)政策不健全，未能為上報(bào)者提供有力的法律保障，成為阻礙上報(bào)住院病人跌倒事件的一項(xiàng)重要原因。國(guó)家層面應(yīng)完善相關(guān)法律法規(guī)，明確住院病人發(fā)生跌倒后相關(guān)人員的責(zé)任，保障其合法權(quán)益，降低醫(yī)患矛盾發(fā)生的可能性，推動(dòng)跌倒事件上報(bào)。

3.2.4.2 人力資源不足 目前，我國(guó)護(hù)理人員數(shù)量仍不能滿足臨床需要，造成護(hù)士工作量較大的現(xiàn)狀，影響護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提升[24]。病人跌倒后，護(hù)士忙于現(xiàn)有工作或在上報(bào)過程中被打斷，未及時(shí)上報(bào)事件造成遺忘、或因怕后期補(bǔ)報(bào)被責(zé)備、懲罰，選擇隱瞞。人力資源缺乏是國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均存在的問題，尚不能在短時(shí)間內(nèi)有效解決，管理者應(yīng)盡力補(bǔ)充人力資源、提高護(hù)理人員待遇，降低離職率，減少由于人力資源不足造成的跌倒事件漏報(bào)。

4 小結(jié)

本研究顯示，住院病人院內(nèi)跌倒事件漏報(bào)率高是多種因素共同作用的結(jié)果。管理者應(yīng)從醫(yī)院層面營(yíng)造關(guān)注病人跌倒事件的安全氛圍，采取改進(jìn)措施，降低跌倒事件漏報(bào)率，最終達(dá)到保障病人安全的目的。本研究對(duì)出院病人病歷進(jìn)行分析，未能涵蓋有意隱瞞未體現(xiàn)在病歷中的跌倒事件以及病人未告知護(hù)士的事件，所以實(shí)際漏報(bào)率應(yīng)比研究結(jié)果高，如何科學(xué)、合理地進(jìn)行前瞻性設(shè)計(jì)，充分探索漏報(bào)的影響因素成為進(jìn)一步研究的方向。鑒于本研究范圍的局限性，尚需開展更大范圍的多中心研究。